Overwegingen

In dit hoofdstuk staat de volgende vraag centraal: welke psychosociale, psychologische, psychofarmaca en/of andere interventies zijn werkzaam bij depressief gedrag bij mensen met dementie? Uit de literatuurreviews bleek dat slechts zestien RCT's specifiek mensen met dementie en depressief gedrag hadden geïncludeerd.

Werkzaamheid
Er waren vijf RCT's over psychosociale en psychologische interventies en elf RCT's over antidepressiva. Er zijn geen RCT's gevonden over lichttherapie. Van de vijf RCT's naar psychosociale en psychologische interventies is de bewijskracht van de twee RCT's naar de effectiviteit van verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) het meest overtuigend. CGT blijkt, mits aangepast aan de persoon met dementie, ook bij deze groep een effectieve psychologische behandelmethode. Dit effect werd niet gevonden bij de controleconditie met een steunende gesprekstherapie. Ook bij follow-up was dit effect nog aanwezig. Er zijn geen RCT's beschikbaar over het effect op depressie van andere vormen van psychologische behandeling die effectief zijn bij ouderen zonder dementie, zoals interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en life review. De beide RCT's naar psychologische behandeling zijn verricht bij thuiswonende mensen met dementie. Of deze behandeling ook effectief is bij mensen in zorginstellingen en met professionele verzorgenden als mediatoren, is nog niet onderzocht, maar is wel aannemelijk.

Drie RCT’s onderzochten de effecten van groepsgewijze reminiscentie, spelactiviteiten en bewegingsactiviteiten. Bij diverse activiteiten werd een positief effect gevonden op depressieve symptomen. Op grond van het beschikbare onderzoek kan nog niet worden vastgesteld wat daarbij de werkzame bestanddelen zijn. Zo werd in twee RCT's een even groot positief effect gevonden bij de groepsactiviteit die fungeerde als controleconditie als bij de interventieconditie. Sommige van de onderzochte groepsactiviteiten – mahjong en tai chi - zijn bovendien mogelijk cultureel-specifiek, waarbij het de vraag is in hoeverre deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar niet-Aziatische mensen met dementie. Een ander aandachtspunt is dat bij reminiscentietherapie geen follow-upmeting werd verricht, terwijl bij de andere twee studies bleek dat het positief effect niet werd behouden na beëindiging van de interventie. Het beeld dat oprijst uit deze studies is dat een op de persoon afgestemd activerend programma, dat sociale interactie bevordert, het gevoel voor eigenwaarde versterkt en aansluit bij de voorkeuren en huidige mogelijkheden van de persoon met dementie, een positief effect heeft op depressief gedrag.

De bevindingen naar de effecten van psychosociale en psychologische interventies op depressief gedrag bij mensen met dementie sluiten aan bij de reguliere multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van depressie. Daarin wordt als basisinterventie psycho-educatie, dagstructurering en actief volgen geadviseerd, ongeacht de ernst van de aandoening of eventuele comorbiditeit. Altijd wordt gestart met psycho-educatie, waarbij individuele adviezen worden gegeven teneinde de patiënt te activeren en een gezonde leefstijl te bevorderen. Als eerste-stap-interventie kunnen patiënten kiezen uit onder meer activerende begeleiding en bewegingsactiviteiten. Psychologische behandeling vormt, indien nodig, een volgende stap. Activerende interventies blijken ook voor mensen met dementie zinvol, zo blijkt uit de gevonden studies. Enkel uitleg en advisering zal bij mensen met dementie vaak niet volstaan, omdat initiatiefname, planning en organisatie verzwakt worden door het dementieproces. Dat vraagt om stimulans en structuur van buitenaf, zoals in een ontmoetingscentrum, dagbehandeling of gestructureerd dagprogramma in een woonvoorziening. Feitelijk behoort een dergelijke ondersteuning bij de daginvulling tot de basiszorg voor mensen met dementie. De ‘Plezierige activiteiten methode’ (Nivel, 2004) en het programma ‘Doen bij depressie’ (Gerritsen, 2014) bieden een helpend kader voor het inzetten van activerende strategieën door zorgmedewerkers bij mensen met depressief gedrag in zorginstellingen.

Vanwege het belang van bewegen voor de algehele gezondheid en omdat beweegactiviteiten vaak nog tot ver in het dementieproces mogelijk blijven, blijft het van belang om (uitbreiding van) beweegactiviteiten te overwegen bij mensen met dementie, zeker als er sprake is van depressief gedrag. Psychologische behandeling kan overwogen worden als activering en structuur onvoldoende effect hebben op de depressiesymptomen.

Bij mediatieve toepassing van cognitieve gedragstherapie via mantelzorgers werd als onbedoelde ‘bijwerking’ een significante afname van depressiviteit van de mantelzorgers gevonden. Ook bij de follow-up was dit effect nog aanwezig.

