Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : januari 2018

Laatst geautoriseerd : januari 2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt de werkgroep richtlijnontwikkeling van Verenso of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe kerngroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Verenso is, in afstemming met het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie ouderenpsychologie, als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief: Verenso

Geautoriseerd door:

• Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, Verenso
• Nederlands Instituut van Psychologen, NIP
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie , NVvP
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, V&VN
• Alzheimer Nederland

Verklaring van 'geen bezwaar' is afgegeven door:

• NHG-Laego

Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund vanuit het bureau van Verenso en het Nederlands Instituut van Psychologen, sectie ouderenpsychologie. Het project is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het NIP en Verenso.

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een eenduidige multidisciplinaire analyse en een methodische werkwijze voor behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie ongeacht hun verblijfplaats. Hiermee beoogt de richtlijn een bijdrage te leveren aan het verhogen van de kwaliteit van zorg, interne en transmurale samenwerking te bevorderen en ongewenste praktijkvariatie terug te dringen.

Afbakening van de richtlijn
De richtlijn richt zich op alle patiënten met dementie en probleemgedrag ongeacht hun verblijfplaats (thuis, verpleeghuis of andere residentiële voorziening). Deze richtlijn gaat niet over patiënten met een delier, de ziekte van Parkinson of probleemgedrag zonder dementie. Hiervoor wordt u verwezen naar de richtlijnen Delier, Dementie, Angststoornissen, Depressie en ziekte van Parkinson.

Juridische aspecten
De juridische betekenis van richtlijnen ligt in het verlenen van kwalitatief verantwoorde zorg. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen. Een zorgverlener dient aan deze standaard te voldoen om verantwoorde zorg te verlenen. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op een ‘gemiddelde patiënt’ en daardoor kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie en/of persoonlijke noden en voorkeuren van de individuele patiënt afwijken van de richtlijn. Soms is afwijken van de richtlijn zelfs noodzakelijk als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en te worden gedocumenteerd.

Beoogde gebruikers van de richtlijn
De richtlijn biedt houvast aan alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met probleemgedrag en dementie, zoals specialisten ouderengeneeskunde, (ouderen)psychologen, huisartsen, (ouderen)psychiaters, klinisch geriaters, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen en verzorgenden.

Deze richtlijn is in het bijzonder opgesteld voor specialisten ouderengeneeskunde en gezondheidszorgpsychologen in de ouderenzorg. Daarnaast biedt deze richtlijn informatie voor patiënten/wettelijk vertegewoordigers en voor beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg.

Samenstelling projectgroep
In 2015 is een multidisciplinaire projectgroep ingesteld voor het ontwikkelen van de richtlijn. Deze projectgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met probleemgedrag en dementie  en vertegenwoordigers van de relevante patiëntenorganisatie. De projectroep is opgedeeld in een kerngroep en een klankbordgroep.

De leden van de kerngroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd om deel te nemen. Zij werkten gedurende twee jaar aan de totstandkoming van deze richtlijn. De kerngroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn en bestaat uit:

• Prof. dr. S.U. Zuidema, hoogleraar Ouderengeneeskunde en dementie en specialist ouderengeneeskunde, UMC Groningen, namens Verenso (voorzitter);
• Dr. M. Smalbrugge, hoofd opleiding specialisme ouderengeneeskunde en specialist ouderengeneeskunde, VU medisch centrum, namens Verenso (vicevoorzitter);
• Mevr. W.M.E. Bil, MANP, verpleegkundig specialist, MC Slotervaart, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
• Drs. R. Geelen, gezondheidszorgpsycholoog, Thebe, namens de Nederlands Instituut voor Psychologen;
• Dr. R.M. Kok, psychiater, Parnassia Groep, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP);
• Dr. H.J. Luijendijk, sociaal geriater n.p. en senior onderzoeker, UMC Groningen, namens Verenso;
• Drs. A.M. van Strien (vanaf februari 2016), klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
• Drs. M.T. Vink, klinisch psycholoog, VU medisch centrum, namens het Nederlands Instituut voor Psychologen sectie ouderenpsychologie.

