Literatuurreview

Gezien de hoge prevalentie van urineweginfecties bij deze doelgroep, de gevolgen voor de kwaliteit van leven en de nadelen van antimicrobiële therapie, is het wenselijk om te zoeken naar de mogelijkheden van preventie. Er blijkt nog veel onduidelijk op dit terrein en er is ruimte voor meer onderzoek.

Toename vochtinname

Toiletbeleid in zorginstellingen

Vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter

Vitamine C

Behandeling van verzakking

Lactobacillen

Effectiviteit van cranberries

Bijwerkingen van cranberries

Effectiviteit van hormoontherapie en antibiotische profylaxe

Bijwerkingen van hormoontherapie en antibiotische profylaxe

Zoekresultaten
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies over preventie geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel in bijlage 1), en zes studies definitief geselecteerd en opgenomen in de literatuuranalyse. Het gaat om één systematische review en vier primaire studies naar effectiviteit van cranberryproducten ter preventie van urineweginfecties en één studie waarin locale hormonale behandeling is vergeleken met profylactische antibioticabehandeling. De beoordeling van individuele studiekwaliteit en de evidencetabel kunt u vinden in de bijlagen.

Er zijn geen studies gevonden naar effectiviteit van andere preventieve maatregelen (lactobacillen, behandeling verzakking, probiotica, vitamine C, mate vochtinname, toiletbeleid in zorginstelling en vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter) die aan de inclusiecriteria voldoen.

Cranberries
Beschrijving studies
In de systematische review naar preventief effect van cranberries op urineweginfecties (Jepson, 2012) zijn twee RCT's opgenomen die voldoen aan de inclusiecriteria (McMurdo 2005; Juthani-Mehta, 2010). De review is geüpdatet; hierbij zijn twee recente RCT's (Caljouw 2014/vd Hout 2014; Juthani-Mehta 2016) aan de review toegevoegd. Zodoende bestaat de vernieuwde review uit vier RCT's met in totaal 1545 deelnemers. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulaties varieerde tussen 81 (McMurdo, 2005) en 87 jaar (Juthani-Mehta, 2010); alle deelnemers verbleven in een instelling, ofwel de geriatrische afdeling van een ziekenhuis (McMurdo, 2005), danwel verblijvend in een zorginstelling. McMurdo (2005) maakte gebruik van cranberrysap, de andere studies gebruikten cranberrycapsules (Caljouw 2014/vd Hout 2014; Juthani-Mehta 2010 en 2016). De follow-up varieerde van 35 dagen (McMurdo, 2005) tot één jaar (Caljouw, 2014; Juthani-Mehta, 2016).

Effectiviteit
Geen van de vier studies vond een significant verlaagd risico op urineweginfectie na het nemen van cranberryproducten in vergelijking met placebo.

In de studie van McMurdo (2005) werd in de follow-up periode van 35 dagen bij zeven van 187 personen uit de interventiegroep een urineweginfectie gediagnosticeerd in vergelijking met veertien uit 189 personen in de controlegroep (RR= 0,51; 95%BI 0,21 tot 1,22). De studie van Caljouw (2014) betrof twee groepen, een zogenaamde hoog-risicogroep (patiënten met een verblijfskatheter langer dan een maand, diabetes mellitus, of ≥1 urineweginfectie in het voorgaande jaar) en een laag-risicogroep. Daarnaast werden twee definities voor urineweginfectie gehanteerd: een ruime klinische definitie die aansluit bij de Verenso richtlijn urineweginfecties uit 2006, waarbij zowel specifieke als aspecifieke klachten in combinatie met een positieve urinestick tot de diagnose urineweginfectie kon leiden; daarnaast werd ook een strikte definitie meegenomen, waarin mictiegerelateerde klachten centraal staan. Alleen deze laatste definitie sluit aan bij de huidige richtlijn en deze is daarom als uitgangspunt genomen voor de samenvatting van de literatuur. In de follow-up periode van 12 maanden werd bij de hoog-risicogroep een gelijk aantal urineweginfecties volgens de strikte definitie gediagnosticeerd: 45 in de cranberrygroep (n=253) en 46 in de placebogroep (n=263) (HR=1,02; 95%BI 0,68 tot 1,55). In de laag-risicogroep werden in de cranberrygroep (n=205) 17 urineweginfecties volgens de strikte definitie vastgesteld en in de placebogroep (n=207) 16 urineweginfecties  (HR=1,11; 95%BI 0,56 tot 2,20). Voor zowel de hoog- als de laagrisicogroep zijn de verschillen niet significant. Ten behoeve van de gepoolde analyse zijn de gegevens uit beide risicogroepen samengevoegd. In de interventiegroep werd dus bij 62 van de 458 een urineweginfectie in strikte zin vastgesteld, in de placebogroep bij 62 van de 470 personen (RR= 1,03; 95%BI 0,74 tot 1,42). Ook Juthani-Mehta vond in 2010 geen significant verschil in incidentie van urineweginfecties (geen gegevens gerapporteerd), de gezamenlijke incidentie in deze studie was 4,66 per 100 persoonsmaanden. In 2016 kregen tien van 92 personen in de interventiegroep en twaalf van 93 personen in de controlegroep een urineweginfectie (RR=0,84; 95% BI 0,38 tot 1,85).

