Overwegingen

Kwetsbare ouderen krijgen vaak antibiotica voorgeschreven voor klachten die worden toegeschreven aan een urineweginfectie. In de IMPACT-studie kwam 60% van de antibiotische therapie bij verpleeghuisbewoners voor rekening van urineweginfecties. Bij 32% daarvan werd de prescriptie als niet rationeel beoordeeld. Hierbij ging het vaak om prescripties gebaseerd op aspecifieke klachten en symptomen, dat wil zeggen: klachten en symptomen die niet gerelateerd zijn aan de tractus urogenitalis (Van Buul, 2015). Andere studies rapporteren nog hogere percentages, variërend van 35% tot 72% (Zimmer, 1986; Loeb, 2001; Lim, 2012; Jones, 1987; Montgomery, 1995).

Een belangrijk probleem bij de diagnostiek van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is het veelvuldig voorkomen van asymptomatische bacteriurie (tot wel 50%) en leukocyturie (tot wel 45%) (Nicolle, 2000; Mody, 2014; Walker 2000; Juthani-Mehta, 2014; Sundvall, 2011; Gau, 2008). Als gevolg hiervan is er een hoge a priori kans op een positieve uitslag bij urineonderzoek door middel van bijvoorbeeld een urinestick. In combinatie met aspecifieke klachten en symptomen kan dit gemakkelijk leiden tot de diagnose urineweginfectie, waarna een antibioticum wordt voorgeschreven. Bij deze aspecifieke symptomen en verschijnselen moet gedacht worden aan gedragsveranderingen, zoals agitatie, verwardheid, agressie, verminderde alertheid of eenvoudig “anders dan anders”, maar ook aan veranderingen in inname van vocht en voeding, veranderingen in functionele status, duizeligheid, of algehele malaise. Daarnaast worden ook veranderingen in geur en kleur van de urine en in urineproductie (een toe- of afname) in de praktijk vaak in verband gebracht met een urineweginfectie.

Het voorschrijven van antibiotica op basis van deze aspecifieke symptomen en klinische verschijnselen wordt dan vaak gerechtvaardigd door een beroep op het geriatrische paradigma van de aspecifieke ziektepresentatie. Het is de vraag of dit gerechtvaardigd is. Onder 200 oudere patiënten (≥65 jaar) op de spoedeisende hulp bleek het aantal positieve urinekweken bij patiënten met aspecifieke symptomen (acute verwardheid, zwakheid of koorts zonder lokale, urineweg-gerelateerde klachten) nauwelijks hoger dan onder asymptomatische patiënten (Ducharme, 2007).

Gegeven de dilemma’s van de atypische ziektepresentatie bij kwetsbare ouderen én het ontbreken van een gouden standaard op basis waarvan onderscheid kan worden gemaakt tussen asymptomatische bacteriurie en een daadwerkelijke urineweginfectie, is de beste vervolgstap om op basis van de huidige evidence klinische consensus criteria te definiëren op grond waarvan besloten kan worden tot een afwachtend beleid, dan wel tot het (empirisch) voorschrijven van antibiotica. Tot dit doel is een Delphi-studie verricht met nationale en internationale experts op het gebied van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen met een achtergrond in infectieziekten, medische microbiologie, geriatrie en ouderengeneeskunde. In een serie gestructureerde vragenrondes werd in elke opeenvolgende ronde de geanonimiseerde resultaten uit de vorige ronde(s) gepresenteerd en panelleden gevraagd om deze mee te wegen in hun antwoorden op de daaropvolgende ronde. Voorafgaand aan de eerste vragenronde zijn alle symptomen en klinische verschijnselen die in de literatuur geassocieerd worden met een mogelijke urineweginfectie geïnventariseerd. Het uit zestien leden bestaande expertpanel heeft zich vervolgens in vier opeenvolgende rondes gebogen over symptomen en klinische verschijnselen, clusters daarvan en een beslissingsondersteunend algoritme voor patiënten met en zonder verblijfskatheter en een verdenking op een mogelijke urineweginfectie. De conclusies van deze Delphi-studie wijzen erop dat alleen recent ontstane urineweg-gerelateerde klachten, zoals dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare) urethrale pusafscheiding en recent ontstane pijn of gevoeligheid in de nierloge (flankpijn) wijzen op een urineweginfectie (Van Buul, 2018).

In de huidige praktijk wordt daar echter niet vaak gericht naar gevraagd of gezocht en neemt (niet-systematische) gedragsobservatie door verplegend personeel en/of mantelzorgers, in combinatie met een laagdrempelig gebruik van urinesticks, vaak de plaats in van een gerichte anamnese en (lichamelijk) onderzoek. Artsen stellen de diagnose urineweginfectie veelvuldig zonder de patiënt persoonlijk te hebben gezien (bijvoorbeeld op basis van telefonisch contact met een zorgverlener) en de drempel tot het voorschrijven van antibiotica op grond van een vermeende urineweginfectie is laag, ook vanwege verwachtingen en wensen van verplegend personeel en/of naasten van patiënten: ‘better safe than sorry’ (Van Buul, 2014).

Ook bij patiënten met systemische ziekteverschijnselen zoals een delier, wijst de Delphi-studie uit, dat steeds gericht naar lokaliserende ziekteverschijnselen gezocht moet worden, alvorens het ziektebeeld - anders dan per exclusionem - wordt toegeschreven aan een urineweginfectie. Deze conclusie vindt steun in de studie van Sundvall (2014) waarin bij 676 verpleeghuisbewoners (13% diabetes, 54% dementie), 421 urinekweken en symptoomvragenlijsten zijn afgenomen. Sundvall laat een afwezige en wat verwardheid betreft een negatieve correlatie zien tussen aspecifieke klinische verschijnselen en afwijkingen in de urine. Soortgelijks geldt ook voor kwetsbare ouderen met een verblijfskatheter (zie aldaar). Bij deze patiënten, geeft de Delphi studie aan, zijn er eigenlijk geen betrouwbare klinische verschijnselen of symptomen op basis waarvan de diagnose urineweginfectie kan worden gesteld.