Overwegingen

Mate van vochtinname
Te lage vochtinname komt veelvuldig voor bij kwetsbare ouderen. Het bevorderen van de vochtinname, rekening houdend met mogelijke contra-indicaties zoals hartfalen of ernstige nierinsufficiëntie, lijkt rationeel. In de praktijk is het echter vaak niet eenvoudig om bij kwetsbare ouderen de vochtinname te vergroten.

Toiletbeleid
Doordat bij ouderen de toiletgang soms grote inspanning vraagt, of doordat zij voor de toiletgang van hulp afhankelijkheid zijn en deze hulp niet altijd direct beschikbaar is, komt het voor dat de plas langdurig wordt opgehouden. Het langdurig ophouden van de plas is mogelijk een predisponerende factor voor het ontwikkelen van blaasretenties en urineweginfecties.

Hoewel er geen gecontroleerde studies zijn gevonden naar de effectiviteit, is het aannemelijk dat snelle beschikbaarheid van hulp bij de toiletgang kan bijdragen aan de preventie van urineweginfecties.

Vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter
De aanwezigheid van een blaaskatheter is een bekende risicofactor voor het ontwikkelen van urineweginfecties en deze wordt bij voorkeur alleen gegeven voor een juiste indicatie conform internationale richtlijnen (zoals van de European Association of Urology Nurses (EAUN)), waaronder regelmatig en op correcte wijze (met bladderscan/blaasecho) vastgestelde en klinisch relevante blaasretentie. Blaasretenties kunnen gerelateerd zijn aan medicatiegebruik (bijv. opioïden en anticholinergica), fecale impactie en aan verminderde mobiliteit. Probeer waar mogelijk hier iets aan te doen en evalueer periodiek of de blaaskatheter verwijderd kan worden.

Vitamine C
Hoewel vitamine C lange tijd is gepropageerd als een middel ter preventie van recidiverende urineweginfectie zijn er geen studies gevonden die dit onderbouwen.

Behandeling descensus uteri of cystocele
Gezien de kwetsbaarheid van de patiëntengroep is het operatief behandelen van een verzakking ter preventie van urineweginfecties meestal niet wenselijk. Het gebruik van een pessarium/vaginale ring zou eventueel overwogen kunnen worden als er sprake is van verminderd uitplassen en de cliënt dat wil proberen. Het is echter onbekend of hiervan een preventief effect uitgaat op het ontstaan van urineweginfecties. 

Lactobacillen
In de postmenopauze vermindert de kolonisatie van de vagina met Lactobacillen en er kan kolonisatie met E. coli ontstaan. In een studie niet bij kwetsbare ouderen, maar bij 1810 postmenopauzale vrouwen kwam dit voor bij ongeveer 40% van de vrouwen (Pabich, 2003). Er was een positieve relatie tussen de kolonisatie met E. coli en het ontstaan van urineweginfectie en omgekeerd was een hoge mate van kolonisatie met Lactobacillen een beschermende factor. Echter, orale capsules met Lactobacillen hadden in deze groep geen effect op het verminderen van het aantal urineweginfecties (Beerepoot, 2012).

Locale hormonale behandeling (bijv. lokale oestrogenen)
In een Cochrane review over oestrogeensuppletie bij postmenopauzale vrouwen blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor het nut van systemische toediening van oestrogenen ter preventie van urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen (Perrotta, 2008).

Lokale toediening van oestrogenen leidde in een aantal gevallen tot een herstel van de kolonisatie van de vagina met Lactobacillen (Raz, 1993).

En er zijn enige aanwijzingen ten aanzien van de werkzaamheid van lokale oestrogenen (ovules en vaginale crème) bij de preventie van recidiverende urineweginfecties. Echter, dit geldt niet voor met oestrogenen geïmpregneerde pessariums (Perrotta, 2008). Er was geen toename van de dikte van het endometrium gemeten bij lokale toediening van oestrogenen en er werden ook geen andere systemische effecten aangetoond, desondanks wordt het gebruik ervan voorzichtigheidshalve afgeraden bij een verhoogd risico op of aanwezigheid van hormoongevoelige tumoren (Ewies, 2010).

Lokale therapie met oestrogenen kan bij oudere vrouwen op bezwaren stuiten vanwege problemen met inbrengen van de crème/ovules/pessarium in de vagina. De arts en cliënte bespreken tevoren of lokale toediening op praktische of emotionele bezwaren stuit.