Het gepoold relatief risico uit de meta-analyse van McMurdo (2005), Caljouw (2014) en Juthani-Mehta (2016) is 0,90 met 95%BI van 0,65 tot 1,26 (n=1489; I2=11%).

De bewijskracht voor effectiviteit van cranberries op de incidentie van urineweginfecties is vanaf hoog met twee niveaus verlaagd. Gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals grote uitval, onvoldoende blindering en selectieve uitkomstrapportage is gekozen om de bewijskracht met één niveau te verlagen. Daarnaast is nog één niveau afgewaardeerd gezien het relatief klein aantal patiënten (imprecisie; n=1489). De waardering van de bewijskracht voor de effectiviteit van cranberries ter preventie van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen komt hiermee op laag.

Bijwerkingen
Drie studies (McMurdo, 2005; Caljouw, 2014; Juthani-Mehta 2016) hebben het aantal bijwerkingen getoetst, zij vonden allen geen significante verschillen. In de studie van McMurdo (2005) vonden in totaal dertien adverse events plaats, zes in de interventiegroep en zeven in de controlegroep (RR=1,18 [0,40; 3,44], NS). Het betrof overlijden (I=2; C=3), gastro-intestinale problemen (I=4; C=2), rode jeukende huid (C=1) en een verhoogde bloedglucosewaarde (C=1). Juthani-Mehta vond in 2010 in totaal zes bijwerkingen die mogelijk verband houden met de capsules (RR=5,85 [0,35 tot 98,35]) zoals o.a. misselijkheid, overgeven en diarree. Caljouw rapporteerde hospitalisatie (n=5; 0,5%), algemene mortaliteit (n=295/928; 32%) en mortaliteit door urineweginfecties (n=17; 6%). Groepen verschilden in geen van deze uitkomsten. In 2016 rapporteerde Juthani-Mehta in totaal 1791 events in de interventie- en 2039 in de controlegroep. Veertien van deze events waren niet-ernstig en gerelateerd aan het protocol en op geanticipeerd. Deze waren in beide groepen gelijk.

De bewijskracht voor het risico op bijwerkingen van cranberryproducten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet zoals onvoldoende blindering en grote uitval (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (n=1545; imprecisie; één niveau) en komt hiermee op laag.

Hormoontherapie en antibiotische profylaxe
Beschrijving studies
Er is één studie gevonden waarin bij 171 vrouwen de effectiviteit van hormoontherapie (oestriol-houdend pessarium) en antibiotische profylaxe (nitrofurantoïne) met elkaar worden vergeleken (Raz, 2003). De studie heeft geen controlegroep met gebruikelijke zorg of een controle-interventie. De oestriolgroep gebruikte het pessarium dagelijks gedurende twee weken gevolgd door tweewekelijks gebruik gedurende negen maanden. Daarnaast slikten zij dagelijks placebopillen gedurende negen maanden. De antibioticagroep gebruikte een dagelijkse capsule nitrofurantoïne gedurende negen maanden en een placebopessarium dagelijks gedurende twee weken en tweewekelijks gedurende negen maanden. De studie duurde één jaar en vond plaats in drie poliklinieken in Israël bij 171 vrouwen van gemiddeld 67 jaar.

Effectiviteit
In de twaalf maanden van de studie van Raz (2003) zijn 85 episodes van urineweginfecties gerapporteerd onder 79 vrouwen met een oestriol-houdend pessarium en 30 episodes onder de 71 vrouwen in de antibioticagroep. Gezien het aantal episodes in de oestriolgroep groter was dan het aantal deelnemers kon geen relatief risico worden berekend. De auteurs omzeilen dit probleem door in hun Kaplan-Meier analyse alleen de eerste episode mee te nemen, echter deze analyse kon niet worden overgenomen gezien in de uitkomstmaat naast symptomatische urineweginfecties ook asymptomatische bacteriurie is meegenomen.