Een mogelijke belemmerende factor bij de inzet van psychosociale interventies bij mensen met dementie met depressief gedrag, is een negatieve en contactmijdende houding die bij de depressie kan passen. Daardoor wordt activering en de inzet van professionele hulp bemoeilijkt. Dit vraagt om een zorgvuldige en geduldige opbouw van contact en vertrouwen, doorzettingsvermogen en goede gespreksvoering van betrokken hulpverleners.   

Een andere mogelijk belemmerende factor bij psychologische behandeling voor mensen van hoge leeftijd is dat zij hier vaak weinig bekend mee zijn en ervoor terug kunnen deinzen.

De beschikbaarheid van op mensen met dementie afgestemde activiteitenprogramma’s is per regio en zorginstelling verschillend. Deelname kan worden belemmerd door uitgebreide administratieve en trage indiceringsprocedures en doordat mensen niet in staat zijn of bereid zijn een eigen bijdrage te betalen.

Dit geldt ook voor de beschikbaarheid van psychologische hulp. Behandeling van depressie bij mensen met dementie vraagt om specifieke expertise op het gebied van psychologische interventies bij mensen met dementie. Deze expertise ontbreekt doorgaans in de generalistische basis-ggz en is ook nog niet in alle zorginstellingen beschikbaar.  

Weging van de evidence
Van de beschikbare RCT's naar psychosociale en psychologische interventies, is de bewijskracht van de studies naar de effectiviteit van verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) op depressie bij mensen met dementie het meest overtuigend. Cognitieve gedragstherapie blijkt, mits aangepast aan de persoon met dementie, bij depressie effectief, ook op langere termijn. Bij mediatieve toepassing via mantelzorgers werd als onbedoelde ‘bijwerking’ een significante afname van depressiviteit van de mantelzorgers gevonden. Ook bij de follow-up was dit effect nog aanwezig.

Er zijn aanwijzingen dat ook andere interventies effect kunnen hebben. In de RCT's naar de effecten van groepsgewijze reminiscentie, spelactiviteiten en bewegingsactiviteiten werd bij diverse activiteiten een positief effect gevonden op depressieve symptomen. Gezien de bevindingen verdient het aanbeveling om bij depressief gedrag bij mensen met dementie, naast de gebruikelijke psycho-educatie, dagstructurering en monitoring, een op de persoon afgestemd activerend programma op te stellen, dat aansluit bij de voorkeuren en huidige mogelijkheden van de persoon met dementie. Overweeg daarbij reminiscentietherapie, activiteitentherapie en bewegingsprogramma’s. 

In dit hoofdstuk staat de volgende vraag centraal: welke psychosociale, psychologische, psychofarmaca en/of andere interventies zijn werkzaam bij depressief gedrag bij mensen met dementie? 

De meest recente meta-analyse naar het effect van antidepressiva bij mensen met dementie laat duidelijk zien dat het effect van antidepressiva verwaarloosbaar is ten opzichte van de placebo. De grootste RCT die tot nu toe is verschenen (Banerjee, 2011), laat zien dat mensen met dementie sterk vooruitgaan met betrekking tot de depressie, echter alleen evenveel met een antidepressivum als met een placebo. Dit kan deels verklaard worden doordat er geen consensus is over de diagnostische criteria voor depressie bij mensen met dementie, en soms ook patiënten met een ‘minor depression’ worden geïncludeerd, of patiënten die aan de ruimere Olin-criteria voldoen. Het is overigens ook denkbaar dat de positieve effecten van antidepressiva en placebo’s bij mensen met dementie verklaard worden doordat tijdens een RCT frequente contactmomenten met evaluatie van de behandeling wordt aangeboden en meestal de zogeheten non-specifieke factoren (bijv. bieden van structuur en hoop, uiten van empathie, geven van uitleg) in ruime mate aanwezig zijn. Naast de medicatie wordt dus altijd een vorm van steunende en structurerende begeleiding aangeboden, die wellicht op zichzelf al effectief is. Antidepressiva zouden alleen overwogen moeten worden als sprake is van een ernstige (therapieresistente) depressie met bijvoorbeeld weigering van medicatie en vocht/voeding en een duidelijke grote lijdensdruk bij de patiënt. Omdat vermoedelijk de mensen met dementie en ernstige depressies niet in een RCT’s worden geïncludeerd en alleen bij ernstige depressies het verschil met de placebogroep klinisch relevant wordt bij niet-dementiepatiënten (Kirsch, 2008), vindt de werkgroep dat het geheel ontraden van antidepressiva te drastisch is.

