Overwegingen

Er zijn geen RCT’s naar het effect van psychosociale interventies op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. De algemeen geldende werkwijze voor probleemgedrag bij mensen met dementie vindt u in de module ‘Methodisch en multidisciplinair werken’ in deze richtlijn.

Voor de aanpak van psychotische symptomen zijn een aantal symptoomspecifieke adviezen te geven:

- Zoek naar een voor deze persoon optimale balans tussen rust en afleiding. Zowel een prikkelarme als een te drukke/onoverzichtelijke omgeving kunnen psychotische symptomen in de hand werken of versterken.

- Streef in het dagritme naar regelmaat en voorspelbaarheid.

- Werk als team met een consistente begeleiding in zowel symptoomvrije perioden, als tijdens aanwezigheid van psychotische symptomen.

- Erken opkomende gevoelens van angst, agitatie of bedroefdheid, zonder in discussie te gaan over de wanen of hallucinaties.

Om dit te bereiken is psycho-educatie en gedragsinstructie aan teamleden en verwanten een voorwaarde. Geef daarbij gedetailleerde en begrijpelijke uitleg aan de cliënt, diens verwanten en het zorgteam over het probleemgedrag en de achtergronden ervan. Deze uitleg dient op de individuele cliënt en diens betrokkenen te zijn afgestemd voor een optimaal effect (Livingston, 2005; Van ’t Leven, 2013). De onderliggende relaties van het probleemgedrag kunnen inividueel verschillen en worden ook in de psycho-educatie waar mogelijk verhelderd (Brodaty, 2012; Zwijsen, 2014; Ornstein, 2012).

Indien er sprake is van psychotische symptomen die niet erg hinderlijk zijn voor de persoon met dementie en zijn omgeving behoeven deze geen behandeling met psychofarmaca. Indien de psychotische symptomen bij mensen met dementie leiden tot persisterende angst, slaapklachten, agitatie/agressie of ander probleemgedrag, kan kortdurende behandeling met een antipsychoticum worden overwogen. Zie hiervoor ook de modules ‘Behandeling van angstig gedrag bij mensen met dementie’ en ‘Behandeling van geagiteerd gedrag bij mensen met dementie’. Indien gewenst, kan er overlegd worden met een ouderenpsychiater.

Uit observationele studies en RCT’s bij andere symptomen zijn daarnaast ook nadelige effecten van antipsychotica bekend, die voor de besluitvorming over al dan niet gebruiken van belang zijn. Het gaat hierbij om bijvoorbeeld extrapiramidale symptomen, somnolentie, en risico’s op CVA, pneumonieën, trombo-embolieën en sterfte. Zie hiervoor de module ‘Starten en stoppen van psychofarmaca’.

Voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de resultaten van de acht gevonden studies vanwege het feit dat verschillende typen dementie in verschillende stadia zijn meegenomen in het onderzoek. Eensluidende conclusies ten aanzien van subpopulaties al dan niet met comorbiditeit zijn daarom lastig te trekken.

Atypische antipsychotica hebben een statistisch significant effect, waarbij het effect op groepsniveau zeer klein is (klinisch niet relevant): op basis van de acht RCT’s naar het effect van risperidon, olanzapine, quetiapine of aripiprazol werd een number needed to treat (NNT) van twintig gevonden, wat beschouwd kan worden als klinisch niet relevant. Er wordt bij zeven van de acht RCT’s een number needed to harm (NNH) gevonden van elf voor de bijwerking somnolentie. Het is discutabel of somnolentie een ongewenste bijwerking is, of juist ook als een behandeleffect beschouwd kan worden. Een statistisch significant effect van risperidon op psychotisch gedrag wordt gevonden in posthoc en subgroepanalyses van andere RCT’s (Katz, 1999; Schneider, 2003; Rabinowitz, 2004; Brodathy, 2005). Gezien bovenstaande literatuur, kan risperidon als tweede keus overwogen worden voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie, indien er contra-indicaties zijn voor het geven van haloperidol zoals extrapiramidale bijwerkingen. Hierbij moet in overweging worden genomen dat het klinisch effect op groepsniveau zeer klein en klinisch niet relevant is, maar op individueel niveau wel klinisch relevant kan zijn. Wees hier dus zeer terughoudend mee, monitor extra op effect en continueer alleen als er klinische relevante verbetering optreedt binnen enkele weken.

Er zijn geen gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials bij mensen met de Ziekte van Parkinson en dementie die de effecten van acetylcholinesteraseremmers of clozapine onderzochten. Voor mensen met de ziekte van Parkinson, maar zonder dementie, zijn wel studies gedaan. Adviezen ten aanzien van behandeling van psychotische symptomen bij de Ziekte van Parkinson kunt u vinden in de multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’ van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2010). Hierin wordt benoemd dat clozapine effectief is bij de behandeling van psychotische symptomen bij de Ziekte van Parkinson, zonder dat dit resulteert in een toename van de Parkinsonverschijnselen. Het gebruik van clozapine vergt echter regelmatige bloedcontroles om het eventuele optreden van agranulocytose te detecteren.

