Observationele studie naar het gebruik van hypodermoclyse binnen het verpleeghuis

Eefje van Malde, Sara de Die, Daisy Janssen

Achtergrond en doel

Dehydratie is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij kwetsbare ouderen^{2, 1} Dehydratie komt frequent voor bij verpleeghuisbewoners tijdens perioden van ziekte wanneer orale intake van vocht maar zeer beperkt mogelijk is. Daarnaast heeft naar schatting 30% van de ouderen met dementie in het verpleeghuis een reeds verstoorde vochtbalans.³

Hypodermoclyse kan in het verpleeghuis worden overwogen wanneer er sprake is van dehydratie. Hypodermoclyse, ofwel subcutane infusie, is een methode waarbij vloeistoffen via een naald subcutaan worden toegediend, kan in het verpleeghuis worden overwogen wanneer er sprake is van dehydratie. De naald wordt meestal geplaatst in de buik, de bovenbenen of de rug.⁴ Het is een relatief eenvoudige methode om vocht toe te dienen en er doen zich relatief weinig complicaties voor.⁵ Daarnaast is hypodermoclyse een kosteneffectieve methode voor rehydratie. Het kan plaatsvinden buiten het ziekenhuis en vanwege de simpele techniek door lager geschoold personeel.⁶ Oedeem en pijn op de injectieplaats zijn de meest genoemde complicaties.⁷ Buiten het verpleeghuis is onderzoek gedaan naar verschillende indicaties voor het starten van hypodermoclyse. De meest voorkomende indicatie is milde dehydratie wanneer intraveneuze toegang en/of orale intake niet mogelijk is. Hypodermoclyse is niet geïndiceerd bij onder andere ernstige dehydratie, shock, forse elektrolytstoornissen of forse bloedingen.^4,8 Uit een Cochrane Review uit 2015 (geen onderzoek in een verpleeghuispopulatie), komt naar voren dat hypodermoclyse een effectieve techniek kan zijn om een patiënt te rehydreren.⁹

De incidentie van het gebruik en de indicaties van hypodermoclyse in het verpleeghuis is op dit moment onbekend. Alvorens hypodermoclyse weloverwogen ingezet kan worden in het verpleeghuis, is het van belang om inzicht te krijgen in de indicaties maar ook de complicaties. Wat betreft dit laatste is ook onvoldoende inzichtelijk welke complicaties zich kunnen voordoen en wat de mortaliteit één maand na inzet is. Doelen van dit onderzoek zijn: 1) het bepalen van de incidentie van hypodermoclyse in het verpleeghuis; 2) inzicht krijgen in de indicaties voor het inzetten van een hypodermoclyse; 3) nagaan welke complicaties optreden tijdens gebruik van hypodermoclyse; en 4) het onderzoeken van de mortaliteit binnen één maand na inzet van hypodermoclyse.

Onderzoeksopzet

Het betreft een retrospectief observationeel onderzoek. In het onderzoek zijn alle patiënten die zorg ontvingen van de specialist ouderengeneeskunde van verpleeghuizen van één zorgorganisatie in Midden-Limburg geïncludeerd in de periode van september 2022 tot en met augustus 2023. Er is binnen de organisatie geen protocol waarin beschreven staat wanneer hypodermoclyse ingezet moet worden. Of en wanneer hypodermoclyse wordt ingezet wordt bepaald door de behandelend arts op basis van actuele richtlijnen zoals de richtlijn ’Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase’.¹⁰

Deelnemers en dataverzameling
De gegevens zijn verzameld door een arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde van de betreffende organisatie. Wanneer er bij een patiënt hypodermoclyse werd ingezet, werd dit door de behandelend arts doorgegeven aan de onderzoeker. Daarnaast zijn alle dienstoverdrachten van de verpleegkundige dienst gecontroleerd op de inzet van hypodermoclyse. De verpleegkundige dienst is verantwoordelijk voor het aanleveren van benodigde materialen. Door middel van dossieronderzoek zijn de volgende gegevens geregistreerd: leeftijd in jaren, geslacht (man/vrouw), afdeling (psychogeriatrie/somatiek/geriatrische revalidatie/anders), indicatie, duur van hypodermoclyse uitgedrukt in dagen, geschatte hoeveelheid ingelopen natriumchloride uitgedrukt in liter, beschreven complicaties bij hypodermoclyse en mortaliteit 1 maand na start hypodermoclyse (ja/nee). In het dossier is zowel naar de rapportages van arts als van zorgmedewerkers gekeken of en welke complicaties zijn beschreven.