Als middel van eerste keuze wordt, conform internationale richtlijnen, een SSRI geadviseerd. Binnen de groep SSRI’s is er in diverse richtlijnen enige voorkeur voor (es-)citalopram of sertraline. Bij onvoldoende verbetering is een TCA te overwegen. Richtlijnen raden vrijwel altijd TCA’s af bij mensen met dementie vanwege de grotere gevoeligheid voor cognitieve bijwerkingen. Het standpunt dat TCA’s niet aan mensen met dementie gegeven zou moeten worden, berust vooral op theoretische overwegingen; duidelijke aanwijzingen voor cognitieve verslechtering ontbreken. Indien iemand met een lichte dementie een duidelijke voorgeschiedenis heeft van meerdere (ernstige) depressies en opnieuw ernstig depressief is, of bij onvoldoende verbetering op een SSRI, dan is na consulatie van een psychiater wel te overwegen het behandelprotocol voor niet-demente ouderen te volgen. Indien een TCA wordt voorgeschreven, is nortriptyline het middel van voorkeur. De dosering hiervan moet op geleide van de serumspiegel worden bepaald, referentiewaarden 50 - 150 µg/L. Dit wordt vaak bereikt met doseringen rond de 50-75 mg.

Aangezien de diagnostiek en het vaststellen van de ernst van een depressie niet eenvoudig zijn en antidepressiva bij deze kwetsbare groep een andere effectiviteit/bijwerkingenbalans hebben, wordt geadviseerd een ouderenpsychiater in te schakelen. Bij levensbedreigende situaties zou overigens ook elektroconvulsieve therapie (ECT) overwogen kunnen worden. Het beperkte, niet gerandomiseerde onderzoek hiernaar laat positieve resultaten zien (Hausner, 2011).

Adamson, B. C., Ensari, I., & Motl, R. W. (2015). Effect of exercise on depressive symptoms in adults with neurologic disorders: a systematic review and meta-analysis. Archives of physical medicine and rehabilitation, 96(7), 1329-1338.

Alexopoulos, G. S., Abrams, R. C., Young, R. C., & Shamoian, C. A. (1988). Cornell Scale for Depression in Dementia. Biological Psychiatry, 23(3), 271–284.

Banerjee, S., Hellier, J., Dewey, M., Romeo, R., Ballard, C., Baldwin, R., … Burns, A. (2011). Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 378(9789), 403–411. http://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)60830-1

Banerjee, S., Hellier, J., Romeo, R., Dewey, M., Knapp, M., Ballard, C., … Burns, A. (2013). Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA-SADD trial--a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine. Health Technol Assess, 17(7), 1–166. http://doi.org/10.3310/hta17070

Barreto P., Demougeot, L., Pillard, F., Lapeyre-Mestre, M. & Rolland, Y. (2015). Exercise training for managing behavioral and psychological symptoms in people with dementia: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews, 24, 274-285. doi: 10.1016/j.arr.2015.09.001. Epub 2015 Sep 11. Review. PubMed PMID: 26369357.

Burke, W. J., Roccaforte, W. H., Wengel, S. P., McArthur-Miller, D., Folks, D. G., & Potter, J. F. (1998). Disagreement in the reporting of depressive symptoms between patients with dementia of the Alzheimer type and their collateral sources. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 6(4), 308–319

Cheng, S. T., Chow, P. K., Edwin, C. S., & Chan, A. C. (2012). Leisure activities alleviate depressive symptoms in nursing home residents with very mild or mild dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 20(10), 904-908.

de Vasconcelos Cunha, U. G., Lopes Rocha, F., Avila de Melo, R., Alves Valle, E., de Souza Neto, J. J., Mendes Brega, R., … Sakurai, E. (2007). A placebo-controlled double-blind randomized study of venlafaxine in the treatment of depression in dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24(1), 36–41. http://doi.org/10.1159/000102570

Debruyne, H., Van Buggenhout, M., Le Bastard, N., Aries, M., Audenaert, K., De Deyn, P. P., & Engelborghs, S. (2009). Is the geriatric depression scale a reliable screening tool for depressive symptoms in elderly patients with cognitive impairment? International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(6), 556–562. http://doi.org/10.1002/gps.2154

Fuchs, A., Hehnke, U., Erhart, C., Schell, C., Pramshohler, B., Danninger, B., & Schautzer, F. (1993). Video rating analysis of effect of maprotiline in patients with dementia and depression. Pharmacopsychiatry, 26(2), 37–41. http://doi.org/10.1055/s-2007-1014339

Gerritsen, D., Leontjevas, R., Ketelaar, N. Derksen, E. Koopmans, R. Smalbrugge, M. (2014). Databank interventies langdurende zorg: beschrijving ‘Doen bij depressie’. Utrecht: Vilans.

Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23, 56–62.