Met organisatie en ondersteuning van:

• Drs. I. van der Stelt, beleidsmedewerker, Verenso (projectleider en auteur module ‘Organisatie van Zorg’);
• H.L. Vreeken MSc, epidemioloog, beleidsmedewerker, Verenso (methodologische expertise en projectbegeleiding);
• Dr. H.J. Luijendijk, sociaal geriater n.p. en senior onderzoeker, UMC Groningen (literatuurreview lichttherapie en psychofarmaca in opdracht van Verenso);
• C.H.W. Smeets, MSc, UMC Groningen (literatuurreview lichttherapie en psychofarmaca in opdracht van Verenso);
• Dr. F.J.M. Meiland, psycholoog en onderzoeker VUmc, en (literatuurreview psychosociale en psychologische interventies in opdracht van het NIP);
• A.P. Ankum, psycholoog i.o., (literatuurreview psychosociale en psychologische interventies in opdracht van het NIP).

De leden van de klankbordgroep zijn gemandateerd voor deelname door de betreffende vereniging of organisatie. De leden van de klankbordgroep zijn:

• Drs. T. Antheunissen, psychiater bij GGZ Oost Brabant, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP);
• Dr. R. Pameijer, klinisch geriater bij Parnassia Groep, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);
• Drs. S. Meems, casemanager dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);
• Drs. F. de Witte, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, NHG-Laego;
• Drs. B. Kolff, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, NHG-Laego;
• Drs. A. Bruijs, medewerker Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing, Alzheimer Nederland.

Daarnaast wil de projectgroep psychologen dr. S. Teunisse, drs. M. klaver en drs. M. Allewijn bedanken voor het meelezen en meedenken tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn.

Belangenverklaringen
Projectgroepleden en ondersteunend personeel hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij Verenso. Een overzicht vindt u in bijlage 1.

Inbreng patiëntenperspectief
Een vertegenwoordiger van patiëntenvereniging Alzheimer Nederland nam deel aan de klankbordgroep. In samenwerking met Alzheimer Nederland en de Nederlandse Patiëntenfederatie wordt op de richtlijn gebaseerde patiënteninformatie ontwikkeld.

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Methode richtlijnontwikkeling
Deze richtlijn is opgesteld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (Van Everdingen, 2014) en ontwikkeld conform de eisen van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland en het internationaal breedgeaccepteerde AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; http://www.agreetrust.org/agree-ii/).

Knelpuntenanalyse en formulering van uitgangsvragen
Vanuit verschillende veldpartijen zijn wensen geformuleerd die aanleiding gaven voor herziening van de ‘Richtlijn Probleemgedrag’ van Verenso uit 2008, te weten:

• De recente herzieningen van de richtlijnen Delier (2013) en Dementie (2014);
• De wens om meer nadruk te leggen op het monitoren en evalueren van psychofarmaca en hiervoor handvatten aan te reiken;
• De wens om psychosociale en psychologische behandelinterventies op te nemen in de richtlijn;
• De wens om de richtlijn zo veel mogelijk contextonafhankelijk op te stellen zodat deze breed toepasbaar is;
• De wens om de richtlijn te beperken tot de behandeling van ernstige gedragsproblemen bij mensen met een dementie.

Naast deze wensen is een aanvullende knelpuntanalyse verricht onder alle projectgroepleden. Zij zijn gevraagd naar knelpunten en aanpassingen in de richtlijn Probleemgedrag (Verenso, 2008). Op basis van de uitkomsten van de vragen uit het veld en de knelpuntenanalyse onder de projectgroepleden, formuleerde de kerngroep de uitgangsvragen.

Methode literatuurreview
Er zijn literatuurreviews verricht om antwoord te kunnen geven op de uitgangsvragen over behandeling van verschillende vormen van probleemgedrag.

Zoekvragen (PICO)
Iedere review werd verricht op basis van een zoekvraag (PICO) die specificeerde om welke patiënten (mensen met alle typen dementie en een bepaald type probleemgedrag), interventie, controle-interventie en uitkomsten het ging. Er is gezocht naar (sytematische reviews of meta-analyses van) RCT’s. Voor de zoekactie en selectie van RCT’s over het effect van psychologische en psychosociale interventies en lichttherapie werd de volgende PICO aangehouden:

• P) mensen met dementie en een bepaald type probleemgedrag
• I) psychosociale of psychologische interventies, of lichttherapie
• C) gebruikelijke zorg of controle-interventie
• O) vermindering van (dat type) probleemgedrag, percentage patiënten met een klinisch relevant effect (‘responders’), percentage patiënten met een of meer bijwerkingen, en uitval (is een indicatie voor de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen).

