Geriatrische revalidatiezorg en herstel na COVID-19

Lisa van Tol, Miriam Haaksma, Monique Caljouw, Wilco Achterberg

In februari 2021 las u in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde een interview met senior onderzoeker Miriam Haaksma. Zij riep toen op om deel te nemen aan de EU-COGER studie, een onderzoek naar geriatrische revalidatiezorg en herstel voor COVID-19 patiënten. Daar gaven vele Nederlandse zorginstellingen gehoor aan. Er werden gegevens verzameld van 293 Nederlandse COVID-19 revalidanten uit 32 verschillende instellingen. Bovendien werden er gegevens van revalidanten uit negen andere landen in Europa verzameld. Nu, vier jaar later, delen we de resultaten van het onderzoek. De COVID-19 pandemie is inmiddels voorbij, maar we hebben blijvend te maken met ouderen en andere kwetsbare groepen die ernstig ziek worden van COVID-19. Met geriatrische revalidatiezorg herstellen de meesten van hen gelukkig goed.

Samenvatting

Ouderen en andere kwetsbare personen die ernstig ziek worden van COVID-19 kunnen baat hebben bij geriatrische revalidatiezorg om te herstellen. In de EU-COGER studie werd onderzocht hoe het herstel van Europese COVID-19 revalidanten verliep. In 10 landen werd reguliere zorgdata verzameld uit de zorgdossiers van 723 COVID-19 revalidanten. Hiervan waren er 293 afkomstig uit 32 Nederlandse zorginstellingen. Nederlandse COVID-19 revalidanten herstelden tijdens geriatrische revalidatie gemiddeld genomen aanzienlijk in hun dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. Ook in de andere landen herstelden de meeste revalidanten substantieel. Vergeleken met de andere landen herstelden Nederlandse COVID-19 revalidanten met een gemiddelde snelheid. In de eerste maanden na het revalidatietraject herstelden COVID-19 revalidanten nog verder, tot bijna hun premorbide niveau van functioneren. Revalidanten die kwetsbaar waren bij aanvang van geriatrische revalidatie en revalidanten die een delier doormaakten herstelden net zo goed als de andere revalidanten.

Daarnaast werd er in deze studie onderzocht welke geriatrische revalidatiezorg er werd verleend. De studiecoördinatoren van ieder land beantwoordden een vragenlijst over de organisatie van geriatrische revalidatiezorg bij COVID-19. Er waren verschillen tussen landen in welke typen zorgcentra geriatrische revalidatiezorg verleenden en welke behandelingen deel uit maakten van deze revalidatiezorg. Wel kregen de meeste revalidanten fysiotherapie, ergotherapie en in een aantal landen ook eiwit- of calorierijke diëten.

De EU-COGER studie leerde ons dat de meeste COVID-19 patiënten die geriatrische revalidatiezorg krijgen goed kunnen herstellen. Kwetsbaarheid en een delier hoeven geen hoofdreden te zijn om mensen af te wijzen voor geriatrische revalidatie.

Achtergrond en doel

Aan het begin van de COVID-19 pandemie was er een groot gebrek aan kennis over deze nieuwe ziekte. Het werd snel duidelijk dat met name ouderen en andere kwetsbare groepen ernstig ziek kunnen worden van COVID-19. Zij hebben een grotere kans dan anderen om met COVID-19 opgenomen te moeten worden in het ziekenhuis of zelfs op een intensive care (IC) afdeling.¹ Dit betekent vaak dat zij meerdere weken in bed doorbrengen waardoor o.a. hun spiermassa en functioneren achteruitgaan. Het was aan het begin van de pandemie nog onbekend in welke mate ouderen van COVID-19 zouden kunnen herstellen.

