Overwegingen

1. Criteria voor starten van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie
   
   Overwegingen
   Bij elk probleemgedrag dient een goede probleemanalyse van mogelijk oorzaken/onderhoudende factoren van het probleemgedrag plaats te vinden en op basis daarvan behandeling/aanpak (zie module ‘Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie’). Als deze behandeling onvoldoende effect heeft, is bij een beperkt aantal vormen van probleemgedrag prescriptie van een psychofarmacon, onder strikte voorwaarden, een mogelijkheid. Voor een eventuele start van behandeling met een psychofarmacon is dan beantwoording van twee vragen van belang:
   
   1. Zijn de niet-farmacologische opties voldoende benut?
   De arts kan dit noteren in het dossier bij het starten met het psychofarmacon.
   2. Is er bewijs voor effectiviteit van het psychofarmacon dat de arts wil gaan voorschrijven voor het probleemgedrag? 

De modules over behandeling van probleemgedrag van deze richtlijn bieden een overzicht van het beschikbare bewijs over effectiviteit van specifieke psychofarmaca voor een aantal gedragsproblemen bij mensen met dementie, met specifieke aanbevelingen over gebruik per gedragsprobleem.

De arts dient bij de start van het psychofarmacon de indicatie (doelsymptoom) in het zorgdossier te vermelden en overleg te hebben met de vertegenwoordiger van de patiënt. Daarbij wordt ook besproken dat behandeling met het psychofarmacon in principe tijdelijk is en er na maximaal drie maanden getracht wordt de dosering van het psychofarmacon te verminderen en te stoppen met het psychofarmacon. Om het effect van de behandeling met het psychofarmacon te beoordelen dient het probleemgedrag goed geëvalueerd te worden, via gerichte gedragsobservatie en/of gebruik van een meetinstrument.

1.1 zo nodig gebruik
Zo nodig gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie wordt door de richtlijncommissie ontraden. Vaak wordt zo nodig gebruik ingezet als houvast voor familie en zorgverleners. Het wetenschappelijk bewijs voor zo nodig gebruik ontbreekt. Verder kan een risico ontstaan op ongepaste toediening, in situaties waarbij overleg met de behandelend arts over goede beoordeling van situaties en analyse van mogelijk nieuwe achterliggende oorzaak wenselijk is. Er is alleen voor specifieke situaties die zich goed laten omschrijven enige ruimte voor prescriptie van een psychofarmacon voor intermitterend gebruik, namelijk in de zorgvuldig omschreven situatie. Denk hierbij aan bijvoorbeeld tandheelkundige behandeling en andere zorghandelingen die noodzakelijk zijn voor de veiligheid of om gevaar te voorkomen.

1.2 acute crisissituaties
In acute crisissituaties met heftige agitatie of agressie of in acute situaties met afweer/agressie bij verlenen van noodzakelijke zorg, kan het nodig zijn acuut psychofarmaca  voor te schrijven/te gebruiken ter sedatie. Vaak is dat haloperidol en/of een kortwerkend benzodiazepine (lorazepam).

Voordat een besluit tot starten van psychofarmaca in deze situaties genomen wordt, is antwoord op een aantal vragen nodig:

1.    Is de veiligheid van de patiënt en/of anderen in het geding door de acute agitatie/acute agressie?

2.    Is er sprake van ernstige lijdensdruk als gevolg van de acute agitatie/agressie?

3.    Is er sprake van afweer tegen zorg met gevaar voor patiënt/anderen?

De arts dient het besluit tot dit gebruik te nemen/accorderen en legt vast wat de reden voor de behandeling is (gevaar/veiligheid van patiënt zelf/anderen). Er wordt genoteerd of de behandeling met toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger plaatsvindt of dat er sprake is van een dwangbehandeling. In het laatste geval meldt de arts dit bij IGZ (BOPZ-verplichting).

Sedatie vindt zo kort mogelijk plaats. De arts start zo spoedig mogelijk na de sedatie een probleemanalyse van het acute probleemgedrag waarbij ook beoordeeld wordt of niet-farmacologische opties benut kunnen worden.

2. Criteria voor evaluatie van effect en bijwerkingen van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie

Overwegingen
Na start van een psychofarmacon voor probleemgedrag bij mensen met dementie vindt monitoring van effect en bijwerkingen plaats. Monitoring van effect gebeurt op basis van indicatie/doelsymptoom waarvoor het psychofarmacon wordt gebruikt. Daarvoor kan een meetinstrument gebruikt worden.

Om tot adequate monitoring van bijwerkingen te kunnen komen, informeert de arts de zorgmedewerkers en vertegenwoordiger over de bijwerkingen van het psychofarmacon.

Monitoring van effect en bijwerkingen vindt de eerste maand wekelijks plaats, daarna maandelijks.

