Overwegingen

Een progressieve cerebrale chronische aandoening is een belangrijke stressfactor die om aanpassing vraagt en doorgaans angst teweegbrengt. Goede zorg bestaat onder andere uit psycho-educatie en het bieden van ondersteuning bij het leren leven met dementie. Het bieden van houvast en herkenbaarheid, en het identificeren van strategieën die het gevoel van veiligheid en controle voor het individu versterken, zijn belangrijke elementen van goede zorg voor mensen met dementie.  

Als er sprake is van een angststoornis of van angstverschijnselen die ernstig belemmerend zijn en lijdensdruk geven, dan is gerichte behandeling geïndiceerd. Behandeling van angst bij mensen met dementie kan pas beginnen na onderzoek naar de aanwezigheid, oorzaken, aard en ernst van angst. Bij (matig) ernstige dementie wordt het moeilijker om met zekerheid vast te stellen of gedrag kan worden beschouwd als een manifestatie van angst en welk type angst in het geding is. Op grond van een zorgvuldige analyse kan worden bepaald welke behandeling is geïndiceerd. Een sociale fobie die recent is ontstaan in samenhang met toenemende onzekerheid door dementie, vergt immers een andere aanpak dan een reeds lang bestaande gegeneraliseerde angststoornis of angst die optreedt in het kader van een posttraumatische stressstoornis

Onderzoek naar behandeling van angst bij mensen met dementie blijkt nog zeer beperkt. RCT’s naar de behandeling van specifieke angststoornissen, zoals een gegeneraliseerde angststoornis of een paniekstoornis, ontbreken nog volledig bij mensen met dementie. In de multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van angststoornissen en het Addendum Ouderen worden als basisinterventies bij angststoornissen psycho-educatie, activering en het tegengaan van vermijding genoemd. De eerste stap is zelfhulp, counseling en e-health. Een volgende stap is psychologische behandeling en/of medicamenteuze behandeling. In het Addendum Ouderen wordt er op gewezen dat mensen met cognitieve beperkingen in de praktijk werkzame behandeling wordt onthouden vanuit de gedachte dat zij daarvoor te kwetsbaar zijn.

Een belangrijke vraag is in hoeverre dit soort interventies ook bij mensen met dementie toepasbaar en mogelijk zijn. Deze vraag kan slechts beperkt beantwoord worden met behulp van dit literatuuronderzoek.
 

De literatuursearch leverde een studie op over muziektherapie bij angstig gedrag bij mensen met dementie die in een zorginstelling verbleven. Op de persoon afgestemde muziek die per koptelefoon werd aangeboden leek een positief effect te hebben op angst. Deze interventie lijkt relatief weinig tijdsintensief, is waarschijnlijk gemakkelijk in te bouwen in het dagprogramma en er worden geen negatieve neveneffecten gemeld. Dit zijn argumenten om deze interventie te overwegen, ondanks de nog beperkte evidentie.
 

Twee studies onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie, aangepast aan mensen met dementie, op angst bij thuiswonende mensen met dementie. Deze studies laten zien dat CGT ook bij mensen met dementie en angstklachten kan worden toegepast, mits de behandeling is afgestemd op mensen met dementie, de cognitieve en communicatieve vermogens van de persoon met dementie toereikend zijn en er een mantelzorger bereid is te participeren in de behandeling. De vraag welke aanpassingen, intensiteit en voorwaarden bij deze psychologische behandeling essentieel zijn voor het reduceren van angst, kan met deze studies niet worden beantwoord. Er is in beide onderzoeken geen significant verschil aangetoond tussen de behandelgroep en de controle-interventiegroep op de gemiddelde angstscore in de laatste meting. In de studie van Spector 2015 was de CGT-behandelgroep na vijftien weken en bij de follow-up na zes maanden gemiddeld minder angstig dan de controlegroep, maar na correctie voor baselineverschillen in angst en cognitie, was dit effect net niet significant meer. Het betrof hier een pilotstudie die onvoldoende ‘power’ had, maar in ieder geval de haalbaarheid van CGT bij deze doelgroep aantoonde. Op een secundaire uitkomstmaat werd op beide meetmomenten in de behandelgroep een significante afname gevonden van depressieve verschijnselen, gemeten met de CSDD. In de studie van Stanley 2013 werd na drie maanden een significante verbetering gevonden in angstsymptomen gemeten met de RAID ten opzichte van de controlegroep. Ook beoordeelden mensen met dementie uit de behandelgroep hun kwaliteit van leven hoger en rapporteerden hun naasten dat ze zich in mindere mate belast voelden door de angst van hun dierbare. Dit behandeleffect werd echter niet teruggevonden in de eindmeting na zes maanden. In dit onderzoek werden geen ongewenste neveneffecten gemeld. Voor de benodigde aanpassing is kennis van dementie vereist. Onderzoek naar de effectiviteit van mediatieve cognitieve gedragstherapie, een psychologische behandelmethode die ook bij mensen met ernstige dementie toepasbaar is en toenemend wordt ingezet bij angstig gedrag, voldeed niet aan de inclusiecriteria. Ook was er nog geen onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van EMDR bij traumagerelateerde angst en PTSS bij mensen met dementie, terwijl deze psychologische behandelmethode in de praktijk ook bij mensen met dementie steeds vaker wordt toegepast.  