Voor de zoekactie en selectie van (systematische reviews van) RCT’s over het effect van psychofarmaca gold de volgende PICO:

• P) patiënten met dementie en een bepaald type probleemgedrag
• I) (stoppen van) psychofarmaca
• C) placebo
• O) vermindering van probleemgedrag, percentage patiënten met een klinisch relevant effect (‘responders’), percentage patiënten met een of meer bijwerkingen, en uitval (is een indicatie voor de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen).

De volgende vormen van probleemgedrag bij mensen met dementie werden onderscheiden:

• geagiteerd gedrag (o.a. agressie en nachtelijke onrust)
• psychotisch gedrag
• depressief gedrag
• angstig gedrag
• apathisch gedrag.

Zoeken en selecteren van literatuur

Databases
Systematische reviews en RCT's naar psychosociale en psychologische interventies zijn gezocht in Pubmed, PsycInfo, Cinahl en Embase. Ook werden afzonderlijke studies die genoemd werden in de systematische reviews, beoordeeld op relevantie. De zoektermen staan beschreven in bijlage 2.

Systematische reviews en (stop)studies over psychofarmaca zijn gezocht in de elektronische zoekmachines Pubmed, Embase, Cochrane Library, trialregister clinicaltrials.gov, Web of Science en (handmatig) de referenties van meta-analyses die gevonden werden met de elektronische zoekmachines. Voor de RCT's die geregistreerd waren op clinicaltrials.gov, zijn gerelateerde publicaties gezocht met Pubmed of Google, met behulp van het NTR-nummer.

Patiënten met dementie
Er is niet specifiek gezocht naar RCT's bij een bepaald type dementie. In principe omvat de ‘Richtlijn probleemgedrag bij mensen met dementie’ alle vormen van dementie, zoals Alzheimer dementie, vasculaire dementie, dementie bij de ziekte van Parkinson, fronto-temporale dementie en Lewy Body dementie.

Interventies
De volgende psychosociale en psychologische interventies zijn meegenomen: psychologische, psychosociale, niet-farmacologische, niet-medicamenteuze behandelingen in het algemeen en vele specifieke interventies. Denk hierbij aan reminiscentie-, muziek-, validatie-, en realiteitsoriëntatietherapie, (cognitieve) gedragstherapie, sensorische en omgevingsinterventies, bewegingstherapie en op de hulpverlener en/of mantelzorger gerichte interventies. Zie bijlage 2 voor de specifieke zoektermen.

De volgende groepen psychofarmaca zijn meegenomen: antipsychotica, antidepressiva, anti-epileptica, anxiolytica/hypnotica en melatonine, antidementiemiddelen en cannabinoïden. Er is gezocht op zowel de namen van groepen psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva, enzovoort) als op de individuele generieke namen zoals beschreven in categorie N02 Analgetica, N03 Anti-epileptica, N05 Neuroleptica, en N06 psychoanaleptica van de ATC-index van de Wereldgezondheidsorganisatie op www.whocc.no (box 1). Daarnaast waren ‘placebo’ en ‘dementia’ zoektermen. Zie bijlage 3 voor de specifieke zoektermen.

Box 1 ATC-code N Zenuwstelsel

Combinatietherapie van psychosociale én farmacologische interventie (nl. Burns, 2011) is meegenomen in de review naar psychofarmaca.

Beperkingen in taal en publicatieperiode
Er is gezocht naar Engelstalige publicaties vanaf het jaar 2000 (psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca). Voor de antidementiemiddelen is vanaf 2011 aangehouden, dit is het jaar tot waaraan trials over deze middelen voor probleemgedrag gezocht waren in de laatst gepubliceerde meta-analyse (Seitz, 2013). Uitbreiding van de search voor dit jaartal leverde een onwerkbare grote hoeveelheid hits op. De aanname was dat alle relevante RCT’s van voor 2000 (2011) gevonden zouden zijn als deel van de reviews gepubliceerd vanaf 2000 (2011). Er is niet gezocht op bepaalde uitkomstmaten vanwege het risico op het missen van publicaties.