Ethische overwegingen
Het betreft een dossierstudie waar deelnemende personen geen expliciete toestemming voor hebben gegeven. In het privacy statement van de zorgorganisatie worden bewoners ingelicht over het mogelijke gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijke doeleinden. Bewoners kunnen hiertegen bezwaar maken. Indien ze een bezwaar hebben ingediend wordt dit genoteerd op een vooraf afgesproken plaats in het elektronisch patiëntendossier en zijn ze uitgesloten van dit onderzoek. Dit niet WMO-onderzoek is goedgekeurd door de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences Research Ethics Committee (FHML-REC license FHML-REC/2022/115).

Data-analyse
Er is beschrijvende data-analyse toegepast. Het incidentiecijfer is bepaald door te kijken hoe vaak hypodermoclyse is toegepast, dit aantal is gedeeld door de populatie. De populatie bestaat uit het aantal patiënten die binnen het jaar van dataverzameling woonachtig waren binnen de verpleeghuizen van de zorgorganisatie én zorg ontvingen van de specialist ouderengeneeskunde. Van continue variabelen zijn gemiddelden ± standaarddeviatie (±SD) berekend indien normaal verdeeld, bij een niet normale verdeling een mediaan met [range] van ordinale variabelen, zoals indicatie en complicaties van hypodermoclyse, zijn aantallen en percentages weergegeven. Statistiek werd uitgevoerd middels SPSS versie 28.

Resultaten

Incidentie
De totale populatie van de zorgorganisatie betrof in deze 12 maanden om en nabij de 1.500 patiënten. Het precieze aantal wisselt gedurende het jaar vanwege de in- en uitstroom van patiënten. In totaal is er 24 maal hypodermoclyse toegepast gedurende deze periode. Eén patiënt ontving tweemaal een hypodermoclyse. De incidentie van het gebruik van hypodermoclyse binnen 12 maanden komt hiermee op 1.6%.
 
Patiëntkenmerken
In totaal hebben 13 mannen (57%) en 10 vrouwen (43%) hypodermoclyse ontvangen. Zeven patiënten (30%) waren woonachtig op een somatiek afdeling, 16 patiënten (70%) op een psychogeriatrie afdeling. De leeftijd varieerde van 57 jaar tot 95 jaar. De mediane leeftijd was 82 jaar, met een range van 39. De patiënt die twee keer een hypodermoclyse ontving is hierin twee keer meegeteld. 

Indicaties
De meest voorkomende indicatie was dehydratie bij pneumonie; in totaal werd er 16 keer hypodermoclyse gestart voor deze indicatie. Overige indicaties waren dehydratie bij COVID-19, een urineweginfectie, gastro-enteritis, exacerbatie COPD, algehele achteruitgang bij dementie en een ingeklemde hernia inguinalis. De indicaties zijn weergegeven in tabel 1. Er werd slechts eenmaal een hypodermoclyse gegeven voor een chronische indicatie (algehele achteruitgang bij dementie).

Tabel 1. Indicaties voor inzet van hypodermoclyse binnen twaalf maanden

Duur en hoeveelheid
De mediane duur van een hypodermoclyse was drie dagen met een range van 15. De hoeveelheid infusievloeistof varieerde van één liter per 24 uur tot maximaal twee liter per 24 uur. Het betreft een streefhoeveelheid; deze hoeveelheden werden niet altijd behaald om verschillende redenen, waaronder door het niet goed inlopen van infusievloeistof. Hoeveel infusievloeistof precies per patiënt is ingelopen is onduidelijk; deze gegevens waren niet terug te vinden in de dossiers.