Het gebruik van benzodiazepinen bij angstig gedrag is controversieel. Goede RCT’s die de effectiviteit aantonen op angst bij mensen met dementie en angstig gedrag, ontbreken en de bijwerkingen bij ouderen zijn evident, zoals valneiging, sufheid, cognitieve verslechtering en een verhoogd deliriumrisico. In de dagelijkse praktijk worden benzodiazepinen echter veel voorgeschreven, onder andere bij andere vormen van probleemgedrag. Indien iemand met dementie een voorgeschiedenis heeft van angststoornissen die gunstig hebben gereageerd op serotonerge antidepressiva, zijn deze middelen te overwegen indien angstklachten niet reageren op niet-medicamenteuze interventies. In dit geval is een consult van een ouderenpsychiater aangewezen. Benzodiazepines kunnen beter niet worden voorgeschreven bij PTSS en bij personen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

De ‘Multidisciplinaire richtlijn dementie’ (2014) beschrijft in het stroomdiagram over neuropsychiatrische symptomen bij persisterende angst een benzodiazepine te overwegen. De richtlijn verwijst daarvoor naar de eerdere CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van dementie’ uit 2005. De enige placebo-gecontroleerde RCT die in de eerdere CBO-richtlijn wordt besproken, toont de effectiviteit van lorazepam aan bij geagiteerd gedrag. De conclusie is dat benzodiazepines kunnen worden gebruikt bij de behandeling van agitatie bij mensen met dementie, met name wanneer deze gebaseerd is op angst. De vraag hoe het mogelijk is vast te stellen dat agitatie op angst is gebaseerd, wordt niet besproken.

Indien benzodiazepinen voor angst worden voorgeschreven aan ouderen met dementie, dan benoemen de meeste auteurs een voorkeur voor benzodiazepines met een korte halfwaardetijd en zonder actieve metabolieten, te weten lorazepam en oxazepam (van Ojik, 2011). Wij adviseren benzodiazepinen voor angstig gedrag maximaal vier weken voor te schrijven in een zo laag mogelijke dosis en de effectiviteit te objectiveren met een meetschaal (zie module Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie). Na vier weken is een geleidelijke afbouw geïndiceerd. Indien tevens sprake is van agressie/agitatie, zie de module ‘Behandeling van geagiteerd gedrag bij mensen met dementie’. 

Chang, Y. S., Chu, H., Yang, C. Y., Tsai, J. C., Chung, M. H., Liao, Y. M., ... & Chou, K. R. (2015). The efficacy of music therapy for people with dementia: A meta‐analysis of randomised controlled trials. Journal of clinical nursing, 24(23-24), 3425-3440.

Guétin, S., Portet, F., Picot, M. C., Pommié, C., Messaoudi, M., Djabelkir, L., ... & Touchon, J. (2009). Effect of music therapy on anxiety and depression in patients with Alzheimer’s type dementia: randomised, controlled study. Dementia and geriatric cognitive disorders, 28(1), 36-46.

Orgeta, V., Qazi, A., Spector, A. E., & Orrell, M. (2014). Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment. The Cochrane Library.

Spector, A., Charlesworth, G., King, M., Lattimer, M., Sadek, S., Marston, L., ... & Orrell, M. (2015). Cognitive–behavioural therapy for anxiety in dementia: pilot randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 206(6), 509-516.

Stanley, M. A., Calleo, J., Bush, A. L., Wilson, N., Snow, A. L., Kraus-Schuman, C., ... & Williams, S. P. (2013). The Peaceful Mind program: A pilot test of a cognitive–behavioral therapy–based intervention for anxious patients with Dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 21(7), 696-708.

Ueda, T., Suzukamo, Y., Sato, M., & Izumi, S. I. (2013). Effects of music therapy on behavioral and psychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis. Ageing research reviews, 12(2), 628-641.

Seignourel, P.J., Kunik, M.E., Snow, L., Wilson, N. & Stanley, M. (2008). Anxiety in dementia. A critical review. Clinical Psychological Review, 28 (7), 1071-1082.

Ojik, van A.L. Jansen, P.A.F., Brouwers, J.R.B.J., Roon van E.N. (2011). Benzodiazepine-agonisten Hypnotica. [‘Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas’]. http://www.ephor.nl/media/1071/hypnotica-2011.pdf