Hsu, Y. C., & Wang, J. J. (2009). Physical, affective, and behavioral effects of group reminiscence on depressed institutionalized elders in Taiwan. Nursing research, 58(4), 294-299.

Huang H. C., Chen, Y. T., Chen, P. Y., Hu, S. H. L., Liu, F., Kuo, Y. L., & Chiu, H. Y. (2015). Reminiscence therapy improves cognitive functions and reduces depressive symptoms in elderly people with dementia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American Medical Directors Association, 16(12), 1087-1094. doi: 10.1016/j.jamda.2015.07.010. Epub 2015 Sep 1. PubMed PMID: 26341034.

Kiosses, D. N., Ravdin, L. D., Gross, J. J., Raue, P., Kotbi, N., & Alexopoulos, G. S. (2015). Problem adaptation therapy for older adults with major depression and cognitive impairment: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 72(1), 22-30..

Lyketsos, C. G., DelCampo, L., Steinberg, M., Miles, Q., Steele, C. D., Munro, C., … Rabins, P. V. (2003). Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS. Arch Gen Psychiatry, 60(7), 737–746. http://doi.org/10.1001/archpsyc.60.7.737

Lyketsos, C. G., Sheppard, J. M., Steele, C. D., Kopunek, S., Steinberg, M., Baker, A. S., … Rabins, P. V. (2000). Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of sertraline in the treatment of depression complicating Alzheimer’s disease: initial results from the Depression in Alzheimer's Disease study. Am J Psychiatry, 157(10), 1686–1689. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.10.1686

Magai, C., Kennedy, G., Cohen, C. I., & Gomberg, D. (2000). A controlled clinical trial of sertraline in the treatment of depression in nursing home patients with late-stage Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry, 8(1), 66–74. Retrieved from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1064748112610008

Montgomery, S. A., & Asberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 134, 382–389.

O’Connor , D. W., Ames, D., Gardner, B., & King, M. (2009). Psychosocial treatments of psychological symptoms in dementia: a systematic review of reports meeting quality standards. International Psychogeriatrics, 21(02), 241-251.

Petracca, G. M., Chemerinski, E., & Starkstein, S. E. (2001). A double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in depressed patients with Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr, 13(2), 233–240.

Petracca, G., Teson, A., Chemerinski, E., Leiguarda, R., & Starkstein, S. E. (1996). A double-blind placebo-controlled study of clomipramine in depressed patients with Alzheimer’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 8(3), 270–275.

Porsteinsson, A. P., Drye, L. T., Pollock, B. G., Devanand, D. P., Frangakis, C., Ismail, Z., … Lyketsos, C. G. (2014). Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. Jama, 311(7), 682–91. http://doi.org/10.1001/jama.2014.93

Regan B. & Varanelli, L. (2013). Adjustment, depression, and anxiety in mild cognitive impairment and early dementia: a systematic review of psychological intervention studies. International Psychogeriatrics, 25(12), 1963-1984. doi: 10.1017/S104161021300152X. Epub 2013 Oct 14. Review. PubMed PMID: 24125507.

Reifler, B. V, Teri, L., Raskind, M., Veith, R., Barnes, R., White, E., & McLean, P. (1989). Double-blind trial of imipramine in Alzheimer’s disease patients with and without depression. Am J Psychiatry, 146(1), 45–49. http://doi.org/10.1176/ajp.146.1.45

Rosenberg, P. B., Drye, L. T., Martin, B. K., Frangakis, C., Mintzer, J. E., Weintraub, D., … Lyketsos, C. G. (2010). Sertraline for the treatment of depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry, 18(2), 136–145. http://doi.org/10.1097/JGP.0b013e3181c796eb

Roth, M., Mountjoy, C. Q., & Amrein, R. (1996). Moclobemide in elderly patients with cognitive decline and depression: an international double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry, 168(2), 149–157.

Teri, L., Logsdon, R. G., Uomoto, J., & McCurry, S. M. (1997). Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 52(4), 159-166.

Testad, I., Corbett, A., Aarsland, D., Lexow, K.O., Fossey, J., Woods, B. & Ballard, C. (2014). The value of personalized psychosocial interventions to address behavioral and psychological symptoms in people with dementia living in care home settings: a systematic review. International Psychogeriatrics 26, 1083-1098.

Thune-Boyle I.C., Iliffe, S., Cerga-Pashoja, A., Lowery, D., & Warner, J. (2012). The effect of exercise on behavioral and psychological symptoms of dementia: towards a research agenda. International Psychogeriatrics 24, 1046-1057.

Verkaik, R., van Weert, J. & Francke, A. L. (2005). The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review. International journal of geriatric psychiatry, 20(4), 301-314.

Williams, C. L., & Tappen, R. M. (2008). Exercise training for depressed older adults with Alzheimer's disease. Aging and Mental Health, 12(1), 72-80.