Contributie, aanmelden

Aanmelden Verenso lidmaatschap

Aanhef:

De heer

Mevrouw

Non-binair

Onbekend

Initialen:

Achternaam:

Adres:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Voorkeur telefoonnummer:

Voorkeur mobiel:

E-mailadres:

Geboortedatum:

Datum registratie als specialist ouderengeneeskunde (niet voor aios)

Universiteit waar opleiding werd/wordt gevolgd

Naam werkgever

Soort lidmaatschap:

junior (aios) lidmaatschap

gewoon lidmaatschap

senior lidmaatschap

buitengewoon lidmaatschap

Datum ingang lidmaatschap: (aios datum start opleiding)

BIG-registratienummer:

Ik ga akkoord met de privacy verklaring.

Akkoord en gelezen