Overwegingen
Beleid, antibiotische behandeling of afwachtend beleid
In een Delphi-studie onder internationale experts op het gebied van urineweginfecties bij kwetsbare ouderen is onderzocht in welke situaties, ofwel bij welke clusters van symptomen, een afwachtend beleid kan worden gevoerd bij verdenking van een urineweginfectie en in welke gevallen antibiotische behandeling voor urineweginfectie is aangewezen.
Bij vele van de verschillende klachten, verschijnselen en symptomen die in de praktijk in verband worden gebracht met een urineweginfectie adviseerden de experts om af te wachten, onafhankelijk van uitkomsten van eventueel urineonderzoek. Hierbij kan men denken aan aspecifieke klachten zoals agitatie/agressie, troebele urine, verminderde vocht- of voedingsinname, functionele achteruitgang, verminderde mobiliteit, verminderde urineproductie, diarree, duizeligheid, vermoeidheid, malaise, macroscopische hematurie en veranderde mentale status zonder delier. Maar ook kan gedacht worden aan patiënten met één niet heel hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht zonder systemische klachten of pijn in de nierloge (flankpijn).
In al deze situaties wordt aanbevolen om andere oorzaken te onderzoeken en patiënten actief te monitoren en wanneer symptomen verergeren of nieuwe symptomen ontstaan het beleid te herzien (van Buul, 2018). Daarnaast kan men de patiënt adviseren over voldoende vochtinname eventueel pijnbestrijding (analgetica) aanbieden zoals paracetamol of een NSAID mits er geen contraindicaties zijn.
De experts adviseren terughoudend te zijn met antibiotica en deze alleen voor te schrijven indien er sprake is van de volgende klachten:
één of meer urineweg-gerelateerde klachten in combinatie met systemische ziekteverschijnselen
meerdere urineweg-gerelateerde klachten
één zeer hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht
een of meer urineweg-gerelateerde klachten met samengaande pijn in de nierloge (flankpijn) en/of suprapubische pijn
pijn in de nierloge in combinatie met systemische ziekteverschijnselen
Meer informatie over de bovenstaande klachten zoals een beschrijving van urineweg-gerelateerde klachten vindt u in de module ‘Klinische verschijnselen’ van deze richtlijn.
Voor patiënten met een negatieve nitriettest én leukotest, worden antibiotica voor urineweginfectie per definitie afgeraden.
Verwekkers
Ook bij kwetsbare ouderen is E. coli de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. Dit percentage is echter wel lager dan in de algemene populatie en lijkt lager te zijn bij hogere leeftijd, het mannelijk geslacht en bij verblijf in een instelling. Dit zal voor een deel te verklaren zijn door toegenomen antibioticagebruik dat met deze variabelen samenhangt. Bij vrouwen ouder dan 70 jaar die thuis wonen ligt het percentage E. coli rond de 60% (Nys, 2006). Nethmap komt bij deze zelfde groep tot een hoger percentage van 74%, maar hierbij dient te worden vermeld dat dit een gezondere populatie betreft vanwege de exclusie van o.a. patiënten met diabetes en patiënten met nierziekten.
Twee studies van geïnstitutionaliseerde patiënten geselecteerd op basis van een klinisch afgenomen kweek laten een lager percentage zien van ongeveer 40%.
Na E. coli zijn Klebsiella pneumoniae en Proteus mirabilis de twee belangrijkste verwekkers. De afname van E. coli bij oudere geïnstitutionaliseerde patiënten wordt voornamelijk gecompenseerd door een toename met deze verwekkers. Het totale percentage van deze drie verwekkers schommelt daardoor over het algemeen rond de 75%.
Samenvattend lijkt men te kunnen stellen dat het aandeel van E. coli als verwekker van urineweginfecties afneemt naarmate de patiënt kwetsbaarder is, te weten ouder en geïnstitutionaliseerd.
Resistentie
Ten aanzien van de thuiswonende ouderen zijn Nederlandse resistentie data van ongeselecteerde patiënten met een urineweginfectie beschikbaar. Nethmap heeft recente gegevens uit 2014, de studie van Nys is helaas uit 2006 en daardoor minder geschikt om te extrapoleren naar de situatie in 2018. Beide studies bevatten ouderen die niet aan de definitie van kwetsbare ouderen voldoen waardoor het daadwerkelijke resistentiepercentage voor deze groep wat hoger zou kunnen liggen dan uit deze studies blijkt.