De bewijskracht voor effectiviteit van hormoontherapie op de incidentie van urineweginfecties is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (imprecisie; twee niveaus).

Bijwerkingen
Het aantal personen met bijwerkingen (36%) en met bijwerkingen gerelateerd aan de medicijnen (16%) was in beide groepen gelijk. Waar het in de oestriolgroep voornamelijk klachten in de vagina betrof (zoals jeuk, branderig gevoel, vaginale afscheiding en metrorragie), waren de klachten in de antibioticagroep systemisch van aard en gevarieerd (bijv. koorts (n=5); pneumonitis (n=1), urticaria (n=3) en gastro-intestinale klachten (n=2).

De bewijskracht voor het risico op bijwerkingen van hormoontherapie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (één niveau) en het geringe aantal studies en patiënten (imprecisie; twee niveaus) en komt hiermee op zeer laag.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat zijn de (on)gunstige effecten van preventieve maatregelen voor (recidiverende) urineweginfecties?”. 

PICO
P: kwetsbare ouderen
I (indextest): mate vochtinname, toiletbeleid in zorginstelling, vermijden katheterisatie/ verwijderen katheter, vitamine C, behandeling van verzakking, lactobacillen, lokale hormonale behandeling (bijv. lokale oestrogenen), cranberries (cranberrysap/-capsules) en onderhoudsbehandeling antibiotica.
C (referentietest): geen interventie
O: incidentie urineweginfecties (re-infectie/relapse), bijwerkingen

Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte incidentie van urineweginfectie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en bijwerkingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

In de databases Pubmed en Embase is met relevante zoektermen gezocht naar (systematische reviews van) gecontroleerde studies over preventie of behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen die zijn gepubliceerd tussen 1 januari 2003 en 9 december 2016. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde in totaal 654 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Kwetsbare ouderen (deelnemers verblijvend in een zorginstelling, of alle deelnemers tenminste 65 jaar of gemiddelde of mediane leeftijd van deelnemers tenminste 75 jaar)

• Uitkomstmaat urineweginfectie (klinische urineweginfectie, bijv. symptomatische, gediagnosticeerde of behandelde urineweginfectie)

• Gecontroleerd onderzoek

• Gepubliceerd in 2003 of later (sinds voorgaande richtlijn)

Exclusie na het lezen van het volledige artikel.

Tabel 2a. Evidencetabel voor gebruik van cranberries ter preventie van urineweginfecties (SR).

* Toegevoegd aan review n.a.v. update op 8 december 2016.

Tabel 2b. Evidencetabel voor gebruik van hormoontherapie versus antibiotische profylaxe ter preventie van urineweginfecties.

Zoekstring 'Preventie en behandeling van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen', uitgevoerd op 8 december 2016

Pubmed
(("Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Cystitis"[Mesh:NoExp] OR "Pyelocystitis"[Mesh] OR "Pyelitis"[Mesh] OR “Prostatitis”[Mesh] OR "urinary tract infection"[tiab] OR "urinary tract infections"[tiab] OR "bladder infection"[tiab] OR "bladder infections"[tiab] OR cystitis[tiab] OR pyelonephritis[tiab] OR pyelitis[tiab] OR pyelocystitis[tiab] OR prostatitis[tiab] OR bacteriuria[tiab] OR pyuria[tiab] OR UTI[tiab] OR Urosepsis[tiab]) NOT ("Schistosomiasis haematobia"[Mesh] OR "Pyelonephritis, Xanthogranulomatous"[Majr]))

AND

(Elderly[tiab] OR community-dwelling[tiab] OR geriatric[tiab] OR “mini-mental state”[tiab] OR alzheimer[tiab] OR alzheimer’s[tiab] OR alzheimers[tiab] OR mmse[tiab] OR caregivers[tiab] OR falls[tiab] OR Adl[tiab] OR Frailty[tiab] OR Gds[tiab] OR Ageing[tiab] OR elders[tiab] OR Frail[tiab] OR Mci[tiab] OR Demented[tiab] OR Psychogeriatrics[tiab] OR “cognitive impairment”[tiab] OR “postmenopausal women”[tiab] OR Comorbidities[tiab] OR “Geriatric assessment”[Mesh] OR “Frail elderly”[Mesh] OR “Cognition disorders/diagnosis”[Mesh] OR “Cognition disorders/epidemiology”[Mesh] OR “Alzheimer disease”[Mesh] OR dementia[tiab] OR ("Residential Facilities"[Mesh] NOT “Orphanages”[Mesh]) OR “Housing for the Elderly”[Mesh] OR “nursing home”[tiab] OR “nursing homes”[tiab] OR “care home”[tiab] OR “care homes”[tiab] OR “nursing care facility"[tiab] OR “nursing care facilities"[tiab] OR “residential facility”[tiab] OR “residential facilities”[tiab] OR “residential home”[tiab] OR “residential homes”[tiab] OR “residential care”[tiab] OR “aged care”[tiab] OR “Long term care”[Mesh] OR “long term care”[tiab])