Complicaties
Bij in totaal 18 van de 24 behandelingen zijn één of meerdere complicaties opgetreden. De meest voorkomende complicatie was het ontstaan van oedeem, dit kwam voor bij 46% van de behandelingen. Overige complicaties waren het niet goed inlopen van infusievloeistof, het verwijderen van de naalden door de patiënt en het lekken van het systeem. Bij vijf behandelingen (21%) werd geen enkele complicatie beschreven. 

Tabel 2. Aantal complicaties bij 24 behandelingen hypodermoclyse

Mortaliteit
Van de 24 behandelingen met hypodermoclyse zijn er 15 patiënten (63%) binnen een maand na start van een behandeling overleden. De mediane duur tot overlijden was 8 dagen met een range van 27.

In ons onderzoek zijn 9 van de 16 mensen met een pneumonie die hypodermoclyse kregen binnen 30 dagen overleden. Dit is een mortaliteit van 56%. 11 van de 16 patiënten woonden op een psychogeriatrie afdeling en waren bekend met dementie. Van deze 11 mensen overleden er 5 binnen 30 dagen (45%).

Beschouwing

In dit observationele onderzoek komt naar voren dat hypodermoclyse weinig wordt ingezet in het verpleeghuis, namelijk 24 keer bij ongeveer 1.500 patiënten. De afgelopen 50 jaar is hypodermoclyse uit de gratie geraakt door enkele serieuze complicaties, zoals shock, dood en verlies van cardiac output, die zijn gelinkt aan onjuist inzet hiervan en de opkomst van de intraveneuze infusie techniek.¹¹ De in dit onderzoek beschreven indicaties zijn divers en complicaties komen frequent voor, maar zijn mild van aard. Dit is conform de reeds bekende literatuur.⁴

Een hypodermoclyse is een eenvoudige manier om een gedehydreerde patiënt vocht toe te dienen. Uit een meta-analyse gepubliceerd in 2020 blijkt dat er geen verschil is in serum osmolariteit tussen subcutane toediening van vocht en intraveneuze toediening bij ouderen patiënten in het ziekenhuis. Dit betekend dat beide manieren effectief zijn bij lichte tot matige dehydratie. Subcutane toediening van vocht is even effectief is als intraveneuze toediening bij oudere patiënten in het ziekenhuis.¹²

Ook zijn de materiaalkosten voor hypodermoclyse lager dan de kosten voor intraveneuze toediening. Daarnaast zijn de indirecte kosten lager omdat een hypodermoclyse buiten het ziekenhuis toegepast kan worden en daardoor gepaard gaat met minder ziekenhuisopnames en personeelskosten. Eigen onderzoek naar de kosten van de benodigde materialen laat zien dat per etmaal deze minder dan 12 euro zijn. Dit wordt tevens bevestigd door onder andere het onderzoek van O’Keeffe et al. In een onderzoek uit 2009 van Lybarger et al. wordt geschat dat er jaarlijks in Amerika 1 biljoen dollar zorgkosten bespaard zou kunnen worden wanneer hypodermoclyse meer ingezet zou worden bij dehydratie in plaats van ziekenhuisopname en intraveneuze infusie van vloeistoffen.

Uit ons onderzoek komt naar voren dat dehydratie bij een pneumonie de meest voorkomende indicatie was om een hypodermoclyse te starten. In de Verenso richtlijn ‘lage luchtweginfecties’ wordt verwezen naar de richtlijnen van pallialine wanneer het gaat om toedienen van vocht bij infecties. In de richtlijn van Pallialine staan geen concrete indicaties beschreven over wanneer hypodermoclyse zinvol kan zijn. Zij geven aan dat per patiënt moet worden afgewogen wat wel of niet zinvol is en/of de insteek van een behandeling curatief of palliatief is. In onderzoek van Davies et. al. uit 2021 over intake bij mensen met gevorderde dementie staat beschreven dat bij een palliatief beleid het accepteren van een verminderde intake doorgaans een passende keuze is.¹⁴  De behandelend zal zelf per patiënt een afweging moeten maken of hypodermoclyse een zinvolle behandeling is.

