Probleemgedrag bij mensen met dementie is multifactorieel bepaald. Dit vraagt om een multidisciplinaire aanpak door professionals met ieder hun specifieke deskundigheid (zie kader). Het behandelteam bestaat tenminste uit een arts en een gezondheidszorgpsycholoog[1] met deskundigheid op het gebied van dementie. Afhankelijk van de setting en situatie kan het team verder worden uitgebreid. Methodisch werken en gebruik van een gezamenlijke visie en denkkader om probleemgedrag te begrijpen, zijn belangrijke elementen van een multidisciplinaire aanpak bij probleemgedrag. Uit recent Nederlands onderzoek komt naar voren dat deze methodische multidisciplinaire aanpak effectief is: deze leidt tot een afname van probleemgedrag en verminderd gebruik van psychofarmaca (Bakker, 2010; Leontjevas, 2013; Zwijsen, 2014; Pieper, 2016).

Multidisciplinaire aanpak
Bij een multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag bij mensen met dementie werken hulpverleners - die verschillen in professionele status, theoretische achtergrond en praktische deskundigheid - samen om tot een probleemgericht en doelgericht behandelplan te komen. Beroepsspecifieke inzichten en activiteiten worden daarbij inhoudelijk en functioneel op elkaar afgestemd.

_{[1] Gezondheidszorgpsycholoog is volgens de wet BIG het basisberoep voor psychologen in de gezondheidszorg, en is het gewenste deskundigheidsniveau voor diagnostiek en behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie. Psychologen die nog niet beschikken over deze basisregistratie worden verondersteld te werken met supervisie van een BIG-geregistreerde psycholoog met deskundigheid op het gebied van dementie.}

Bakker TJEM: Integrative Reactivation and Rehabilitation to Reduce Multiple Psychiatric Symptoms of Psychogeriatric Patients and Caregiver Burden. Thesis, VU/VUmc, Amsterdam, 2010.

De Jonghe JFM: Factor stucture and validity of the Dutch version of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-D). J Am Geriatr Soc. 1996, 44: 888-889.

Kat MG, de Jonghe JFM, Aalten P, Kalisvaart CJ, Dröes RM, Verhey FR: Neuropsychiatric symptoms of dementia: psychometric aspects of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Dutch version. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2002, 33: 150-155.

Leontjevas, R., Gerritsen, D. L., Vernooij-Dassen, M. J., Smalbrugge, M., & Koopmans, R. T. Comparative Validation of Proxy-Based Montgomery-Asberg Depression Rating Scale and Cornell Scale for Depression in Dementia in Nursing Home Residents With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2012, 20: 985-93.

Leontjevas R, Gerritsen DL, Smalbrugge M, Teerenstra S, Vernooij-Dassen MJ, Koopmans RT. A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents: a multicentre, stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2255-64.

Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, Achterberg WP. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016 Feb;64(2):261-9.

Zuidema SU, Derksen E, Verhey FR, Koopmans RT. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):632-8.

Zwijsen SA, Smalbrugge M, Eefsting JA, Twisk JW, Gerritsen DL, Pot AM, Hertogh CM. Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jul;15(7):531.e1-10.

Bakker TJEM: Integrative Reactivation and Rehabilitation to Reduce Multiple Psychiatric Symptoms of Psychogeriatric Patients and Caregiver Burden. Thesis, VU/VUmc, Amsterdam, 2010.

De Jonghe JFM: Factor stucture and validity of the Dutch version of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-D). J Am Geriatr Soc. 1996, 44: 888-889.

Kat MG, de Jonghe JFM, Aalten P, Kalisvaart CJ, Dröes RM, Verhey FR: Neuropsychiatric symptoms of dementia: psychometric aspects of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Dutch version. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2002, 33: 150-155.

Leontjevas, R., Gerritsen, D. L., Vernooij-Dassen, M. J., Smalbrugge, M., & Koopmans, R. T. Comparative Validation of Proxy-Based Montgomery-Asberg Depression Rating Scale and Cornell Scale for Depression in Dementia in Nursing Home Residents With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2012, 20: 985-93.