Hoewel er geen RCT’s zijn uitgevoerd naar het effect van psychofarmaca op psychotische symptomen bij mensen met Lewy body-dementie met psychotisch gedrag wordt rivastigmine bij Lewy body-dementie in verschillende richtlijnen geadviseerd. Zij baseren dit op de ‘Last Outcome Carried Forward’-analyse en observed-case-analyse uit de studie van McKeith (2000) die een statistisch significante afname toont op de uitkomstmaat NPI-4, een combinatie van de NPI-subschalen wanen, hallucinaties, apathie en depressie. Echter, de intention-to-treatanalyse laat geen klinisch relevante, noch statistisch significante effecten zien (SMD= -0,22; 95% BI: -0,14 tot 0,59). Daarmee is de bewijskracht voor rivastigmine tegen psychotische symptomen bij mensen met Lewy body-dementie en psychotisch gedrag zeer zwak te noemen. 

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, Lee E, Greenspan A. Risperidone for psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(12):1153-1157.

Brodaty, H., Arasaratnam C, (2012). Meta-Analysis of Nonpharmacological Interventions for Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Am J Psychiatry; 169:946–953.

Brunelle-Hamann L, Thivierge S, & M Simard (2015). Impact of a cognitive rehabilitation intervention on neuropsychiatric symptoms in mild to moderate Alzheimer’s disease .Neuropsychological Rehabilitation, 2015 Vol. 25, No. 5, 677–707.

Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for psychotic symptoms in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(4):219-224.

Cummings, J. L., McRae, T., & Zhang, R. (2006). Effects of donepezil on neuropsychiatric symptoms in patients with dementia and severe behavioral disorders. Am J Geriatr Psychiatry, 14(7), 605–612.

De Deyn, P., Carrasco, M., Deberdt, W., Jeandel, C., Hay, D., Feldman, P., … Breier, A. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry, 19(2), 115–126.

De Deyn, P., Jeste, D., Swanink, R., Kostic, D., & Breder, C. (2005). Aripiprazole for the Treatment of Psychosis in Patients With Alzheimer’s Disease. J Clin Psychopharmacol, 25(5), 463–467.

Deberdt, W., Dysken, M., Rappaport, S., Feldman, P., Young, C., & Hay, D. (2005). Comparison of Olanzapine and Risperidone in the Treatment of Psychosis and Associated Behavioral Disturbances in Patients With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 13(August), 722–730.

Ellsworth, R. B. (1957). The MACC Behavioral Adjustment Scale,. Beverly Hills, California: Western Psychological Services.

Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; 1976.

Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60(2):107-115.

Levin, H. S., High, W. M., Goethe, K. E., Sisson, R. A., Overall, J. E., Rhoades, H. M., … Gary, H. E. (1987). The neurobehavioural rating scale: assessment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 50(2), 183–193.

Livingston, G, Johnston, K., Katona, C., Paton, J. Lyketsos, C.G. (2005). Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. (Am J Psychiatry 2005; 162:1996–2021.

McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R, Cicin-Sain A, Ferrara R, Spiegel R. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000 Dec 16;356(9247):2031-2036.

Mintzer, J., Greenspan, A., Caers, I., Hove, I., Kushner, S., Weiner, M., … Schneider, L. (2006). Risperidone in the Treatment of Psychosis of Alzheimer Disease: Results From a Prospective Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, (March), 280–291.

Mintzer, J., Tune, L., Breder, C., Swanink, M., & Marcus, R. (2007). Aripiprazole for the Treatment of Psychoses in Institutionalized Patients With Alzheimer Dementia : A Multicenter , Randomized , of Three Fixed Doses. Am J Geriatr Psychiatry, (November), 918–931.

Ornstein K, & J.E. Gaugler (2012).The problem with ‘problem behaviors’: a systematic review of the association between individual patient behavioral and psychological symptoms and caregiver depression and burden within the dementia patient–caregiver dyad. International Psychogeriatrics, 24:10, 1536–1552.

Rabey, J. M., Prokhorov, T., Miniovitz, A., Dobronevsky, E., & Klein, C. (2007). Effect of quetiapine in psychotic Parkinson’s disease patients: a double-blind labeled study of 3 months' duration. Movement Disorders : Official Journal of the Movement Disorder Society, 22(3), 313–318.

Rabinowitz J, Katz IR, De Deyn PP, Brodaty H, Greenspan A, Davidson M. Behavioral and psychological symptoms in patients with dementia as a target for pharmacotherapy with risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65(10):1329-1334.

Richtlijn Ziekte van Parkinson. 2010. Nederlandse Verenging voor Neurologie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/ziekte_van_parkinson_-_startpagina.html

Satterlee, W. (1995). Olanzapine versus Placebo in the Treatment of Patients with Psychosis Associated with Dementia (F1D-MC-HGAO).

Schneider LS, Katz IR, Park S, Napolitano J, Martinez RA, Azen SP. Psychosis of Alzheimer disease: validity of the construct and response to risperidone. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2003;11(4):414-425.

Tariot, P., Schneider, L., Katz, I., Mintzer, J., Street, J., Copenhaver, M., & Williams-Hughes, C. (2006). Quetiapine Treatment of Psychosis Associated With Dementia : A Double-Blind , Randomized , Placebo-Controlled Clinical Trial. Am J Geriatr Psychiatry, 14(9), 767–776.

Van’t Leven N, Prick A.E.J.C., Groenewoud JG, Pepijn Roelofs PDDM, Lange de J & Pot AM (2013). Dyadic interventions for community-dwelling people with dementia and their family caregivers: a systematic review. InternationalPsychogeriatrics, 25:10, 1581–1603

Zwijsen SA (2014). Grip on Challenging Behaviour, Gildeprint.