Selecteren
De opzet van de studies was een belangrijk selectiecriterium. Alleen (systematische reviews van) gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) zijn geïncludeerd omdat dat in GRADE gezien wordt als hoogste niveau van bewijs voor de effectiviteit van interventies. Studies werden geselecteerd indien aan onderstaande criteria werd voldaan.

Voor alle typen interventies golden de volgende inclusiecriteria voor studies:

• De studie had enkel patiënten met dementie én een specifiek type probleemgedrag geïncludeerd, meestal gemeten met een instrument voor een specifiek type probleemgedrag.
• Het betrof een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT); waar mogelijk werden cross-over RCT's meegenomen tot het moment van cross-over (Higgins en Green, 2011).
• Het betrof oraal of transdermaal toegediende medicatie (in review over psychofarmaca).

De exclusiecriteria waren:

• Geen parallelle groepen;
• Het aantal geïncludeerde participanten was twee of lager;
• Onbruikbare data van de gerandomiseerde populatie (sommige studies gebruikten een mix van gerandomiseerde en cohortdata); en,
• Publicatie in een andere taal dan het Engels.

De eerstgenoemde inclusiecriterium komt voort uit de strikte maar consequent gebruikte zoekvraag (werkt therapie A op probleemgedrag B?). Hiermee zijn relatief veel studies uitgevallen vanwege een te heterogene studiepopulatie (bijvoorbeeld patiënten met allerlei neuropsychiatrische symptomen zonder specifiek probleemgedrag B) of een te heterogene uitkomstmaat (bijvoorbeeld een totaalscore van een neuropsychiatrische vragenlijst in plaats van specifiek probleemgedrag B). Bijvoorbeeld in de review naar antidepressiva voor depressie bij mensen met dementie werden alleen studies opgenomen waarin patiënten met dementie en depressie deelnamen. Op deze wijze werd voorkomen dat studies in te heterogene populaties werden meegenomen.

Alle publicaties die op volledige tekst zijn beoordeeld, de definitieve selectie en de afweging om zelf een meta-analyse uit te voeren, zijn per indicatie in de betreffende modules beschreven.

Resultaten zoekactie
De literatuurzoekactie naar psychosociale en psychologische interventies leverde (na ontdubbelen) 1205 systematische reviews op en 4264 RCT’s; dus in totaal 5469 treffers. Op basis van titel en abstract werden de studies gecategoriseerd naar type probleemgedrag en werd aldus nagegaan hoeveel studies relevant waren. Vervolgens werden de studies naar interventie(categorie) ingedeeld en beschreven.

De literatuurzoekactie naar psychofarmaca en lichttherapie leverde 1735 treffers op. Op basis van titel en abstract werden studies voorgeselecteerd (of ze voldeden aan de PICO en gerandomiseerde opzet). Ze werden daarna gecategoriseerd naar type probleemgedrag (doelsymptoom, indicatie) en medicatiegroep, alvorens de volledige artikelen beoordeeld werden. Publicaties die betrekking hadden op patiënten met diverse neuropsychiatrische symptomen zijn in elke relevante combinatie van type probleemgedrag en medicatiegroep meegenomen en langs de selectiecriteria gehouden.

Beschrijven studies
Per RCT zijn de volgende studiekenmerken beschreven:

• Setting;
• Aantal patiënten;
• Duur van de studie;
• Type en ernst van de dementie;
• Ernst van de betreffende vorm van probleemgedrag;
• Inhoud van de interventie.

Beoordeling kwaliteit individuele studies (risk-of-biasbeoordeling)
De kwaliteit van de opzet en uitvoering van de RCT's is systematisch beoordeeld aan de hand van de ‘Checklist randomised controlled trial’ van de Commissie Wetenschappelijk Onderzoek van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om het risico op vertekening van de studieresultaten (bias) in te schatten. De methodologische kwaliteitscriteria zijn ingedeeld naar 1) bias door het randomisatieproces, 2) bias door afwijkingen van de beoogde interventie, 3) bias door uitval, 4) bias in metingen van de uitkomsten, 5) bias door selectieve rapportage, 6) overige bias (zoals selectie van patiënten na een run-in periode en financiële belangenverstrengeling).