Ouderen die plotseling ernstig achteruit gaan in hun functioneren krijgen vaak geriatrische revalidatiezorg. Tijdens de corona pandemie was de vraag naar geriatrische revalidatiezorg daarom groter dan ooit. Deze grote vraag leidde tot uitdagingen. Ten eerste was tijdens de pandemie de capaciteit voor geriatrische revalidatiezorg vaak juist kleiner dan normaal, bijvoorbeeld vanwege isolatiemaatregelen en ziekteverzuim onder personeel. Dit werd de ‘revalidatie paradox’ genoemd.² Ten tweede werd het personeel vaak fysiek en mentaal zwaar belast met grote aantallen revalidanten, besmettingsrisico’s en het werken met persoonlijke beschermingsmiddelen.

Verenso publiceerde in april 2020 al een eerste richtlijn voor geriatrische revalidatiezorg, o.a. gebaseerd op het bestaande behandelprogramma voor geriatrische revalidatie bij COPD en het meetplan voor geriatrische revalidatie van het Universitair Netwerk voor de Care sector Zuid-Holland (UNC-ZH).³ Naar aanleiding van deze Nederlandse richtlijn verscheen in 2022 een internationale richtlijn voor het behandelen van post-acute COVID-19 in de geriatrische revalidatie.⁴ Deze richtlijnen beschrijven dat geriatrische revalidatiezorg na COVID-19 niet alleen functioneel en somatisch herstel als doel kan hebben, maar ook psychologisch en sociaal herstel. Echter, hoe het herstel van deze nieuwe patiëntengroep precies verliep en welke geriatrische revalidatiezorg er in Europa aan hen verleend werd, was nog onbekend. Om daar inzicht in te krijgen werd de ‘European Cooperation in Geriatric Rehabilitation after COVID-19 (EU-COGER)’ studie opgezet.

In februari 2021 stond er een interview met senior onderzoeker Miriam Haaksma in Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde met daarin de oproep om deel te nemen aan de studie.⁵ Nu delen we graag de resultaten van het onderzoek. In dit artikel ligt de focus op Nederland. De gebruikte analysetechnieken en hersteltrajecten van Europese COVID-19 revalidanten zijn terug te vinden in de artikelen die gepubliceerd zijn in de wetenschappelijke tijdschriften Age and Ageing en JAMDA.^{6, 7} De verschillen tussen tien landen op het gebied van organisatie van geriatrische revalidatiezorg en herstel van COVID-19 revalidanten zijn uitbereider beschreven in het artikel dat onlangs gepubliceerd is in het wetenschappelijke tijdschrift European Geriatric Medicine.⁸

Methode

De EU-COGER studie is een observationele cohortstudie op basis van reguliere zorgdata. De opzet van de studie is in meer detail beschreven in het gepubliceerde protocol.⁹

Werving van COVID-19 revalidanten
Er deden 59 geriatrische revalidatie zorginstellingen uit tien landen mee aan de studie (Figuur 1). Dit betrof 32 Nederlandse zorginstellingen. De andere 27 instellingen lagen in Duitsland, Ierland, Israël, Italië, Malta, Rusland, Spanje, Tsjechië en het Verenigd Koninkrijk. Hieronder vielen zowel zorginstellingen die intramurale geriatrische revalidatiezorg verleenden als instellingen die ambulante geriatrische revalidatiezorg verleenden. Wanneer er in één van deze zorginstellingen tussen oktober 2020 en oktober 2021 nieuwe revalidanten startten aan geriatrische revalidatie met COVID-19 als hoofddiagnose, werden zij gevraagd om deel te nemen aan de studie.