Cranberries
Over het algemeen lijkt de plaats van het gebruik van Cranberries in de preventie van urineweginfecties beperkt. In de studie van Caljouw werd weliswaar enig gunstig effect gezien bij een subgroep met een hoge kans op urineweginfecties, maar dit effect werd alleen gevonden bij de groep waarbij de diagnose volgens ruime criteria was gesteld, overeenkomstig de Verenso richtlijn urineweginfecties uit 2006. In de groep met urineweginfecties volgens strikte criteria werd geen effect gezien. Ook in de overige studies werd geen effect aangetoond, al is er niet specifiek gekeken naar die mensen bij wie er sprake was van recidiverende urineweginfecties met E. coli. Diverse studies gaven aan dat er in cranberries stoffen aanwezig zijn die zorgen voor een verminderde hechting van E. coli aan de blaaswand. Het is onduidelijk in hoeverre bij de subgroep waarbij de recidiverende urineweginfectie veroorzaakt wordt door E. coli nog enige meerwaarde is van het gebruik van Cranberries (Rodríguez-Pérez, 2016).

Onderhoudsbehandeling antibiotica
Twee reviews naar antibiotische profylaxe tonen beiden een significante vermindering van het aantal episodes. De NNT in de meta-analyse van Albert (2004) naar antibiotische profylaxe bij niet-zwangere vrouwen was 1,85 (RR= 0,15; 95% BI van 0,08 tot 0,28; Albert, 2004) en in de meta-analyse van Muller (2016) naar profylaxe met nitrofurantoïne bij patiënten van alle leeftijden was de NNT bij ouderen vier. Profylaxe met nitrofurantoïne was even effectief als cotrimoxazol en ciprofloxacine (Albert, 2004). Verschillende doseringsschema’s (eenmaal daags 50, 75 of 100 mg of tweemaal daags 50 mg) van profylaxe met nitrofurantoïne toonden in de meta-analyses van Muller (2016) geen verschil in effectiviteit. Bijwerkingen als misselijkheid, overgeven, jeuk en hoofdpijn komen regelmatig voor (Muller, 2016). Daarnaast werd in het verleden gewaarschuwd voor het risico op interstitiële pneumonie bij gebruik van nitrofurantoïne bij ouderen. Hoewel in een grote retrospectieve studie van Santos (2016) bij ouderen geen toegenomen risico is gevonden op longschade bij kortdurend gebruik, was er bij langdurig gebruik wel een significant verhoogd risico ten opzichte van kortdurend gebruik (RR=1,53; 95% BI van 0,4 tot 2,24).

Er is geen duidelijkheid over de effecten op langere termijn en de optimale behandelduur, wel is bekend dat na het staken van antibioticumprofylaxe vaak een terugval optreedt.

Antibioticumprofylaxe kan een snelle ontwikkeling van resistentie veroorzaken onder uropathogene bacteriën. In een studie van Beerepoot (2012) bij postmenopauzale vrouwen gaf eenmaal daags 480 mg cotrimoxazol binnen enkele maanden een bijna 90% resistentie van E. coli gekweekt uit feces en urine. Daarnaast werd er een forse toename gezien van de resistentie tegen andere antibiotica (amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine). Het tegelijkertijd optreden van resistenties tegen meerder antibiotica na blootstelling aan één van deze antibiotica heeft te maken met de koppeling van resistentie genen die samen voorkomen op het DNA van de plasmide (Hall, 2004). Ook van ciprofloxacine is bekend dat er snel resistentie kan optreden en kan bij langdurig gebruik aanleiding geven tot Clostridium difficile infecties. Tegen nitrofurantoïne treedt minder vaak resistentie op en er is geen kruisresistentie met andere groepen antibiotica.

De snelle resistentievorming bij onderhoudsbehandelingen met antibiotica maakt dat het verstandig lijkt om terughoudend te zijn met het voorschrijven daarvan. Schrijf alleen profylactische antibiotica voor bij meerdere recidieven (3-6) per jaar en indien er sprake is van urineweg-gerelateerde klachten en een hoge ziektelast. Aangezien de kans op bijwerkingen toeneemt met de duur van de profylaxe (Muller, 2016) is het wenselijk om reeds bij de start een stopdatum vast te leggen en de patient te vervolgen op bijwerkingen.  De maximale behandelduur met nitrofurantoïne is 6 tot 12 maanden (NHG Standaard Urineweginfecties, 2013). Voor de overige antibiotica is de behandelduur maximaal een half jaar. Dit verschil is gekozen op basis van de snelheid waarmee resistentie ontstaat voor de verschillende middelen.

Drie studies uit de 80-tiger en 90-tiger jaren meldden dat er onder antibiotische profylaxe frequent klinische verschijnselen waren die konden wijzen op een recidiverende urineweginfectie, terwijl er geen sprake was van bacteriurie (Albert, 2004). Hoewel er geen sprake kon zijn van een urineweginfectie ervaarde een subgroep van patiënten wel lokale klachten. Wanneer deze klachten foutief geïnterpreteerd worden als veroorzaakt door een recidiverende urineweginfectie leidt dit tot overdiagnostiek. Zodoende dient opnieuw urine gekweekt te worden om te beoordelen of er ook microbiologische aanwijzingen zijn voor een recidief wanneer er onder antibioticumprofylaxe opnieuw klachten ontstaan die wijzen op een urineweginfectie. Is dat laatste het geval dan wordt de profylaxe gestaakt.