Hora-est: Rethinking Cholesterol-lowering Medication

Folkert van Bruggen

Na het afronden van de studie Farmacie en de aansluitende apothekersopleiding in 2002, startte Folkert van Bruggen in 2006 met de studie Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. In 2016 rondde hij de opleiding tot huisarts af. Twee jaar later, in 2018, begon hij bij de afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde van het UMCG (nu afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en Langdurige Zorg) aan zijn promotieonderzoek, waarin hij verschillende (methodologische) aspecten van intensieve cholesterolverlagende medicatie bestudeerde. Op 19 maart 2025 promoveerde hij op het proefschrift: “Rethinking Cholesterol-Lowering Medication: Exploring Disease Delay, Serious Adverse Events and Room for Discontinuation.”

Belangrijkste bevindingen van het proefschrift

Cholesterolverlagende therapie speelt een belangrijke rol bij het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten, met name door het omlaag brengen van LDL-cholesterol. Om steeds lagere streefwaarden te behalen, worden naast statines ook ezetimibe en PCSK9-remmers ingezet. Hoewel dit tot extra risicoreductie leidt, zijn er vragen over de manier waarop de resultaten van studies en systematische reviews worden gepresenteerd. Zo wordt het effect van interventies vaak uitgedrukt in relatieve risico’s, die weinig zeggen over de daadwerkelijke gezondheidswinst. Ook worden samengestelde eindpunten gebruikt (major adverse cardiovasculair events, MACE), waarvan de samenstelling per studie sterk kan verschillen. Daarnaast werden in een aantal trials met PCSK9-remmers verschillen in baselinekenmerken tussen de groepen gevonden, waardoor de vraag rees of de interventie- en controlegroep wel voldoende vergelijkbaar waren.

Bij kwetsbare ouderen adviseert de CVRM-richtlijn om preventieve cardiovasculaire medicatie waar mogelijk af te bouwen. In Nederland is echter nog onvoldoende bekend hoe vaak deze medicatie aan kwetsbare ouderen in de eerste lijn wordt voorgeschreven en in hoeverre er ruimte is voor afbouw.

Dit proefschrift laat zien dat de gezondheidswinst van intensieve cholesterolverlagende medicatie beperkt is. In een systematische review en meta-analyse (hoofdstuk 2) vonden we dat na vijf jaar intensieve ten opzichte van een niet-intensieve cholesterol verlagende behandeling MACE bij 2 op de 100 patiënten werd voorkomen, met een gemiddeld uitstel tot MACE van 3 tot 4 weken. In hoofdstuk 3 hebben we met een systematische review en meta-analyse aangetoond dat PCSK9-remmers, op basis van data van ClinicalTrials.gov, geen effect hebben op afzonderlijke cardiovasculaire uitkomsten zoals myocardinfarct of beroerte. Ook voor de samengestelde uitkomst 'all-cause serious adverse events' werd geen verschil gevonden tussen behandeling en placebo. Dit wijst erop dat er op basis van deze data geen sprake is van aantoonbare gezondheidswinst bij het gebruik van PCSK9-remmers.

In een meta-epidemiologische studie (hoofdstuk 4) lieten we zien dat er sprake was van systematische verschillen in baselinekenmerken tussen de interventie- en controlegroep in PCSK9-remmer trials, wat suggereert dat de studiegroepen niet goed vergelijkbaar waren. Deze bevindingen roepen vragen op over het studiedesign en de kwaliteit van de toegepaste randomisatieprocedures.

Tot slot onderzochten we in hoofdstuk 5 hoe vaak preventieve cardiovasculaire medicatie  wordt gebruikt bij kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk, op basis van huisartsenregistratiedata. In de periode 2016–2020 gebruikte 85% tot 86% van de kwetsbare ouderen preventieve cardiovasculaire medicatie. Onder kwetsbare ouderen zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis kwam in 2018 25% in aanmerking voor het stoppen van lipiden verlagende medicatie, 47% voor antihypertensiva en 14% voor plaatjesremmers. Bij ouderen mét een cardiovasculaire voorgeschiedenis lagen deze percentages respectievelijk op 56%, 53% en 52%.

Het hoofdstuk dat iedereen zou moeten lezen

Natuurlijk verdient elk hoofdstuk aandacht, maar persoonlijk vind ik hoofdstuk 2 (Time Gained to Cardiovascular Disease by Intensive Lipid-lowering Therapy: Results of Individual Placebo-Controlled Trials and Pooled Effects) het relevantst. Hierin laten we zien dat de substantiële relatieve risicoreductie op MACE door intensieve ten opzichte van niet-intensieve cholesterolverlaging zich vertaalt in een bescheiden absoluut effect, wat aangeeft dat de gezondheidswinst van deze behandeling beperkt is.

Voor specialisten ouderengeneeskunde is hoofdstuk 5 waarschijnlijk het meest van belang. In dit hoofdstuk tonen we aan dat er, ondanks richtlijnadviezen, nog veel ruimte is voor het afbouwen van preventieve cardiovasculaire medicatie  bij kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Dit is relevant, aangezien deze patiëntengroep een verhoogde kans heeft om in het verpleeghuis te belanden, en dan mogelijk nog preventieve cardiovasculaire medicatie  gebruikt zonder dat daar een duidelijke indicatie voor bestaat.

Een opvallende vraag uit de oppositie

Een van de opvallende vragen uit de oppositie was waarom we in ons cohort van kwetsbare ouderen ook 60-plussers hebben geïncludeerd. Het oppositielid leek niet overtuigd dat in deze leeftijdsgroep al sprake kan zijn van kwetsbaarheid. Dat verbaasde mij enigszins, omdat ik zowel in ons cohort als in de klinische praktijk regelmatig kwetsbare 60-plussers tegenkom. In ons onderzoek definieerden wij kwetsbaarheid als een geschatte kans van 10% of meer op overlijden binnen twee jaar. Hoewel kwetsbaarheid toeneemt met de leeftijd en de adviezen uit de CVRM-richtlijn gericht zijn op patiënten vanaf 70 jaar, kunnen ook sommige 60-plussers als kwetsbaar worden beschouwd. In die gevallen kan ook bij hen de indicatie voor preventieve cardiovasculaire medicatie  komen te vervallen.

Auteur

• Folkert van Bruggen, huisarts