Behandeluitkomsten
Voor de gewenste en ongewenste effecten van behandelingen (zowel psychologische en psychosociale interventies, lichttherapie en psychofarmaca) achtte de kerngroep de volgende uitkomsten van belang:

• Reductie van het doelsymptoom, bijvoorbeeld agitatie;
• Percentage patiënten dat een vooraf gedefinieerde respons had, bijvoorbeeld ≥30% reductie in doelsymptoom (is om te rekenen naar een NNT);
• Percentage patiënten met een of meer bijwerkingen;
• Percentage patiënten met een voor de interventie veel voorkomende en specifieke al dan niet ernstige bijwerking, bijvoorbeeld somnolentie bij antipsychotica. Voorwaarde was ook dat de bijwerking in meer dan een studie beschreven was; en
• Percentage patiënten dat uitvalt (voortijdig stopt met behandeling).

De uitkomst kwaliteit van leven is niet meegenomen omdat deze moeilijk meetbaar is bij mensen met dementie en probleemgedrag.

Eén (psychosociale en psychologische interventies) of twee onafhankelijke beoordelaars (reviews naar lichttherapie of psychofarmaca) hebben de kwaliteit van de opzet en uitvoering van de individuele studies alsmede de behandeluitkomsten op een vooraf gemaakt extractiedatasheet (in Excel) genoteerd. Verschillen zijn besproken in consensusbijeenkomsten.

Samenvatting resultaten
Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook opgenomen in een meta-analyse.

Na selectie van de RCT’s naar psychofarmaca die voldeden aan de inclusiecriteria, werd bekeken of deze RCT’s al waren gepoold in een van de drie meest recente meta-analyses. Als dit niet het geval was en de individuele RCT’s zelf voldoende informatie bevatten voor een meta-analyse, zijn de resultaten gepoold. Dit werd ook gedaan als de bestaande meta-analyses RCT’s bevatten die niet voldeden aan onze criteria.

Indien zelf een meta-analyse uitgevoerd werd hebben twee data-verzamelaars onafhankelijk van elkaar de benodigde gegevens uit de artikelen gehaald en besproken in consensus besprekingen. De reductie in symptomen (change from baseline) per groep en de standaarddeviatie rondom de gemiddelde reductie, of anders rondom de score na afloop van de interventie ten tijde van het einde van follow-up (‘endpoint’) zijn uit de publicatie gehaald. Hierbij zijn de data van waar mogelijk alle gerandomiseerde patiënten gebruikt, maar vaak werden alleen de data van patiënten met minimaal 1 post-baseline meting vermeld (last-observation-carried-forward). Van cross-over RCT's zijn de data tot cross-over gebruikt en is de cross-over beschouwd als het einde van de follow-up duur. Indien dit niet mogelijk was omdat data tot cross-over niet gerapporteerd waren, is dit expliciet vermeld.

Alle andere uitkomsten zijn binair en daarom is het aantal participanten met de uitkomst per behandelgroep uit de artikelen gehaald. Voor de definitie van response waren er twee opties:

• De auteurs hadden een bepaald percentage reductie in symptomen, zoals gemeten met een meetinstrument voor het betreffende doelsymptoom, als ondergrens genomen (bijvoorbeeld minimaal 30% reductie in symptomen van voormeting tot nameting gemeten met de CMAI);
• De auteurs gebruikten een meetinstrument voor klinische verandering (‘clinical change’) zoals de CGI. Hier is als ondergrens “minimale verbetering (‘any improvement’)” gebruikt omdat sommige instrumenten voor klinische verandering geen onderscheid maken tussen minimale, moderate en veel verbetering.

Meta-analyses naar lichttherapie en psychofarmaca zijn door twee reviewers onafhankelijk van elkaar verricht met STATA 14.0. Verschillen zijn besproken totdat de reviewers het eens waren. De meta-analyses naar psychosociale en psychologische interventies zijn door één reviewer uitgevoerd met behulp van ‘Review manager’.

