Overwegingen

Signaleren van nachtelijke onrust met behulp van domotica

Voordat de interventies worden besproken bij nachtelijke onrust, dient opgemerkt te worden dat goede signalering van nachtelijke onrust belangrijk is, zowel voor het in het kaart brengen van het probleem als voor de behandeling. Probeer vooraf helder te krijgen welke slaapgewoonten de cliënt er thuis op na hield en speel daarop in. Los van het inzetten van psychosociale, psychologische en psychofarmaca, kunnen toezichthoudende domotica behulpzaam zijn, zoals het inzetten van bedsensoren, GPS, camera, voor betere signalering van nachtelijke onrust en het adequaat en direct inzetten van de benodigde zorg. Praktische informatie staat beschreven in de alternatievenbundel van Hanning (2016). Toezichthoudende domotica kan alleen worden ingezet met toestemming van de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger, nadat deze goed is voorgelicht over de consequenties ten aanzien van autonomie, privacy, veiligheid en vrijheid (Niemeijer, 2012).

Psychosociale en psychologische interventies

De studies naar de effectiviteit van specifieke psychosociale interventies bij nachtelijke onrust leveren onvoldoende bewijs voor één specifiek effectieve interventie. Er zijn drie onderzoeken van beperkte omvang gevonden op het gebied van psychosociale interventies bij nachtelijke onrust die voldoen aan de criteria die gesteld zijn voor deze richtlijn.

De studie van Harris (2012) richtte zich op het effect op de nachtrust van drie minuten rugmassage bij verpleeghuisbewoners met dementie rond bedtijd. Deze interventie wordt beschreven als een klassieke verpleegkundige interventie die wordt ingezet om een ontspanningsrespons te bewerkstelligen. Ook deze interventie sluit aan bij de gebruikelijke behandeling van slaapproblemen volgens de richtlijn slaapstoornissen, waarin ontspanningstechnieken worden geadviseerd indien slaaphygiënemaatregelen onvoldoende effect hebben. De slaapduur van de deelnemers in de massagegroep nam weliswaar 36 minuten meer toe dan in de controlegroep die de gebruikelijke zorg kreeg voor het slapen gaan, maar dit verschil bereikte geen significante waarde. Er lijkt echter geen reden om deze interventie te ontraden, aangezien er geen negatieve effecten werden gerapporteerd, het om een interventie gaat die weinig tijd vergt en gemakkelijk in te passen zal zijn in de dagelijkse zorg. Nader onderzoek naar effectiviteit van potentieel arousal verlagende interventies op nachtrust is nodig om tot duidelijke aanbevelingen te komen.

In de interventiecondities van McCurry (2005, 2011) werd naast deze slaapvoorlichting een behandelprogramma geboden waarin een interventieplan werd opgesteld voor de persoon met dementie met één of meer potentieel slaapbevorderende maatregelen (met name wandelen overdag en/of meer blootstelling aan daglicht) en werden mantelzorgers getraind en ondersteund in het toepassen van dit plan. In beide studies werd een positief effect gevonden op slaapkwaliteit van de persoon met dementie. Dit effect werd niet gevonden in controlecondities waarin de mantelzorgers algemeen ondersteunende sessies kregen op het gebied van dementiezorg. Dit onderzoek suggereert dat algemeen geldende slaaphygiënemaatregelen, zoals uitbreiding van lichaamsbeweging overdag en blootstelling aan daglicht, ook bij mensen met dementie effectief kunnen zijn, mits gespecialiseerde ondersteuning wordt geboden bij het omzetten van deze aanbevelingen in een op de persoon en situatie afgestemd concreet interventieplan. De beschikbare gegevens laten geen uitspraken toe over welke slaaphygiënemaatregelen de voorkeur hebben. Mantelzorgers beoordeelden de interventies positief en er werden geen negatieve effecten gerapporteerd.

Alhoewel strikt genomen de effectiviteit van slaap-hygiënische maatregelen bij nachtelijke onrust bij mensen met dementie niet apart is onderzocht, bevelen wij aan deze wel toe te passen. Het gaat om:

• Houd vaste tijden aan voor naar bed gaan en opstaan, met vaste patronen;
  

• Zorg voor een comfortabele en veilige slaapomgeving, let op temperatuur, verlichting en veiligheidsobjecten;
  

• Zorg voor vaste eetmomenten gedurende de dag, overweeg om iets te laten eten voor het slapen gaan (banaan of warme melk bv);
  

• Mijd alcohol, cafeïne en nicotine, met name ‘s avonds. Weeg dit anders af tegen het belang van persoonlijke gewoonten/preferenties;
  

• Voorkom overmatige vochtinname in de avond en zorg voor een lege blaas voor het slapen gaan;
  

• Voorkom dutten overdag als er slaapproblemen zijn ’s nachts;
  

• Behandel pijn;
  

• Zorg voor blootstelling aan zonlicht;
  

• Zorg voor lichaamsbeweging overdag, maar niet vlak voor bedtijd;

Bij de vier studies naar het effect van lichttherapie op nachtelijke rust, werd slechts in één een positief effect gevonden. Op grond van het huidige onderzoek is er geen reden om lichttherapie als enkelvoudige interventie toe te passen om de nachtrust van mensen met dementie te verbeteren.

Van de psychofarmaca zijn antidepressiva (trazodon) en hypnotica (melatonine en ramelteron) onderzocht. Het onderzoek over trazodon toonde beperkt positief effect. De resultaten over hypnotica (vooral melatonine) zijn niet eenduidig (wel toename van slaap, maar even vaak wakker). In combinatie met lichttherapie was er juist sprake van afname van slaap. Lichttherapie zelf heeft ook geen significant effect op actigrafie en een zeer marginaal effect op slaap.

