Uitgangsvraag + aanbeveling

Voor de regionale zorgketen is een dekkend behandelings- en begeleidingsaanbod nodig, in aansluiting op behoeften en wensen van patiënten en mantelzorger(s). Hierbij spelen afspraken tussen disciplines over doorverwijzing, rolverdeling en informatieoverdracht een belangrijke rol waarbij over de grenzen van het eigen domein wordt gekeken. Geldende richtlijnen en standaarden, met afspraken over beschikbaarheid en inzet van deskundigheid, worden hierbij gevolgd (zie bronnen).

Aangesloten wordt bij de algemene aanbeveling uit de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van dementie’ (2014): “Hulpverleners moeten in Nederland per regio, voor patiënten en hun naasten goed vindbare en heldere afspraken maken over hoe en door wie de hulpvragen worden beantwoord van de patiënt met dementie in de verschillende stadia van het ziekteproces.”

Hoewel afspraken regionaal gemaakt worden is grote regionale diversiteit niet wenselijk. Daarom worden met betrekking tot de behandeling en begeleiding van mensen met dementie en probleemgedrag de volgende aanbevelingen gegeven:

Laat het principe van ‘shared decision making’ leidend zijn. De patiënt bepaalt mede welke aanpak (diagnostiek en behandeling) gekozen wordt.
Zorg voor regie in het traject vanaf het 1e contact met de patiënt. De functie van zorgcoördinatie is duidelijk toegewezen (extramuraal vaak vallend onder case-management). Hierbij wordt er op gelet dat er zo veel mogelijk een ‘vast gezicht/aanspreekpunt’ is voor zowel de patiënt als diens mantelzorger(s).
Hanteer een methodische (multidisciplinaire) werkwijze en documenteer deze (zie module ‘Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie’). Hiervoor wordt expliciet tijd gereserveerd.
Werk multidisciplinaire samen in nauwe afstemming met de patiënt en/of mantelzorger(s). Een multidisciplinair team bestaat in ieder geval uit een arts, gezondheidszorgpsycholoog en een vertegenwoordiger van de verzorging en verpleging die betrokken is bij de zorg voor de patiënt.
Zorg voor een structureel terugkerend multidisciplinair overlegmoment.
Maak afspraken over verantwoordelijkheden van de professionals in de ketenzorg (regiebehandelaar, hoofdbehandelaar, zorgcoördinatie, case-management).
Zorg voor ondersteuning van mantelzorger(s) en verzorgenden.
Ken de sociale kaart: mogelijkheden voor (crisis)opname, dagbesteding, tijdelijk verblijf en consultatiemogelijkheden.

Tracht bij het maken van afspraken in de regio zoveel mogelijk de taken van de betrokken professionals (en de zorginstellingen die zij vertegenwoordigen) complementair aan elkaar te maken om een zo effectief en doelmatig mogelijk zorgaanbod te realiseren.

Ongeacht de setting zijn drie beproefde hulpmiddelen hierbij:

1. Het individueel zorgplan

Het zorgplan ondersteunt de patiënt zodanig dat hij zijn leven, ondanks ziekte of beperking, zoveel mogelijk kan voortzetten zoals hij dat wenst. In het zorgplan worden de doelen voor de zorgverlening gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Concreet wordt aangegeven wie verantwoordelijk is voor onderdelen van de zorg, op welke wijze afstemming plaatsvindt tussen meerdere zorgmedewerkers en wie de patiënt kan aanspreken op deze afstemming. Minimaal twee keer per jaar wordt het zorgplan geëvalueerd. Het zorgplan wordt tussentijds geëvalueerd bij complexe zorg, na veranderingen bij de inzet van zorg of op verzoek van de patiënt en/of de betrokken zorgmedewerker.

2. Een vorm van multidisciplinair overleg

Een multidisciplinair overleg is een gestructureerd overleg met verschillende disciplines. Van belang is om de patiënt en/of diens mantelzorger(s) consequent te betrekken bij de zorg en behandeling, en dus ook bij het omgaan met probleemgedrag.

Doel van multidisciplinair overleg:

de behandeldoelen, zorgdoelen en bijbehorende acties periodiek te toetsen en bij te stellen;
het uitwisselen van informatie over de patiënt en met de patiënt;
het vaststellen van de behandeldoelen en zorgdoelen met de patiënt en betrokken disciplines.

