Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2018
Laatst geautoriseerd : 01-10-2018

Uiterlijk in 2023 bepaalt de werkgroep richtlijnontwikkeling van Verenso of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (een module van) de richtlijn te herzien. Een herzieningstraject start eerder als  nieuwe ontwikkelingen daarvoor aanleiding zijn.

Verenso is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie
Initiatief: Verenso 
Geautoriseerd door:

• KBO-PCOB
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Verklaring van geen bezwaar afgegeven door:

• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund vanuit het bureau van Verenso. Het project is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Juridische aspecten
De juridische betekenis van richtlijnen ligt in het verlenen van kwalitatief verantwoorde zorg. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs gebaseerde aanbevelingen. Een zorgverlener dient aan deze standaard te voldoen om verantwoorde zorg te verlenen. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op een ‘gemiddelde patiënt’ en daardoor kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Soms is afwijken van de richtlijn zelfs noodzakelijk als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en te worden gedocumenteerd.

Inbreng patiëntenperspectief
Een vertegenwoordiger van KBO-PCOB nam deel aan de klankbordgroep. Tevens is in samenwerking met KBO-PCOB een op de richtlijn gebaseerde patiënteninformatiefolder ontwikkeld.

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De praktische uitvoerbaarheid is daarnaast getest tijdens een proefimplementatie. Er is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De volgende implemenatieproducten zijn ontwikkeld: implementatieplan, interne kwaliteitsindicatoren, klinische les voor verpleegkundigen/verzorgenden en een patiënteninformatiebrief (zie Aanverwante producten).

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvragen. Om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op de vragen uit de praktijk heeft de werpgroep bij elke uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is en heeft zij de belangrijkste lacunes in kennis geprioriteerd. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staan weergegeven in het onderdeel Aanverwante producten.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg aan kwetsbare ouderen met een lage luchtweginfectie en/of klinische expertise hebben op het gebied van lage luchtweginfectie. Daarnaast is een klankbordgroep ingesteld met aanpalende disciplines, een vertegenwoordiger van een patiëntenorganisatie en twee personen op persoonlijke titel. De leden van de werk- en klankbordgroep zijn, indien van toepassing, door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep was verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn en bestond uit:

• drs. J. Haaijman, specialist ouderengeneeskunde, Stichting Zorgcentra Rivierenland, Tiel, namens Verenso (voorzitter);
• prof. dr. C.M.P.M. Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam, namens Verenso;
• dr. R.E. Jonkers, longarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, namens Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose;
• prof. dr. J.M. Prins, hoogleraar infectieziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, namens Nederlandse Internisten Vereniging;
• drs. M.E.T. Schellinx, specialist ouderengeneeskunde, Mondriaan, Heerlen, namens Verenso;
• prof. dr. T.J.M. Verheij, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, namens Nederlands Huisarts Genootschap.

De klankbordgroep bestond uit:

• A.W. Bruin, praktijkverpleegkundige, Atlant Zorggroep, Beekbergen, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland;
• J. Festen, namens KBO-PCOB;
• dr. P.D. van der Linden, ziekenhuisapotheker, namens Stichting Werkgroep Antibioticabeleid;
• F.H. Ploegstra, deskundige infectiepreventie, Antonius Ziekenhuis, Sneek/Emmeloord, namens Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg;
• H. Post, programmamanager, Alzheimer Nederland, namens Alzheimer Nederland;
• dr. ir. J.T. van der Steen, senior onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen, en senior onderzoeker/universitair hoofddocent, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden;
• drs. R. Veenhuizen, specialist ouderengeneeskunde, zorggroep Noorderbreedte/Zorgpartners Friesland, op persoonlijke titel.

• Dr. Esther Heikens, arts-microbioloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, namens Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie.

Met ondersteuning van:

• dr. M.G.T. Dolders, beleidsmedewerker Verenso (projectleider)
• drs. E.P. Poot, beleidsmedewerker Verenso (methodologische ondersteuning)

Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij Verenso, een overzicht vindt u hieronder.

Deze richtlijn is opgesteld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling¹ en ontwikkeld conform de eisen volgens de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland² en het internationaal breed geaccepteerde AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II). 

Knelpuntenanalyse
Er werd een knelpunteninventarisatie uitgevoerd middels een knelpuntenformulier. De knelpunteninventarisatie werd uitgezet bij ActiZ, Inspectie Gezondheidheidszorg en Jeugd (IGJ) (voorheen Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)), Nederlandse Zorgautoriteit (NZA), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en klankbordgroepleden (zie hieronder). De geïnventariseerde knelpunten zijn besproken in de werkgroep.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van uitgangsvragen werden wetenschappelijke vraagstellingen en bijhorende PICO’s en in- en exclusiecriteria geformuleerd. Op basis hiervan werd een zoekstrategie geformuleerd. Er werd naar studies gezocht in de volgende databases: PubMed, Embase en de Cochrane Library.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op bestaande methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten.

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd, waar mogelijk, bepaald volgens de GRADE-methode. Waar niet mogelijk werd een GRADE-like methode gebruikt.

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-(like)methodiek.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de klinische expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, beschreven en gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en, waar van toepassing, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Klankbordgroep
Elk hoofdstuk is beoordeeld door de klankbordgroep. Het commentaar is telkens besproken in de werkgroep,  zo nodig aanpassingen zijn gedaan.

Indicatorontwikkeling
Bij de richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd middels een verklaring van geen bezwaar.

Proefimplementatie
Om implementatie van de richtlijn te bevorderen is een proefimplementatie uitgevoerd van de conceptrichtlijn. Het doel van de proefimplementatie was de conceptrichtlijn te toetsen op toepasbaarheid, bruikbaarheid en duidelijkheid en het inventariseren van belemmerende en bevorderende factoren ten behoeve van een implementatieplan. De proefimplementatie is uitgevoerd door vijf toetsgroepen die de methode van Onderlinge toetsing in 6 stappen hebben toegepast. Deze methode bestaat uit de volgende stappen: onderwerpkeuze, nulmeting, formuleren norm en verbeterdoel, verbeteren in de praktijk, toetsen. De zesde stap, het borgen, viel buiten de proefimplementatie.De proefimplementatie is geëvalueerd aan de hand van een nulmeting, logboek en evaluatievragenlijst. De resultaten van de proefimplementatie werden voornamelijk gebruikt voor het schrijven van het implementatieplan.

Ontwikkeling implementatieproducten
De richtlijn worden voorzien van een aantal implementatieproducten. Deze producten zijn ontwikkeld tijdens de commentaarfase in samenwerking met de werk- en klankbordgroepleden. Het betreft een implementatieplan, patiënteninformatiemateriaal, klinische les voor verpleegkundigen/verzorgenden en intern kwaliteitsindicatoren.

1.    van Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers JS, Swinkels JA, van Barneveld TA, van der Weijden T. Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. 2e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014.

2.    Advies- en expertgroep (AQUA). Leidraad voor kwaliteitsstandaarden.: Zorginstituut Nederland; 2014, addenda 1 maart 2017 en 1 november 2017.