Risicomaten (effectgroottes)
Vervolgens zijn de volgende risicomaten (grootte van het behandeleffect) berekend: het (gepoolde) gestandaardiseerde verschil tussen de gemiddelde reductie in symptomen van de interventie versus controle groep (zie onder) en een (gepoolde) odds ratio en risicoverschil met NNT voor de overige uitkomsten. Voor de meta-analyse naar psychosociale en psychologische interventies is gebruik gemaakt van een ‘randomeffectsmodel’. Voor psychofarmaca is in eerste instantie een ‘fixedeffectsmodel’ gebruikt dat uitgaat van een zekere homogeniteit van de opzet van de gebruikte RCT’s en hun resultaten. Bij (te) veel heterogeniteit (I²>30%; of p<0,05) is een random effects model gebruikt (Higgins en Green, 2011). Voor psychosociale en psychologische interventies is, gezien de grote heterogeniteit, altijd gebruik gemaakt van het ‘randomeffectsmodel’.

In RCT's worden vaak verschillende meetinstrumenten voor (een type van) probleemgedrag gebruikt.

Voor het combineren van continue uitkomsten van verschillende studies, zijn gestandaardiseerde gemiddelde verschillen gebruikt, ook wel ‘standardized mean difference’ (SMD) genoemd. Tenzij anders vermeld, is de ‘Hedges’ g’ berekend. Daarbij wordt het verschil van de gemiddelde reductie in de interventiegroep en in controlegroep gedeeld door de gecombineerde standaardafwijking. Zo wordt het behandeleffect uitgedrukt in eenheden standaardafwijking (te vergelijken met Z-scores). De interpretatie van de effectgrootte is (Cohen, 1988; Cohen, 1992):

 <0,20 = geen of verwaarloosbaar effect

 0,20 - 0,50 = klein effect

 0,50 - 0,80 = matig effect

 >0,80 = groot effect

Voor de reductie in het doelsymptoom is een effectgrootte van minimaal 0,20 gehanteerd.

Voor de binaire uitkomsten zijn gepoolde odds ratio's en risicoverschillen berekend. Risicoverschillen, ook wel absolute risicoreductie genoemd, geven het absolute percentage patiënten dat baat heeft (responders) of schade ervaart (een of meer bijwerkingen) in de interventiegroep versus controlegroep.

Bij de interpretatie van effectgroottes is ook het 95% betrouwbaarheidsinterval van belang (Cohen, 1988). Een breed interval geeft aan dat er onzekerheid is rondom het werkelijke effect. De ondergrens geeft aan welk effect minstens verwacht mag worden.

Beoordelen bewijskracht (GRADE)
De kracht van het algehele bewijs is per uitkomst bepaald aan de hand van de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation, http://www.gradeworkinggroup.org, Atkins, 2004). Dit is een weergave van de mate van vertrouwen in de effectschatting. Hoe hoger de bewijskracht, hoe meer vertrouwen dat het geschatte effect ook het werkelijke effect is. De beoordeling van de bewijskracht is gepresenteerd in evidenceprofielen. In deze tabellen worden de resultaten van (gepoolde) RCT's alsmede de kwaliteit van het onderliggende onderzoek weergeven. De bewijskracht voor de (on)gunstige effecten van een bepaalde interventie voor een bepaald type probleemgedrag, dat afkomstig kan zijn van één of meer RCT's, wordt hierbij beoordeeld op vijf criteria:

• Risico op bias volgend uit het risico op bias in de individuele RCT's;
• Inconsistentie doordat de resultaten van individuele RCT's (te) verschillend zijn;
• Indirectheid als gevolg van factoren die de toepasbaarheid van de resultaten verminderen;
• Statistische onbetrouwbaarheid doordat er te weinig of te kleine RCT's zijn en er te veel onzekerheid blijft over de grootte van de behandeleffecten;
• Publicatiebias als gevolg van niet gepubliceerde uitkomsten of (gehele) RCT's.

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE-gradaties voor kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

Hoog
Er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
 

Matig
Er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag  
Er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag
Er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren literatuurconclusies
De literatuurconclusies van de richtlijn zijn gebaseerd op RCT’s. De literatuurconclusies over de grootte van behandeleffecten op verschillende uitkomsten (bijvoorbeeld reductie probleemgedrag en kans op bijwerking) verwijzen niet naar één of meer RCT’s maar worden getrokken op basis van de resultaten en bewijskracht van alle RCT’s samen per uitkomst (bewijskracht van gehele ‘body of evidence’). Hierbij maken de kerngroepleden de balans op voor elke interventie. In de formulering van literatuurconclusies is verschil gemaakt tussen negatieve RCT’s en het ontbreken van RCT’s. In het eerste geval (negatieve RCT’s) wordt als conclusie gemeld dat een middel niet effectief is, in het tweede geval kan geen conclusie worden getrokken.

Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals professionele expertise, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’. De overwegingen vormen samen met de literatuurconclusies de basis voor de aanbevelingen.

Waar mogelijk steunen de aanbevelingen op de uitkomsten van de literatuurreview. Maar als de uitkomsten van de literatuurreview onvoldoende handvatten biedt voor de professional dan kan men gebruik maken van zwakker bewijs zoals post-hoc analyses, secundaire analyses binnen RCT’s, cohort studies, niet gerandomiseerde studies, casestudies, klinische expertise of consensus voor beantwoording van de uitgangsvraag. Wanneer het behandeleffecten van de interventies betrof, is de richtlijncommissie hier zeer terughoudend mee omgegaan omdat zij er groot belang aan hecht om de aanbevelingen over behandeleffecten te onderbouwen met het best beschikbare bewijs (RCT’s samengevat in de literatuurreview).

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de kerngroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Vervolgens is het aan de behandelaar om met zijn/haar klinische expertise en ervaringen de aanbevelingen van deze richtlijn af te stemmen op de situatie, waarden en verwachtingen van de patiënt. Diagnostiek en behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie is immers maatwerk. Daarbij kunnen ook de cliënt en/of diens omgeving veranderen door en tijdens het behandelproces. Deze zogenoemde idiografische aanpak laat zich niet kwantificeren en evenmin in een algemene richtlijn vangen. Het is daarbij wel nuttig om te weten wat de balans van werkingen en bijwerkingen van een interventie is op grotere groepen van mensen. Die is indicatief voor wat verwacht mag worden bij een individuele, nog therapie naiëve, patiënt. Bij het overwegen van interventies geldt verder het ‘no harm’ principe. Dit is ook de reden om, ondanks bewijs voor een klein positief bewijs, de voorkeur te geven aan psychosociale interventies, voordat psychofarmaca worden overwogen. Psychofarmaca zijn immers aantoonbaar niet onongevaarlijk.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciete aandacht besteedt aan het settingonafhankelijk formuleren van de aanbevelingen zodat deze in regionale en lokale praktijken kunnen worden vertaald naar de eigen situatie. In elke module zijn de randvoorwaarden voor het verlenen van zorg beschreven in de overwegingen, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg rondom mensen met probleemgedrag en dementie’.

Ontwikkeling indicatoren
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. U vindt deze als bijlage onder ‘Aanverwante producten’ in het linker menu.

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvragen. Om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de vragen uit de praktijk, heeft de kerngroep bij elke uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is en heeft zij de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staan weegegeven in de bijlage ‘Kennislacunes’. U vindt deze bijlage onder ‘Aanverwante producten’ in het linker menu.

Commentaarfase en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken in de kerngroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de kerngroep. De definitieve richtlijn werd vervolgens aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd voor autorisatie. 

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.

Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.

Van Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers JS, Swinkels JA, van Barneveld TA, van der Weijden T. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum, 2014.

Cohen J (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York: LEA Publishers.

Cohen J (1992). A Power Primer (abstract). Psychological Bulletin 112; 1: 155-159.

Higgins JPT, Green S (2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. Oxford: The Cochrane Collaboration. Available from www.handbook.cochrane.org.

Nederlands Huisartsen Genootschap (2009). Kritisch lezen; een handvat om de waarde van literatuur te bepalen. Utrecht: NHG.

Seitz DP, Gill SS, Herrmann N, et al. (2013) Pharmacological treatments for neuropsychiatric symptoms of dementia in long-term care: a systematic review. Int Psychogeriatr;25(2):185-203.

Bijlage 1 Overzicht belangenverklaringen

Bijlage 2. Zoektermen voor review psychologische en psychosociale interventies

Bijlage 3. Zoektermen voor reviews naar lichttherapie en psychofarmaca

 Klik hier voor bijlage 3.