AND

("Primary Prevention"[mh] OR "Secondary Prevention"[mh] OR prevent* OR protect*[tiab] OR "Antibiotic Prophylaxis"[mh] OR prophylaxis OR prophylactic OR "Ascorbic Acid"[mh] OR "Ascorbic Acid"[tiab] OR "vitamin c"[tiab] OR Methenamine[mh] OR Methenamine[tiab] OR "Vaccinium macrocarpon"[mh] OR "Vaccinium macrocarpon"[tiab] OR cranberr*[tiab] OR Estrogens[mh] OR Estrogen*[tiab] OR oestrogen*[tiab] OR Lactobacill*[tiab] OR probiotic*[tiab] OR "Anti-Bacterial agents"[mh] OR "Anti-Bacterial Agents"[Pharmacological Action] OR antibacterial*[tiab] OR anti-bacterial[tiab] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[mh] OR "Anti-Infective Agents, Urinary"[Pharmacological Action] OR anti-infective[tiab] OR "Drug Therapy"[mesh:NoExp] OR "drug therapy"[sh] OR antibiotic*[tiab] OR antimicrobial*[tiab] OR anti-microbial*[tiab] OR Therapeutics[mh] OR treatment* OR treating OR therapy[sh] OR therapy OR therapies OR therapeutic OR "Treatment Outcome"[mh] OR "Drug Evaluation"[mh])

AND

("Clinical Trial"[pt:NoExp] OR "Clinical Trials as Topic"[mesh:noexp] OR “controlled clinical trial”[pt] OR "Controlled clinical Trials as Topic"[mh] OR “clinical trial”[tiab] OR "Random Allocation"[Mesh] OR ((controlled[tiab] OR randomized[tiab] OR randomized[tiab]) AND (trial[tiab] OR trials[tiab])) OR RCT[tiab] OR RCTs[tiab] OR CCT[tiab] OR CCTs[tiab] OR "Control Groups"[mh] OR "control group"[tiab] OR “placebos”[mh] OR placebo[tiab] OR placebos[tiab] OR "Random Allocation"[mh] OR random*[tiab] OR "Comparative Study"[pt] OR "Controlled Before-After Studies"[mh] OR "Comparative Effectiveness Research"[mh] OR "Cross-Over Studies"[mh] OR "Double-Blind Method"[Mesh] OR ((single[tiab] OR double[tiab] OR triple[tiab]) AND (blind*[tiab] OR mask*[tiab])) OR double-blind OR "Meta-Analysis as Topic"[mh] OR "Meta-Analysis"[pt] OR meta-analy*[tiab] OR metaanaly*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev."[jour] OR (("Review Literature as Topic"[Mesh:NoExp] OR "Review" [Publication Type:NoExp] OR review*[tiab]) AND systemat*[tiab]) NOT (animals[mh] NOT humans[mh]))

Embase
('urinary tract infection'/exp/mj OR 'cystitis'/exp/mj OR 'pyelonephritis'/exp/mj OR 'prostatitis'/exp/mj OR 'bacteriuria'/exp/mj OR 'pyuria'/exp/mj OR 'urinary tract infection':ti,ab OR 'urinary tract infections':ti,ab OR 'bladder infection':ti,ab OR 'bladder infections':ti,ab OR cystitis:ti,ab OR pyelonephritis:ti,ab OR pyelitis:ti,ab OR pyelocystitis:ti,ab OR prostatitis:ti,ab OR bacteriuria:ti,ab OR pyuria:ti,ab OR UTI:ti,ab OR Urosepsis:ti,ab)