De bijwerkingen, risico’s en complicaties van antidepressiva zijn hier niet beschreven vanwege het ontbrekend effect van deze middelen op de slaapduur. De twee studies die bijwerkingen van hypnotica rapporteerden, lieten geen verhoogd risico zien op bijwerkingen. Dit sluit bijwerkingen natuurlijk niet uit. Voor algemene bijwerkingen van melatonine en andere hypnotica wordt u verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas.

Wanneer slaap-hygiënische maatregelen en psychosociale interventies onvoldoende werkzaam zijn, vallen melatonine en trazodon te overwegen; deze hebben mogelijk effect op de slaapduur. Er zijn geen studies met andere meer reguliere hypnotica beschikbaar (benzodiazepines, zoals temazepam), waardoor er onvoldoende aanwijzingen zijn of deze meer reguliere hypnotica een goede behandeloptie zijn bij mensen met dementie. Gezien de vele bijwerkingen van benzodiazepines, waaronder ook op cognitieve functies, is terughoudendheid geboden bij het voorschrijven bij mensen met dementie. 

Brown DT, Westbury JL, Schüz B. Sleep and agitation in nursing home residents with and without dementia. Int Psychogeriatr 2015: 27: 1945-55.

Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Camargos, E. F., Louzada, L. L., Quintas, J. L., Naves, J. O., Louzada, F. M., & Nobrega, O. T. (2014). Trazodone improves sleep parameters in Alzheimer disease patients: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study. Am J Geriatr Psychiatry, 22(12), 1565–1574.

Dowling, G. A., Burr, R. L., Van Someren, E. J., Hubbard, E. M., Luxenberg, J. S., Mastick, J., & Cooper, B. A. (2008). Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc, 56(2), 239–246.

Fontana Gasio, P., Kräuchi, K., Cajochen, C., Van Someren, E., Amrhein, I., Pache, M., … Wirz-Justice, A. (2003). Dawn-dusk simulation light therapy of disturbed circadian rest-activity cycles in demented elderly. Exp Gerontol, 38(1–2), 207–216.

Hanning, R., Hardeman, F., Leeuw, J. van der, Linden, B. van der (2016). Ruim 50 alternatieven voor vrijheidsbeperking in de zorg. Een praktisch hulp- en inspiratiemiddel bij het afbouwen van vrijheidsbeperking. Vilans ISBN 978-90-8839-094-4. http://www.vilans.nl/docs/VerbeterwijzerVBM/Alternatievenbundel.pdf.

Harris, M., Richards, K. C., & Grando, V. T. (2012). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Minutes of Nighttime Sleep in Persons With Dementia and Sleep Disturbances in the Nursing Home A Pilot Study. Journal of Holistic Nursing, 30(4), 255-263.

McCurry, S. M., Pike, K. C., Vitiello, M. V, Logsdon, R. G., Larson, E. B., & Teri, L. (2011). Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(8), 1393–1402. Comparative Study, Journal Article, Randomized Controlled Trial, Research Support, N.I.H., Extramural, Research Support, Non-U.S. Gov’t.

NCT00325728. (n.d.). A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of the Efficacy, Safety and Tolerability of 8 Week Treatment of Rozerem 8 mg (QHS) in Sleep Disturbed, Mild to Moderately Severe Alzheimer’s Disease Subjects. Www.takeda.com. Retrieved from http://www.takeda.com/research/ct/pdf/report/15_Ramelteon_01-05-TL-375-061_ClinicalTrialSynopsis_NCT00325728_en.pdf

Niemeijer, A., Depla M., Frederiks, B., Hertogh, C. (2012). Toezichthoudende domotica. Een handreiking voor zorginstellingen. VUMC.

Nowak. (2008). The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease. Dissertation Abstracts International, Section B:(69(6-B)), 1–154. Retrieved from https://books.google.nl/books?id=oRhAhshcCvEC&lpg=PR2&ots=uh5le5LFhl&dq=The effect of timed blue-green light on sleep-wake patterns in women with Alzheimer’s disease&lr&hl=nl&pg=PA17#v=onepage&q=The effect of timed blue-green light on sleep-wake p

Serfaty, M., Kennell-Webb, S., Warner, J., Blizard, R., & Raven, P. (2002). Double blind randomised placebo controlled trial of low dose melatonin for sleep disorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry, 17(12), 1120–1127.

Singer, C., Tractenberg, R. E., Kaye, J., Schafer, K., Gamst, A., Grundman, M., … Thal, L. J. (2003). A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep, 26(7), 893–901. Journal Article.

Sloane, P. D., Figueiro, M., Garg, S., Cohen, L. W., Reed, D., Williams, C. S., … Zimmerman, S. (2015). Effect of home-based light treatment on persons with dementia and their caregivers. Lighting Research & Technology (London, England : 2001), 47(2), 161–176. JOURNAL ARTICLE.

Tractenberg, R. E., Singer, C. M., Cummings, J. L., & Thal, L. J. (2003). The Sleep Disorders Inventory: an instrument for studies of sleep disturbance in persons with Alzheimer’s disease. Journal of Sleep Research, 12(4), 331–337. Journal Article, Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.

Wade, A. G., Farmer, M., Harari, G., Fund, N., Laudon, M., Nir, T., … Zisapel, N. (2014). Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Clin Interv Aging, 9, 947–961.