Figuur 1. Aantallen geïncludeerde revalidanten per land

Data verzameling
Elke deelnemende revalidatie-afdeling stelde een lokale studiecoördinator aan. Deze coördinator was verantwoordelijk voor het invoeren van reguliere zorggegevens uit het ECD van deelnemende revalidanten in de anonieme online database van de studie (Castor). Dit gebeurde bij opname op de revalidatie afdeling, inclusief gegevens over de pre-morbide status van de revalidant, bij ontslag van de revalidatie, en zes weken en zes maanden na ontslag aan de hand van telefonische follow-ups. Er werden bijvoorbeeld gegevens verzameld over demografische kenmerken van de revalidanten, medische voorgeschiedenis, symptomen, dagelijks functioneren, kwaliteit van leven en soorten behandelingen tijdens het revalidatietraject. Daarnaast werd in veel instellingen kwetsbaarheid bepaald aan de hand van de Clinical Frailty Scale (CFS),¹⁰ waarbij de revalidanten in drie groepen werden ingedeeld: CFS score 1-3 ‘fit’, CFS 4-5 ‘licht kwetsbaar’ en CFS 6-9 ‘kwetsbaar’.

Per land was er een landelijke studiecoördinator die een vragenlijst beantwoordde over hoe de geriatrische revalidatiezorg voor COVID-19 patiënten georganiseerd was. De vragenlijst bestond uit meerkeuzevragen en open vragen over welke typen zorgcentra de geriatrische revalidatiezorg verleenden, selectiecriteria voor het verwijzen van patiënten naar geriatrische revalidatie en ontslagcriteria.

Uitkomstmaten
Herstel in dagelijks functioneren werd in kaart gebracht aan de hand van de Barthel Index (BI).¹¹ De BI bestaat uit tien vragen over dagelijks functioneren met een score van 0, volledig afhankelijk, tot 20, volledig onafhankelijk. Enkele Nederlandse instellingen gebruikten in plaats van de BI de Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie (USER). In het Italiaanse centrum werd in plaats van de BI de Functional Independence Measure (FIM) gebruikt. Om alle revalidanten met elkaar te kunnen vergelijken hebben we USER en FIM scores volgens gevalideerde methoden omgerekend naar BI scores.^{12, 13} Herstel in kwaliteit van leven werd in kaart gebracht aan de hand van de EQ-5D-5L, bestaande uit 5 vragen over mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/discomfort en angst/depressie.¹⁴ Het instrument geeft een score van maximaal 1. De EQ-5D-5L werd in zorginstellingen in alle landen gebruikt, behalve in Israël en het Verenigd Koninkrijk.

Analyses
De hersteltrajecten van revalidanten werden in kaart gebracht door ‘lineair mixed models’ te bouwen. In dit statistische model konden alle momenten dat er gegevens van de revalidanten werden verzameld worden meegenomen. Ook kon er rekening mee worden gehouden dan de revalidanten uit hetzelfde land misschien meer op elkaar leken dan revalidanten uit de andere landen. Er werd een model gemaakt voor het herstel in dagelijks functioneren en een model voor kwaliteit van leven vanaf de start van het revalidatietraject tot zes maanden na revalidatie. De modellen werden gemaakt voor de ‘gemiddelde’ revalidant; gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, pre-morbide functioneren, comorbiditeiten, duur van de ziekenhuisopname en wel of geen intensive care opname. De invloed van iemands kwetsbaarheid bij aanvang van het revalidatietraject en de invloed van het wel of niet hebben (gehad) van een delier op deze modellen voor herstel werden onderzocht.

Ethische goedkeuring
De medisch ethische COVID-19 commissie van het Leids Universitair Medisch Centrum heeft deze studie goedgekeurd en vrijgesteld van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (protocol nummer CoCo 2020-040). In alle andere landen werden de lokale ethische voorschriften gevolgd en werd indien nodig goedkeuring verleend door een lokale ethische commissie.

Resultaten

Deelnemende revalidanten
In totaal werden de gegevens van 723 COVID-19 revalidanten onderzocht. Van hen kwam er 293 uit Nederland. Deze Nederlandse revalidanten waren 49 tot 95 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar en iets meer dan de helft van hen waren mannen (55,6%). De meeste Nederlandse revalidanten waren mensen die na een ziekenhuisopname vanwege een (ernstige) COVID-19 infectie (91,1%) werden doorverwezen naar geriatrische revalidatie. 40,3% van hen had op een Intensive Care (IC) afdeling gelegen. Een veel kleine groep werd vanuit huis naar de geriatrische revalidatie verwezen, maar bijna alle Nederlandse revalidanten woonden voordat ze COVID-19 kregen zelfstandig (98,0%).