De mortaliteit ten gevolge van een pneumonie die gevonden is in ons onderzoek ligt met 56% hoger dan in het onderzoek van Van der Steen et al. uit 2006, waar een mortaliteit binnen 30 dagen werd gevonden van 30% bij mensen in het verpleeghuis met dementie en een lage luchtweginfectie.¹⁵  Er wordt niet beschreven of er een hypodermoclyse is toegepast. De getallen zijn echter moeilijk te vergelijken, aangezien het in ons onderzoek om zeer kleine aantallen gaat en het onduidelijk is in hoeverre hypodermoclyse is ingezet in het onderzoek uit 2006. De hogere mortaliteit van ons onderzoek bij patiënten met een LWI in vergelijking met het onderzoek van Van der Steen et.al heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat wij een geselecteerde populatie bestudeerden. Dat onze getallen hoger liggen dan in het onderzoek van Van der Steen et al kunnen we niet direct verklaren. Onze gedachte is hierbij dat dit mogelijk samengaat met het moment waarop een hypodermoclyse wordt ingezet, bijvoorbeeld als laatste redmiddel. Tevens wordt de populatie in het verpleeghuis steeds kwetsbaarder. 

Methodologische overwegingen 
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Ten eerste, het onderzoek is uitgevoerd binnen één grote zorgorganisatie. In hoeverre er van hypodermoclyse gebruik wordt gemaakt in vergelijkbare zorginstellingen is onbekend, maar wij verwachten dat er verschillen bestaan. Zo is het zeer goed mogelijk dat er verschillen in opvattingen tussen artsen bestaan over de bruikbaarheid en het moment van inzet van deze interventie. In ons eigen onderzoek was zichtbaar dat een aanzienlijk deel van de hypodermoclyses zijn ingezet door een beperkte groep artsen. Er is tijdens het onderzoek niet stil gestaan met de behandelaren naar hun beweegredenen hiervoor. Mogelijk is de keuze voor inzet ook beïnvloed door externe factoren zoals druk vanuit familie, die tot het uiterste willen gaan, ondanks de zeer slechte prognose. Dit is een van de mogelijke redenen waarom de mortaliteit binnen een maand in ons onderzoek zo hoog is. Gedurende het onderzoek was niet zichtbaar dat het meer werd ingezet naarmate het onderzoek langer liep.

Ten tweede is het door de kleine patiëntaantallen niet mogelijk om statische significantie te onderzoeken betreffende patiëntkarakteristieken, mortaliteit, duur van de hypodermoclyse en de hoeveelheid ingelopen vocht. Ten derde worden een aantal complicaties beschreven zoals onderhuids oedeem en het uittrekken van de naalden. Deze informatie is verzameld door middel van dossierstudie. Bij vijf patiënten is geen enkele complicatie beschreven door de behandelend arts/zorgmedewerkers, we zijn er dan ook bij dit onderzoek vanuit gegaan dat deze er niet waren. De mogelijkheid bestaat echter dat er complicaties zijn gemist indien ze niet zijn gerapporteerd door de behandelend arts of zorgmedewerkers of als te mild zijn beschouwd om te rapporteren.

Concluderend zien wij dat een hypodermoclyse in de onderzochte verpleeghuispopulatie weinig is ingezet, hetgeen overeenkomt met de bevindingen uit de huidige literatuur.¹ In ons onderzoek wordt hypodermoclyse meestal ingezet bij dehydratie bij infecties en de complicaties zijn mild. Door de geringe inzet kunnen we geen uitspraken doen over de effectiviteit binnen het verpleeghuis. Er is uitgebreider onderzoek nodig om meer inzicht te krijgen in de toepasbaarheid, de effecten van hypodermoclyse binnen het verpleeghuis en de overwegingen van artsen om hypodermoclyse wel of niet toe te passen.

Auteurs

• Eefje van Malde,* specialist ouderengeneeskunde in opleiding, SBOH, actuele werkplek Mondriaan, Zuid-Limburg

• Sara E. de Die,*specialist ouderengeneeskunde in opleiding, SBOH, actuele werkplek de Zorggroep, Midden-Limburg

• Prof. dr. D.J.A. (Daisy) Janssen, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universiteit Maastricht

 * gedeelde eerste auteurs