Veranderde plaats van urineonderzoek, belang van klinische benadering
In de huidige praktijk varen artsen voor een belangrijk deel op de informatie van de verzorging of mantelzorg en stellen zij veelvuldig een antibiotische behandeling voor een urineweginfectie in zonder de patient zelf te zien. Echter, gezien de beperkte waarde van diagnostische tests zoals urineonderzoek, is het voor een goede diagnosestelling noodzakelijk dat de arts vaker zelf een anamnese afneemt en waar nodig lichamelijk onderzoek uitvoert, danwel duidelijke instructies geeft aan verpleging en verzorging omtrent te observeren klachten en verschijnselen en de documentatie daarvan. In veel gevallen waarin nu nog antibiotica worden voorgeschreven adviseert de herziene richtlijn een afwachtend beleid, naast een gericht onderzoek naar andere verklarende oorzaken en het monitoren van de patient. Het telefonisch verstrekken van antibioticarecepten voor een urineweginfectie bij een patient zonder specifieke, urineweg-gerelateerde klachten komt niet overeen met de aanbevelingen in deze richtlijn en wordt dan ook ontraden.
In de huidige praktijk wordt door verpleegkundigen en/of verzorgenden vaak zelfstandig besloten tot urineonderzoek (middels een urinestick), niet zelden op basis van aspecifieke gedragsveranderingen en niet-urineweggerelateerde klinische verschijnselen. Bij een afwijkende testuitslag van de urinestick wordt vervolgens contact gelegd met de arts of diens praktijkassistente met het verzoek antibiotica voor te schrijven. Aangezien de urinestick in de herziene richtlijn alleen nog een plaats heeft bij het uitsluiten van een urineweginfectie, zijn nieuwe en veel striktere werkafspraken nodig tussen arts en verpleging/verzorging over de inzet van urineonderzoek. De plaats van het urineonderzoek (d.m.v. een urinestick) binnen de herziene richtlijn kan kortweg gekenschetst worden als: nee, tenzij.
Bedacht moet worden, dat gedragsveranderingen bij mensen met dementie en – meer algemeen – aspecifieke klachten en symptomen bij kwetsbare ouderen, doorgaans niet veroorzaakt worden door een urineweginfectie. Steeds dient naar andere verklaringen gezocht te worden, zoals dehydratie, obstipatie, slaapstoornissen, etcetera. En als toch verdenking op een urineweginfectie blijft bestaan is het van belang om gericht na te gaan of er urineweggelateerde klachten zijn. Daarbij mag niet te snel worden aangenomen dat de patient ‘het toch niet kan aangeven’. Een andere valkuil in de diagnostiek is het geriatrisch paradigma van de aspecifieke ziektepresentatie. Dit paradigma, hoe belangrijk ook, ontslaat artsen niet van de opdracht om naar specifieke, lokaliserende verschijnselen te zoeken – en die zijn er vrijwel altijd als er sprake is van een urineweginfectie. Beide aspecten: het onderzoek naar andere mogelijke verklaringen voor de klinische verschijnselen, alsmede het gericht observeren en navragen van lokaliserende klachten en symptomen, dienen onderdeel te zijn van de werkafspraken tussen arts en verpleging/verzorging.
Veranderde positie van de urinekweek
De urinekweek is niet de gouden standaard voor het stellen van de diagnose urineweginfectie. Integendeel. De plaats van de urinekweek is in de herziene richtlijn gedefinieerd als het stroomlijnen en evalueren van het empirisch antibioticumbeleid. De richtlijn beveelt wel aan om vaker te kweken dan in de huidige praktijk en onder de oude richtlijn gebruikelijk is. Meer klinische kweken maken ook mogelijk om in overleg met medisch microbioloog en apotheek tot een passend formularium te komen. Om tijdig de empirische keuze te kunnen bijstellen zijn werkafspraken nodig tussen het microbiologisch laboratorium en de behandelend arts. In de huidige praktijk is de uitslag van de kweek regelmatig te laat bij de behandelend arts bekend, of past de arts zijn behandelbeleid niet aan, terwijl de kweekbevindigen daar wel aanleiding toe geven. Deze beide (logistieke) problemen vragen om korte contactlijnen en effectieve communicatie tussen behandelend arts en microbioloog en vormen daarom een punt van aandacht bij de organisatie van goede zorg.