Leontjevas R, Gerritsen DL, Smalbrugge M, Teerenstra S, Vernooij-Dassen MJ, Koopmans RT. A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents: a multicentre, stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2255-64.

Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, Achterberg WP. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016 Feb;64(2):261-9.

Zuidema SU, Derksen E, Verhey FR, Koopmans RT. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):632-8.

Zwijsen SA, Smalbrugge M, Eefsting JA, Twisk JW, Gerritsen DL, Pot AM, Hertogh CM. Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jul;15(7):531.e1-10.

Probleemgedrag bij mensen met dementie is multifactorieel bepaald. Dit vraagt om een multidisciplinaire aanpak door professionals met ieder hun specifieke deskundigheid (zie kader). Het behandelteam bestaat tenminste uit een arts en een gezondheidszorgpsycholoog[1] met deskundigheid op het gebied van dementie. Afhankelijk van de setting en situatie kan het team verder worden uitgebreid. Methodisch werken en gebruik van een gezamenlijke visie en denkkader om probleemgedrag te begrijpen, zijn belangrijke elementen van een multidisciplinaire aanpak bij probleemgedrag. Uit recent Nederlands onderzoek komt naar voren dat deze methodische multidisciplinaire aanpak effectief is: deze leidt tot een afname van probleemgedrag en verminderd gebruik van psychofarmaca (Bakker, 2010; Leontjevas, 2013; Zwijsen, 2014; Pieper, 2016).

Multidisciplinaire aanpak
Bij een multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag bij mensen met dementie werken hulpverleners - die verschillen in professionele status, theoretische achtergrond en praktische deskundigheid - samen om tot een probleemgericht en doelgericht behandelplan te komen. Beroepsspecifieke inzichten en activiteiten worden daarbij inhoudelijk en functioneel op elkaar afgestemd.

Methodisch werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie is een gefaseerd en cyclisch proces. Kenmerkend hierbij is de hypothesevormende en -toetsende aanpak. Deze methodische aanpak geeft structuur en helpt om het behandelproces transparant te maken voor alle betrokkenen en om verantwoording af te leggen over de keuzes in het behandeltraject. Dit geldt eens te meer in situaties waarin sprake is van kwetsbare cliënten met complexe problematiek waar geen snelle eenvoudige oplossingen voor zijn.

Methodisch werken vraagt om een goede coördinatie en communicatie, met een heldere rol- en taakverdeling en afspraken tussen betrokken partijen. De consultvrager is niet altijd dezelfde persoon als degene die feitelijk om hulp vraagt. Zo kan een huisarts de consultvrager zijn terwijl de hulpvraag komt vanuit verzorgenden, of een casemanager kan een consult aanvragen namens een mantelzorger.

De persoon met dementie en/of zijn wettelijk vertegenwoordiger of andere nauw betrokkenen uit familie- of vriendenkring, worden waar mogelijk in alle fases van het behandelproces betrokken. De persoon met dementie is doorgaans niet degene die om hulp bij probleemgedrag vraagt. Verkenning van zijn of haar beleving van de situatie en van eventuele eigen hulpvragen of behoeften – zo nodig met hulp van diens zorgvertegenwoordiger of naasten - is echter van wezenlijk belang.

_{[1] Gezondheidszorgpsycholoog is volgens de wet BIG het basisberoep voor psychologen in de gezondheidszorg, en is het gewenste deskundigheidsniveau voor diagnostiek en behandeling van probleemgedrag bij mensen met dementie. Psychologen die nog niet beschikken over deze basisregistratie worden verondersteld te werken met supervisie van een BIG-geregistreerde psycholoog met deskundigheid op het gebied van dementie.}

Figuur 1: De methodische cyclus van het behandelproces 

Er kunnen globaal zes fases onderscheiden worden in het behandelproces (zie figuur 1). De eerste drie fasen vormen de probleemanalyse, de volgende drie de behandelfase. De behandelfase eindigt met de evaluatie die het startpunt kan zijn voor het opnieuw doorlopen van de methodische cyclus.