3. Het omgangsoverleg

Het omgangsoverleg is een vast overleg van medewerkers van een zorgteam (intramuraal of wijkzorgteam) met een gedragskundige. Het is een onderdeel van de behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie. In het overleg worden gedragsanalyses en de uitvoering van interventies door zorgmedewerkers besproken. Daarnaast wordt ondersteuning geboden bij de emotionele aspecten van het omgaan met probleemgedrag. Er vindt deskundigheidsbevordering plaats, evenals attitudevorming en reflectie op het individuele- en teamhandelen.

In de module ‘Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie’ is beschreven hoe via een methodische werkwijze omgegaan kan worden met probleemgedrag bij dementie. Deze aanpak gaat uit van de specifieke problemen die men in het werken met de patiënt tegenkomt. De aanpak is ‘probleemgeoriënteerd’ en ‘persoonsgericht’. Bovendien is zij ‘integraal’: alle factoren die met een probleem samenhangen worden meegewogen. Dat brengt met zich mee dat de behandeling van probleemgedrag per definitie in multidisciplinair verband plaatsvindt in nauwe afstemming met de mantelzorger(s) van de patiënt.

Deze richtlijn gaat over de medicamenteuze, psychologische en psychosociale behandeling van complexe problematiek bij dementie en richt zich vooral op de rol van de arts (specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, klinisch geriater en huisarts) en gezondheidszorgpsycholoog[1]. Voor de rol van de verpleegkundig specialist binnen de intra-, extra- en transmurale ouderenzorg wordt verwezen naar het consensusdocument 'Taakherschikking tussen verpleegkundig specialisten en specialisten ouderengeneeskunde'[2].De verpleegkundige speelt als verbindende schakel tussen de patiënt, mantelzorger(s) en leden van het multidisciplinair team een essentiële rol wat betreft observatie, signalering, begeleiding en coördinatie.

[1] Gezondheidszorgpsycholoog is volgens de wet BIG het basisberoep voor psychologen in de gezondheidszorg, en is het gewenst deskundigheidsniveau voor diagnostiek en behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie. Psychologen die nog niet beschikken over deze basisregistratie worden verondersteld te werken met supervisie van een BIG-geregistreerde psycholoog met deskundigheid op het gebied van dementie.

[2] Consensusdocument Taakherschikking V&VN VS en Verenso, in ontwikkeling.

Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie;
Addendum dementie als co morbiditeit in het ziekenhuis, NVKG, 2015
Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie, NVKG, 2014
Handreiking Samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde; samenhangende geneeskundige zorg voor patiënten met een complexe zorgbehoefte, LHV/ Verenso, 2016
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, Standpunt KNMG 2011
Verbetering van medische zorg voor kwetsbare ouderen met psychiatrische aandoeningen; Addendum bij Standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’, KNMG 2015
Handreiking MDO, Verenso, 2015
Handreiking spoed-crisisopnamen, Verenso 2013
Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG, 2010
Handreiking Psychologische hulpverlening bij gedragsproblemen bij dementie, NIP, 2009
Handreiking Multidisciplinair werken aan probleemgedrag, NVVA (nu Verenso), 2008
Handreiking Diagnostiek van dementie, NVVA (nu Verenso), 2008
Kwaliteitskeurmerk senior vriendelijke ziekenhuizen, KBO/PCOB, 2017
Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, Achterberg WP. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016 Feb;64(2):261-9.
Zwijsen SA, Smalbrugge M, Eefsting JA, Twisk JW, Gerritsen DL, Pot AM, Hertogh CM. Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jul;15(7):531.e1-10.
Zorgstandaard Dementie, Alzheimer Nederland/Vilans, 2013.
Eindrapport Verbetertraject Probleemgedrag, Zorg voor Beter, Vilans, 2009
(Concept) Generieke module Ouderen met psychische problemen, Kwaliteitsontwikkeling GGZ, NVvp, Trimbos, 2017
(Concept)Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Zorg voor kwetsbare ouderen, NHG/V&VN, 2017
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Dementie, NHG/LVW, 2005
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Dementie, NHG/NVVA (nu Verenso), 2009