Er waren verschillen tussen COVID-19 revalidanten uit de verschillende landen. In de andere landen lagen de gemiddelde leeftijden van de revalidanten tussen de 73 (in Spanje) en 83 jaar (in Italië). De percentages mannelijke revalidanten lagen tussen de 32,0% (in Rusland) en 83,3% (in Italië). Net als in Nederland kwamen in de andere landen de meeste revalidanten na een ziekenhuisopname op de geriatrische revalidatie terecht (82% tot 100%) en woonden de meesten van hen daarvoor zelfstandig (88% tot 100%). Alleen in Rusland waren bijna de helft van de revalidanten verpleeghuisbewoners, die niet in het ziekenhuis opgenomen waren geweest. Het percentage revalidanten dat op de IC had gelegen liep uiteen, van 6,0% (in Rusland) en 13,0% (in Italië) tot 64,7% (in Malta).

Deze verschillen tussen landen hebben mogelijk te maken met de manier waarop triage voor geriatrische revalidatie plaatsvond in de verschillende landen. In Nederland werden de Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), niveau van dagelijks functioneren, kwetsbaarheid, multimorbiditeit, psychosociale behoeften en cognitieve beperkingen allemaal meegewogen in de selectie en toelating tot geriatrische revalidatie. Anders dan in Nederland hanteerden veel buitenlandse revalidatiecentra minimale leeftijden om te worden toegelaten tot de geriatrische revalidatie.

Van de 723 revalidanten waren de meeste licht kwetsbaar (26,2%) of kwetsbaar (65,0%) bij aanvang van het revalidatietraject (CFS mediaan van de 6,0; IQR 5.0 – 7.0). Er maakten 209 (28,9%) revalidanten een delier door. Van hen maakten 119 revalidanten het delier door voor start van de revalidatie en voor 70 revalidanten was het delier tijdens revalidatie.

Gemiddeld herstel
Gemiddeld genomen herstelden de revalidanten aanzienlijk in hun dagelijks functioneren (lineaire helling per maand: 2,51, p-waarde: <0,001) en kwaliteit van leven (lineaire helling per maand: 0,126, p-waarde: <0,001). In de eerste maanden herstelden zij het snelst. Nederlandse revalidanten hadden voordat zij COVID-19 kregen een gemiddelde BI voor dagelijks functioneren van 18,7. Tijdens de COVID-19 infectie daalde hun BI gemiddeld naar een score van 12,2 bij start van het revalidatietraject. Tijdens het revalidatietraject, met in Nederland een mediane duur van 4,1 weken, nam hun functioneren meestal relatief snel toe, naar een BI van 15,6 bij ontslag van de revalidatie. Ook de EQ-5D-5L score voor kwaliteit van leven nam gemiddeld genomen toe tijdens en de eerste maanden na revalidatie. Bij start van de revalidatie was de gemiddelde EQ-5D-5L score van Nederlandse revalidanten gemiddeld 0,51. Aan het einde van het revalidatietraject was dit 0,63. Ook in de andere landen lieten revalidanten tijdens geriatrische revalidatie herstel zien in dagelijks functioneren en kwaliteit van leven.

In de eerste vier tot vijf maanden na het revalidatietraject nam het functioneren (BI) van COVID-19 revalidanten verder toe tot bijna hun premorbide niveau. Ook hun kwaliteit van leven bleef stijgen tijdens de eerste vier tot vijf maanden na het revalidatietraject.