Fase 1: Beschrijving en verheldering
In de eerste fase de hulpvraag beschreven en verhelderd. Dit vergt overleg met degenen die het probleem ervaren en om hulp hebben gevraagd, meestal een mantelzorger of professionele verzorgenden van de persoon met dementie. Wat is het probleem precies en voor wie is het een probleem? In de praktijk gaat het vaak niet om een eenduidig en afgebakend gedragsprobleem, maar zijn er verschillende gedragsproblemen tegelijkertijd. De behandelaar verkent welke gedragingen van de persoon met dementie als problematisch worden ervaren en waarom: hoe en in welke mate zijn ze belastend of risicovol, voor de patiënt zelf of diens directe omgeving. De behandelaar beoordeelt wat de urgentie van de problematiek is door na te gaan of er sprake is van een hoge lijdensdruk of direct gevaar voor de persoon met dementie zelf of voor mensen in de directe omgeving. Sommige gedragsproblemen, zoals ernstige agressie of suïcidaal gedrag, vereisen acute interventies gericht op snelle afname van de risico’s en lijdensdruk. Daarna dient alsnog een nadere analyse plaats te vinden waarbij het methodisch stappenplan wordt gevolgd.

Deze fase mondt uit in een beschrijving van de hulpvraag en afspraken over aanvullend onderzoek.

Fase 2: Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor verdere verheldering van de bio-, psycho- en sociale factoren die een rol spelen bij het probleemgedrag en hun onderlinge wisselwerking en voor differentiaaldiagnostiek. De probleemanalyse omvat tenminste lichamelijk onderzoek met op indicatie verder onderzoek zoals laboratoriumdiagnostiek, ECG en beeldvormend onderzoek, en onderzoek naar psychopathologie (anders dan dementie, bijvoorbeeld een delier). Vervolgens omvat de probleemanalyse onderzoek naar neuropsychologische factoren, levensloop, persoonlijkheid en contextfactoren.

In zorginstellingen voor mensen met dementie wordt dit onderzoek doorgaans uitgevoerd door een arts en een gezondheidszorgpsycholoog, in nauwe samenwerking met het zorgteam en de patiënt(vertegenwoordiger). De arts en de gezondheidszorgpsycholoog kunnen de hulp inschakelen van verzorgenden of andere disciplines om gerichte gedragsobservaties of aanvullend onderzoek te verrichten. Voor gedragsobservaties zijn gevalideerde Nederlandstalige observatie-instrumenten beschikbaar, die zich richten op de frequentie en soms ook intensiteit van een of meer vormen van probleemgedrag (Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) voor geagiteerd gedrag (Kat, 2002); Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) voor depressief gedrag (Leontjevas, 2012) en de  Neuropsychiatric Inventory (NPI) met 12 subschalen voor observeren van diverse vormen van probleemgedrag observeren zoals angstig gedrag en apathisch gedrag (De Jonghe, 1996). Van laatstgenoemd instrument is ook een specifieke versie voor het verpleeghuis beschikbaar: NPI-NH (Zuidema, 2007). De psycholoog kan naast de observatie-instrumenten ook gerichte gedragsobservaties inzetten die zijn toegespitst op het specifieke gedrag en de situatie. Deze observaties van verzorgenden geven inzicht in situaties die het gedrag uitlokken, in stand houden of versterken.

In verpleeghuizen zijn behandelteams met onder andere een specialist ouderengeneeskunde en een gezondheidszorgpsycholoog beschikbaar. In andere settingen zijn vooralsnog grote verschillen in de beschikbaarheid van gespecialiseerde multidisciplinaire behandelteams voor mensen met dementie (zie ook module ‘Organisatie van zorg bij probleemgedrag bij mensen met dementie’).