Voor patiënten in woonzorgcentra- of verpleeghuizen zijn geen ongeselecteerde data beschikbaar en moet gebruikt worden gemaakt van studies die kijken naar geselecteerde patiënten waarbij een kweek is afgenomen. Dit betreffen zowel in de studie van Van Buul als Hasper dan vaak patiënten bij wie empirische therapie heeft gefaald waardoor de gevonden percentages hoger zullen liggen dan in de ongeselecteerde populatie.
Tot slot zijn er resistentiegegevens beschikbaar van de commensale flora waaronder uropathogenen van instellingspatiënten (Verhoef, 2016; Hoogendoorn, 2013). In hoeverre deze gegevens zijn te extrapoleren naar de resistentie van de daadwerkelijke bij infectie betrokken isolaten is onduidelijk. Deze gegevens geven wel inzicht in het reservoir aan resistentie waaronder ESBL en bij gebrek aan goede directe gegevens meegewogen in de keuze van antibiotische behandeling.
Lokale variatie
Antibioticaresistentie wordt in belangrijke mate gedetermineerd door antibiotische consumptie. Er is dan ook een duidelijke variatie in resistentie tussen instellingen en zelfs afdelingen binnen instellingen omdat populaties en voorschrijfgedrag verschillen (Hasper, 2012; Friedmann, 2003) Voor veel microbiologische laboratoria zal het mogelijk zijn lokale resistentie data aan te leveren. Het zal hier dan echter vaak wel gaan om een geselecteerde patiëntenpopulatie waarbij empirische therapie gefaald heeft.
Antibiotica voor empirische therapie (eerstekeuzemiddel)
Voor de behandeling van cystitis lijkt nitrofurantoïne het meest geschikte middel. Argumenten voor deze keus zijn de wetenschappelijke aangetoonde effectiviteit (Huttner, 2015), de lage resistentie van E. coli voor dit middel, de hoge barrière om resistentie te verwerven en de nagenoeg afwezige andere indicaties waar dit middel voor wordt gegeven. Een nadeel is dat Proteus intrinsiek resistent is voor dit antibioticum en een frequent gevonden verwekker in (uitgeselecteerde) urinekweken is. Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min.) is een contra-indicatie voor dit middel maar het voorkomen daarvan lijkt ook in de populatie kwetsbare ouderen mee te vallen.
Fosfomycine lijkt een acceptabel alternatief wanneer nitrofurantoïne niet gegeven kan worden. Resistentiepercentages zijn net als bij nitrofurantoïne laag. Het middel is gebruiksvriendelijk vanwege de eenmalige gift voor het slapen en mag gegeven worden bij nierfunctiestoornissen. Ondertussen is er ook ruime ervaring met dit middel in de huisartspopulatie.
Behandeling van urineweginfecties bij patiënten met tekenen van weefselinvasie is complexer vanwege hoge resistentie voor zowel amoxicilline/clavulaanzuur, cotrimoxazol als ciprofloxacine. Zodoende kan er geen voorkeur gegeven worden voor één van deze middelen. Keuze kan afhangen van lokale resistentiegegevens en eerdere kweken die van de patiënt bekend zijn.
Duur van antibioticabehandeling
De studie van Vogel (2004) naar behandelduur van cystitis met ciprofloxacine toont geen verschil in effectiviteit tussen drie- en zevendaagse antibioticakuren bij oudere vrouwen. De driedaagse kuur werd wel beter getolereerd. Daarnaast toont de retrospectieve cohortstudie van Wee (2007) onder vrouwelijke bewoners van zorginstellingen (gem. leeftijd 86 jaar) geen daling in de incidentie van recidiverende urineweginfecties, de tijd tussen twee episodes, of het aantal episodes bij een langere behandelduur. Er zijn dus aanwijzingen dat korter behandelen van kwetsbare ouderen veilig zou zijn.
Voor de duur van de behandeling van een urineweginfectie met weefselinvasie zijn geen studies gevonden, zodat voor een advies hierover wordt aangesloten bij andere richtlijnen, in casu de NHG Standaard Urineweginfecties (2013).