Hoe snel revalidanten herstelden in hun dagelijks functioneren en kwaliteit van leven verschilde per land. Vergeleken met de andere landen was de snelheid waarmee Nederlandse revalidanten herstelden in hun dagelijks functioneren gemiddeld. In een aantal landen herstelden revalidanten ongeveer even snel als in Nederland (Ierland, Italië en Spanje), in een aantal landen herstelden zij sneller dan in Nederland (Tsjechië, Duitsland en Rusland) en in een aantal landen minder snel dan in Nederland (het Verenigd Konikrijk, Israël en Malta). Ook de snelheid waarmee de kwaliteit van leven van revalidanten toenam was in Nederland gemiddeld te noemen.

Herstel van kwetsbare revalidanten en van revalidanten met een delier
Revalidanten die kwetsbaar waren op basis van de Clinical Frailty Scale (CFS) bij aanvang van geriatrische revalidatie herstelden net zo goed in hun dagelijks functioneren als fitte patiënten; er was geen significant verschil in hun herstelsnelheid (lineaire helling voor kwetsbaarheid per maand: -0,17, p-waarde: 0.075). Hetzelfde geldt voor het herstel in dagelijks functioneren van revalidanten die wel en revalidanten die geen delier doormaakten (lineaire helling voor delier per maand: -0,13, p-waarde: 0,43) (Figuur 2). De kwaliteit van leven van revalidanten die een delier doormaakten nam net zo snel toe als van revalidanten zonder delier; er was geen significant verschil (lineaire helling per maand: -0,017, p-waarde: 0,25). De kwaliteit van leven van kwetsbare revalidanten was bij start van de revalidatie lager dan van fittere revalidanten, maar nam significant sneller toe (lineaire helling per maand: -0,014, p-waarde: <0,001). Daardoor hadden kwetsbare en fittere revalidanten binnen enkele maanden ongeveer dezelfde kwaliteit van leven. Kwetsbaarheid en delier waren dus niet geassocieerd met langzamer herstel in dagelijks functioneren en kwaliteit van leven.

Figuur 2. Herstel van COVID-19 revalidanten in dagelijks functioneren.
A. herstel van fitte, licht kwetsbare en kwetsbare revalidanten; B. Herstel van revalidanten die wel en revalidanten die geen delier hebben doorgemaakt (figuur 2 - pdf)

Verleende geriatrische revalidatiezorg
Er waren verschillen tussen de deelnemende landen in welke geriatrische revalidatiezorg er precies werd georganiseerd voor COVID-19 revalidanten. Ter eerste werd geriatrische revalidatiezorg georganiseerd door verschillende soorten zorginstellingen. In Nederland verbleven revalidanten met name in geriatrische revalidatieafdelingen van ouderenzorginstellingen. Daarnaast kon geriatrische revalidatiezorg in gespecialiseerde revalidatiecentra, ambulant of thuis plaatsvinden. In andere landen kon geriatrische revalidatiezorg bijvoorbeeld ook plaatsvinden in verpleeghuizen, op ziekenhuis afdelingen (Tsjechië, Ierland, Spanje en het Verenigd Koninkrijk) en in ‘intermediate care facilities’ waar patiënten na ziekenhuisontslag kort kunnen verblijven (Spanje en het Verenigd Koninkrijk). Veel Russische revalidanten kregen ambulante revalidatiezorg.

Ten tweede waren er verschillen in de duur van het revalidatietraject. Het revalidatietraject na COVID-19 had in Nederland een mediane duur van 4.1 weken (IQR 2,7 - 6,6 weken). Voor de totale groep Europese revalidanten was de mediane duur iets korter dan in Nederland (mediaan 3,7 weken, IQR 2,1 – 5,7 weken).

Ten derde bestond de revalidatiezorg voor verschillende revalidanten uit verschillende behandelingen. In alle landen kreeg meer dan 70,0% van de revalidanten fysiotherapie en in Nederland gold dat voor 84,3% van de revalidanten. In de meeste landen kregen ook veel revalidanten ergotherapie, in Nederland 71,1%. Daarnaast kregen in Nederland veel revalidanten (82,3%) een calorie- of eiwit verreikt dieet, terwijl dit in de meeste andere landen minder vaak het geval was (55,7%). Andersom kreeg 39,4% van de revalidanten uit andere landen cognitieve training als onderdeel van geriatrische revalidatie, terwijl dat in Nederland bijna nooit gebeurde (2,8%). Daarnaast kreeg 39,4% van de Nederlandse revalidanten nog zuurstoftherapie tijdens geriatrische revalidatie, 22,1% kreeg spraak- of taaltherapie en 27,3% kreeg psychosociale ondersteuning.