Fase 3: Probleemdefinitie
Het bespreken van de onderzoeksbevindingen leidt tot het vaststellen van een gezamenlijk gedragen probleemdefinitie. De probleemdefinitie, of beeldschets, is een gezamenlijk gedeeld beeld van het probleem, met werkhypotheses over oorzaken en in stand houdende factoren met hun onderlinge samenhang en wisselwerking. Bij de probleemdefinitie wordt onder meer gebruik gemaakt van inhoudelijke kennis van syndromen en symptomen.

Het bespreken van de probleemdefinitie in een overleg met alle betrokken partijen, is een belangrijk moment in het behandelproces. Van daaruit kan een gezamenlijk beredeneerde keuze worden gemaakt welk aspect van het probleem (als eerste) wordt behandeld. Als het gedrag vooral een probleem vormt voor naasten of verzorgenden, zal de verdere behandeling zich vooral richten op deze aspecten en niet of minder op het gedrag van de patiënt.

Fase 4: Behandeldoelen
Vanuit de probleemdefinitie wordt in overleg met betrokkenen een realistisch en meetbaar behandeldoel vastgesteld en bepaald op welke wijze en op welk moment dit behandeldoel gemeten wordt.

Fase 5: Individueel beleid
Op grond van de probleemanalyse en het behandeldoel wordt een behandelplan opgesteld. Behandeling zal vaak bestaan uit meerdere interventies die gelijktijdig of gefaseerd worden ingezet (bijvoorbeeld pijnbehandeling, specifiek dagprogramma of mediatieve gedragstherapie). Tevens wordt afgesproken wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van de behandeling(en) en wanneer en op welke wijze de behandeling wordt geëvalueerd.

Fase 6: Evaluatie
De laatste fase van de methodische cyclus is de evaluatie. Heeft de behandeling voldoende effect en is het vastgestelde doel behaald? Zo ja, moet de behandeling worden gecontinueerd? En wat is nodig om terugval te voorkomen? Als de behandeling onvoldoende effect heeft, wordt (een deel van) de methodische cirkel opnieuw doorlopen.

Bij onvoldoende effect van een eerder ingezette behandeling kan interne of externe consultatie (bijvoorbeeld van een kaderarts psychogeriatrie, ouderenpsychiater, of bij zeer complexe situaties het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)) ingezet worden.

Het multidisciplinaire proces is weergegeven in een stroomdiagram, zie figuur 2. 

Figuur 2 Analyse, behandeling en evaluatie van probleemgedrag bij mensen met dementie

Bakker TJEM: Integrative Reactivation and Rehabilitation to Reduce Multiple Psychiatric Symptoms of Psychogeriatric Patients and Caregiver Burden. Thesis, VU/VUmc, Amsterdam, 2010.

De Jonghe JFM: Factor stucture and validity of the Dutch version of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-D). J Am Geriatr Soc. 1996, 44: 888-889.

Kat MG, de Jonghe JFM, Aalten P, Kalisvaart CJ, Dröes RM, Verhey FR: Neuropsychiatric symptoms of dementia: psychometric aspects of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Dutch version. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2002, 33: 150-155.

Leontjevas, R., Gerritsen, D. L., Vernooij-Dassen, M. J., Smalbrugge, M., & Koopmans, R. T. Comparative Validation of Proxy-Based Montgomery-Asberg Depression Rating Scale and Cornell Scale for Depression in Dementia in Nursing Home Residents With Dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2012, 20: 985-93.

Leontjevas R, Gerritsen DL, Smalbrugge M, Teerenstra S, Vernooij-Dassen MJ, Koopmans RT. A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents: a multicentre, stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2255-64.

Pieper MJ, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Twisk JW, Kovach CR, Achterberg WP. Effects of a Stepwise Multidisciplinary Intervention for Challenging Behavior in Advanced Dementia: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016 Feb;64(2):261-9.

Zuidema SU, Derksen E, Verhey FR, Koopmans RT. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2007 Jul;22(7):632-8.

Zwijsen SA, Smalbrugge M, Eefsting JA, Twisk JW, Gerritsen DL, Pot AM, Hertogh CM. Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. J Am Med Dir Assoc. 2014 Jul;15(7):531.e1-10.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.