3. Criteria voor chronisch gebruik van psychofarmaca voor probleemgedrag bij mensen met dementie: afbouw- en stoppogingen en chronisch gebruik

Overwegingen
Psychofarmaca die gestart zijn vanwege probleemgedrag bij mensen met dementie worden in principe niet chronisch gebruikt. De meeste studies die effectiviteit van psychofarmaca op probleemgedrag bij mensen met dementie hebben onderzocht, zijn van korte duur; over effectiviteit van langduriger gebruik dan twaalf weken/drie maanden is daardoor weinig bekend. De studies naar stoppen van psychofarmaca voor probleemgedrag na langdurig gebruik zijn beschreven in bovenstaand literatuuronderzoek.

Voor adviezen rond afbouwen, stoppen en chronisch gebruik van antipsychotica is, naast de resultaten van dit literatuuronderzoek, tevens gebruik gemaakt van recent gepubliceerde adviezen gebaseerd op een met de Delphi-procedure verkregen expertconsensus (Zuidema, 2015). Deze adviezen zijn:

- uiterlijk drie maanden na starten van een antipsychoticum wordt een afbouwpoging gedaan met als doel te stoppen. Geadviseerd wordt om geleidelijk af te bouwen.
- herstarten van antipsychotica is mogelijk bij uitzonderingen, namelijk wanneer sprake is van weer optreden van ernstig probleemgedrag na afbouwen/stoppen binnen drie maanden na starten.
- chronisch gebruik van antipsychotica voor probleemgedrag bij mensen met dementie is alleen acceptabel wanneer:

- er minimaal twee afbouw/stoppogingen gedaan zijn en psychosociale interventies niet effectief gebleken zijn en andere medicatie niet mogelijk is/geen effect had/ernstige bijwerkingen veroorzaakte en externe consultatie door kaderarts PG of ouderenpsychiater of door het Centrum door Consultatie en Expertise (CCE) bij zeer complexe problematiek heeft plaatsgevonden.

Voor antidepressiva en cholinesteraseremmers, indien voorgeschreven voor probleemgedrag bij mensen met dementie, kan eenzelfde advies gehanteerd worden.

Anxiolytica en hypnotica dienen niet langer dan twee tot vier weken te worden gebruikt vanwege het optreden van afhankelijkheid en tolerantie.

Ballard CG, Thomas A, Fossey J, et al. (2004) A 3-month, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia: the neuropsychiatric inventory median cutoff is a predictor of clinical outcome. J Clin Psychiatry;65(1):114-119.

Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al. (2008) A randomised, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Med ;5(4):e76.

Bergh S, Selbaek G, Engedal K. (2012) Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial. Bmj. 2012;344:e1566.

Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of Neuroleptic Medications from Institutionalized Dementia Patients: Results of a Double-Blind, Baseline-Treatment-Controlled Pilot. Study.J Geriatr Psychiatry Neurol; 10:119-1126.

Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al. (2013) Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:Cd007726.

Devanand DP, Pelton GH, Cunqueiro K, et al. (2011) A 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot discontinuation trial following response to haloperidol treatment of psychosis and agitation in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry; 26(9):937-943.

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. (2012) Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer’s disease. N Engl J Med;367(16):1497-1507.

Findlay DJ, Sharma J, McEwen J. (1989) Double-blind controlled withdrawal of thioridazine treatment in elderly female inpatients with senile dementia. Int J Ger Psychiatry; 4: 115-120.

Holmes C, Wilkinson D, Dean C, et al. The efficacy of donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease. Neurology. 2004;63(2):214-219.

Kertesz A, Morlog D, Light M, et al. Galantamine in frontotemporal dementia and primary progressive aphasia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;25(2):178-185.

Pan YJ, Wu CS, Gau SS, Chan HY, Banerjee S. Antipsychotic discontinuation in patients with dementia: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled studies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2014;37(3-4):125-40.

Van Reekum R, Clarke D, Conn D, et al. A randomized, placebo-controlled trial of the discontinuation of long-term antipsychotics in dementia. Int Psychogeriatr. 2002;14(2):197-210.

Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Aarsland D. Stopping antipsychotic drug therapy in demented nursing home patients: a randomized, placebo-controlled study--the Bergen District Nursing Home Study (BEDNURS). Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(9):889-895.

Zuidema SU, Johansson A, Selbaek G, Murray M, Burns A, Ballard C, Koopmans RT. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. Int Psychogeriatr. 2015 Nov;27(11):1849-1859.
En supplement: https://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materialshttps://www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/consensus-guideline-for-antipsychotic-drug-use-for-dementia-in-care-homes-bridging-the-gap-between-scientific-evidence-and-clinical-practice/2EDA7ADF3E62D0358FA928029FFCB643#fndtn-supplementary-materials