Figuur 3. Verleende typen behandelingen aan Nederlandse COVID-19 revalidanten tijdens geriatrische revalidatie (n=293)

Beschouwing

De EU-COGER studie laat zien dat COVID-19 patiënten uit Nederland en negen andere Europese landen, die geriatrische revalidatiezorg kregen, over het algemeen binnen enkele maanden goed herstellen in hun dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. Ook revalidanten die kwetsbaar zijn bij aanvang van het revalidatietraject en revalidanten die een delier hadden herstelden goed. Er waren wel verschillen tussen landen in hoe snel COVID-19 revalidanten herstelden, in welke typen zorgcentra geriatrische revalidatiezorg verleenden en welke behandelingen deel uit maakten van deze revalidatiezorg. Echter, de meeste revalidanten kregen fysiotherapie, ergotherapie, en in een aantal landen ook eiwit- of calorierijke diëten.

Van de EU-COGER studie hebben we geleerd dat mensen die kwetsbaar zijn en mensen met een delier ook de potentie hebben om goed te herstellen. Kwetsbaarheid en cognitieve symptomen worden vaak meegewogen in triage van ziekenhuispatiënten voor geriatrische revalidatie.¹⁵ Echter, op basis van deze studie adviseren wij dat kwetsbaarheid en een delier niet de enige redenen mogen zijn om COVID-19 patiënten af te wijzen voor geriatrische revalidatie. Kwetsbaarheid en het hebben (gehad) van een delier kunnen wel een rol spelen in het afstemmen van het revalidatietraject.

Al met al mogen we trots zijn op de revalidatiezorg die we tijdens een turbulente tijd, met een grote vraag naar revalidatiezorg, vaak een beperkte capaciteit, personeelstekorten en andere acute veranderingen hebben kunnen leveren. Wanneer we de uitkomsten van ons onderzoek vergelijken met onderzoeken naar mensen die geen revalidatiezorg hebben gehad na COVID-19, lijkt het erop dat mensen die geen geriatrische revalidatiezorg kregen minder goed herstellen.^16,17 Er is echter een vervolgonderzoek nodig om daar harde uitspaken over te kunnen doen.

Ook is er meer onderzoek nodig om te kunnen zeggen hoe geriatrische revalidatiezorg idealiter georganiseerd moet worden om het herstel van COVID-19 revalidanten te optimaliseren. Dit onderzoek heeft geleid tot veel ideeën voor vervolgonderzoek naar wat landen kunnen leren van elkaar. Misschien zouden Nederlandse revalidanten bijvoorbeeld nog sneller herstellen als zij, net als in andere landen, vaker cognitieve training krijgen tijdens het revalidatietraject. En misschien zouden revalidanten uit andere landen sneller herstellen als zij, net als in Nederland, vaker een eiwit- of calorierijk dieet krijgen tijdens de revalidatie. 

Auteurs

• Dr. Lisa S. van Tol, kennismakelaar - Universitair Netwerk voor de Care sector Zuid-Holland (UNC-ZH), LUMC

• Dr. Miriam L. Haaksma, assistant professor - Universitair Netwerk voor de Care sector Zuid-Holland (UNC-ZH), LUMC

• Dr. Monique A.A. Caljouw, associate professor - Universitair Netwerk voor de Care sector Zuid-Holland (UNC-ZH), LUMC

• Prof. dr. Wilco P. Achterberg, hoogleraar en specialist ouderengeneeskunde - Universitair Netwerk voor de Care sector Zuid-Holland (UNC-ZH), LUMC