Plaatsbepaling van de richtlijn UWI ten opzichte van de NHG standaard.
De herziene Verenso richtlijn urineweginfecties richt zich op kwetsbare ouderen, ongeacht hun verblijfplaats. De richtlijn is weliswaar primair opgesteld voor specialisten ouderengeneeskunde, maar is vanwege de aldus omschreven populatie ook relevant voor andere medische beroepsgroepen, in het bijzonder voor huisartsen. Gelet op de demografische ontwikkelingen en de recente transities in de (organisatie en financiering van de) ouderenzorg, neemt het aantal kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk gestaag toe. Als de huisarts bij een oudere patient denkt aan een urineweginfectie heeft hij/zij nu de keuze tussen twee richtlijnen: de NHG-standaard en de Verenso richtlijn ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’. Bij het maken van die keuze kunnen de volgende overwegingen behulpzaam zijn.
- De mate waarin het klinisch beeld bepaald wordt door aspecifieke klachten en symptomen
- De voorafkans op asymptomatische bacteriurie
De Verenso richtlijn geeft meer houvast dan de NHG-standaard voor beleid bij aspecifieke klachten en symptomen. Daarnaast is er meer reden om aansluiting te zoeken bij de Verenso richtlijn naarmate er meer kans is op de aanwezigheid van asymptomatische bacteriurie.
De prevalentie van asymptomatsche bacteriurie (ASB) neemt toe met de leeftijd. Onder zelfstandig wonende tachtigjarige ouderen bedraagt deze reeds 20% (Nicolle, 2016), verder oplopend bij toenemende kwetsbaarheid. Denk daarbij aan: verminderde mobiliteit en ADL-beperkingen, structurele afwijkingen aan de urinewegen, lage oestrogeenstatus, diabetes mellitus (diabetische neuropathie), recidiverende urineweginfecties en prostaatafwijkingen. Alle factoren die de kans op een blaasresidu verhogen zijn ook risicofactoren op ASB. (Nicolle, 2016) Een hoge prevalentie van ASB is een belangrijke valkuil voor de diagnostiek en het beleid bij een verdenking op urineweginfectie. De Verenso richtlijn biedt hier meer houvast dan de NHG-standaard, in het bijzonder op het punt van de plaatsbepaling van diagnostisch urineonderzoek (urinestick en urinekweek). Samenvattend: naarmate de patient ouder en kwetsbaarder is, naarmate er meer kans is op blaasresidu, en naarmate het aandeel van aspecifieke klachten in het klinisch beeld toeneemt, is de Verenso richtlijn passender dan de NHG-standaard.
Preventie
Bij preventie moet onderscheid worden gemaakt tussen preventie van urineweginfecties en preventie van niet-passend antibioticagebruik. Preventie van niet-passend antibioticagebruik is vooral afhankelijk van betere (klinische) diagnostiek en het volgen van een afwachtend beleid bij ontbreken van urinweggerelateerde klachten, conform hetgeen de richtlijn hierover voorschrijft. Op het punt van de (secundaire) preventie van urineweginfecties moet de focus vooral liggen op de algemene maatregelen, zoals aanbevolen in het betreffende hoofdstuk van deze richtlijn. Daarnaast is specifiek aandacht geboden voor de-implementatie van veel aangeprezen (en voorgeschreven) preventieve middelen waarvoor evidence ontbreekt, zoals (langdurig gebruik van) cranberries en vitamine C. Het verdient aanbeveling beide onderwerpen (bevordering van algemene preventiemaantregelen en ontmoedigen van niet-efffectieve interventies) in één zorg- en informatieprotocol op te nemen.
