Aanmelden lidmaatschap

Aanhef*

De heer

Mevrouw

Non-binair

Onbekend

Initialen *

Achternaam *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Datum registratie als specialist ouderengeneeskunde (niet voor aios) *

Universiteit waar opleiding werd/wordt gevolgd *

Naam werkgever *

Soort lidmaatschap*

junior (aios) lidmaatschap

gewoon lidmaatschap

senior lidmaatschap

buitengewoon lidmaatschap

Datum ingang lidmaatschap: (aios datum start opleiding) *

BIG-registratienummer *

Ik ga akkoord met de privacy verklaring.*

Akkoord en gelezen