AND

('Elderly':ti,ab OR 'community-dwelling':ti,ab OR 'geriatric':ti,ab OR 'mini-mental state':ti,ab OR 'alzheimer':ti,ab OR 'alzheimers':ti,ab OR 'mmse':ti,ab OR 'caregivers':ti,ab OR 'falls':ti,ab OR 'Adl':ti,ab OR 'Frailty':ti,ab OR 'Gds':ti,ab OR 'Ageing':ti,ab OR 'elders':ti,ab OR 'Frail':ti,ab OR 'Mci':ti,ab OR 'Demented':ti,ab OR 'Psychogeriatrics':ti,ab OR 'cognitive impairment':ti,ab OR 'Comorbidities':ti,ab OR 'geriatric assessment'/de OR 'frail elderly'/de OR 'cognitive defect'/de  OR 'Alzheimer disease'/de OR 'dementia':ti,ab OR 'nursing home'/de OR 'nursing home':ti,ab OR 'nursing homes':ti,ab OR 'nursing home patient'/de OR 'care home':ti,ab OR 'care homes':ti,ab OR 'nursing care facility':ti,ab OR 'nursing care facilities':ti,ab OR 'residential home'/de OR 'residential facility':ti,ab OR 'residential facilities':ti,ab OR 'residential home':ti,ab OR 'residential homes':ti,ab OR 'residential care':ti,ab OR 'aged care':ti,ab OR 'home for the aged'/de OR 'long term care'/de OR 'long term care':ti,ab)

AND

('prevention and control'/de OR 'prevention'/de OR 'prevention'/lnk OR 'prevention study'/de OR 'infection prevention'/de OR 'primary prevention'/de OR 'secondary prevention'/de OR 'prophylaxis'/de OR Prophylaxis OR prophylactic OR 'antibiotic prophylaxis'/de OR 'pre-exposure prophylaxis'/de OR 'post exposure prophylaxis'/de OR prevent*:ti,ab OR protect*:ti,ab OR 'ascorbic acid'/exp OR 'ascorbic acid':ti,ab OR 'vitamin c':ti,ab OR 'methenamine'/exp OR methenamine:ti,ab OR 'cranberry'/exp OR 'vaccinium macrocarpon':ti,ab OR cranberr*:ti,ab OR 'hormonal therapy'/exp OR hormone*:ti,ab OR 'estrogen'/exp OR estrogen*:ti,ab OR oestrogen*:ti,ab OR estriol:ti,ab OR 'Lactobacillus'/exp OR lactobacill*:ti,ab OR probiotic*:ti,ab OR 'therapy'/exp OR 'therapy'/lnk OR therap*:ti,ab OR 'drug therapy'/exp OR 'drug therapy'/lnk OR 'antibiotic therapy'/exp OR 'antimicrobial therapy'/exp OR 'antibiotic agent'/exp OR antibiotic*:ti,ab OR antibacteri*:ti,ab OR anti-bacteri*:ti,ab OR antiinfective*:ti,ab OR anti-infective*:ti,ab OR antimicrobial*:ti,ab anti-microbial*:ti,ab OR drug*:ti,ab OR 'urinary tract antiinfective agent'/exp OR treatment:ti,ab OR 'intervention study'/exp OR 'treatment duration'/de OR 'therapy effect'/de OR 'drug comparison'/exp OR 'drug comparison'/lnk OR 'drug dose comparison'/de OR 'drug dose'/lnk)

AND

('clinical trial'/de OR 'clinical trial'/lnk OR 'controlled clinical trial'/exp OR 'controlled clinical trial (topic)'/exp OR 'randomization'/exp OR (random* NEAR/3 (assign* OR allocat*)) OR ((random* OR control* OR crossover OR 'placebo-controlled' OR 'double-blind' OR clinical) NEAR/5 (trial OR study)):ti,ab OR RCT:ti,ab OR CCT:ti,ab OR 'placebo'/de OR placebo* OR ((single OR double OR triple) NEAR/3 (blind* OR mask*)) OR 'double-blind' OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'triple blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR crossover:ti,ab OR (cross next/1 over):ti,ab OR 'parallel design'/exp OR 'parallel design':ti,ab OR 'intention to treat analysis'/exp OR 'intention to treat':ti,ab OR 'randomized controlled trial (topic)'/de OR 'randomized controlled trial'/exp OR 'controlled study'/exp OR 'comparative study'/de OR 'systematic review'/de OR (systematic*:ti,ab AND (review*:ti,ab OR review/it OR review/de)) OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR 'systematic reviews'/jt OR 'meta analysis'/de OR 'meta analysis (topic)'/exp OR (meta NEAR/3 analy*):ti,ab OR meta-analy*:ti,ab OR metaanaly*:ti,ab OR (pool* NEAR/3 (analy* OR data)):ab,ti OR 'evidence based medicine'/de OR 'practice guideline'/de NOT ('case report'/de OR (case NEAR/2 (report OR study OR serie*)):ti,ab) NOT ('nonhuman'/de NOT 'human'/de))