Om de eerste uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is literatuuronderzoek verricht naar de volgende vraagstelling(en):

“Wat zijn de effecten van psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie vergeleken met controle-interventie of gebruikelijke zorg en psychofarmaca vergeleken met placebo op geagiteerd of agressief gedrag bij mensen met dementie?”

De bijbehorende zoekvraag (PICO) is:

• P: mensen met dementie en geagiteerd of agressief gedrag
• I: psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca
• C: gebruikelijke zorg of controle-interventie voor psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie of placebo voor psychofarmaca
• O: reductie van geagiteerd gedrag, percentage patiënten met een klinisch relevant effect (‘responders’), bijwerkingen, uitval

Meer informatie over de opzet van het literatuuronderzoek vindt u onder het tabblad ‘Verantwoording en Methode’. De resultaten voor psychologische, psychosociale interventies en medicamenteuze interventies worden hieronder gepresenteerd en besproken.

Gevonden RCT’s geagiteerd of agressief gedrag

Op basis van titel en abstract werden 21 reviews geselecteerd voor beoordeling van de gehele tekst. Hiervan beschreven in dertien reviews 29 RCT’s de effecten van psychologische en psychosociale interventies op geagiteerd of agressief gedrag. Uit de buiten de reviews gevonden RCT’s werd van elf nieuwe RCT’s de gehele tekst gelezen. Hiervan werden er vier geïncludeerd (Baillon, 2004; Chenoweth, 2014; Ridder, 2013; Huang, 2013). Zie daarvoor de exclusietabel in bijlage 1.1.

Kenmerken van geïncludeerde RCT’s

Tabel 1 biedt een overzicht van kenmerken en kwaliteit van de in totaal 33 geïncludeerde RCT's naar de effectiviteit van psychosociale en psychologische interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie. In sommige RCT’s zijn meerdere interventies onderzocht. Hieronder volgt een korte beschrijving.

Activiteitentherapie
Drie RCT’s beschreven effecten van activiteitentherapie (Van der Ploeg, 2013; Lin, 2009; Buettner, 1997) bij in totaal 184 verpleeghuisbewoners.

In een cross-over RCT (n=57) onderzocht Van der Ploeg (2013) de effectiviteit van Montessori-gebaseerde gepersonaliseerde een-op-eenactiviteiten in vergelijking met een controle-interventie van niet-gepersonaliseerde een-op-eenactiviteiten. De vier sessies duurden elk 30 minuten en werden gedurende twee weken twee keer per week gegeven door psychologen en studenten psychologie, waarna gewisseld werd. Gedrag werd geobserveerd (zonder gevalideerde observatie) gedurende 30 minuten voor, tijdens en na afloop van de sessies; aan- of afwezigheid van fysiek niet-agressief gedrag werd met intervallen van één minuut gerapporteerd.

De effectiviteit van een activiteitenprogramma gebaseerd op Montessori is in de driearmige cross-over RCT van Lin (2009) onderzocht bij 91 verpleeghuisbewoners. De activiteiten (n=39) waren gerelateerd aan het dagelijks leven, zoals spellen doen, tafel dekken, was opvouwen en persoonlijke verzorging. Deze vonden volgens protocol plaats, en werden geleid door getraind personeel. Gestart werd met sensorische stimulatie, gevolgd door beweegactiviteiten (die tegelijk met dagelijkse activiteiten werden uitgevoerd) en een afsluiting waarin werd teruggeblikt op de activiteiten. De activiteiten duurden 45 minuten en vonden zes keer per week, gedurende vier weken plaats (bij enkele bewoners waren groepsactiviteiten niet mogelijk en werden individuele activiteiten gedurende vijftien minuten uitgevoerd). Een controlegroep (n=52) ontving zes dagen per week een kwartier aandacht. Naast het activiteitenprogramma werd in een derde groep ook de effectiviteit van acupressuur onderzocht, zie de volgende alinea ‘Sensorische interventies’. Agitatie werd gemeten met de CMAI in de eerste week na de interventie-periode.

In de cross-over RCT (n=36) van Buettner (1996) werden twee vormen van therapeutische recreatie voor verpleeghuisbewoners met elkaar vergeleken: een sensomotorisch programma genaamd ‘Neuro-developmental sequencing program’ (n=18) en een traditioneel activiteitenprogramma (n=18). De activiteiten in het sensomotorisch programma zijn afgestemd op het functieniveau van de bewoner en hebben tot doel hun kracht en flexibiliteit te verbeteren. Beide programma's bestonden uit twaalf groepsactiviteiten per week gedurende vier weken, begeleid door activiteitenbegeleiders en verpleegkundigen. Algehele agitatie is gemeten met de CMAI, afgenomen door verpleegkundige na afloop van het activiteitenprogramma. Agitatie tijdens de activiteiten was geobserveerd door een activiteitenbegeleider met de sectie Behavior van het’ Agitation behavior mapping instrument’.

Muziekinterventies
Negen RCT’s onderzochten de effectiviteit van muziekinterventies bij 480 mensen met dementie en geagiteerd gedrag (Cooke, 2010; Gerdner, 2000; Garland, 2007; Sung, 2006; Groene, 1993; Hicks-Moore, 2008; Remington, 2002; Ridder, 2013; Vink, 2013). Bij drie van de negen RCT’s (Cooke, 2010; Gerdner, 2000; Vink, 2013) bestond de interventie uit alleen muziek. Bij de overige zes RCT’s was er sprake van een combinatie van muziek en andere activiteiten.

De RCT van Cooke (2010) is een cross-over RCT met 47 bewoners met lichte tot matig ernstige dementie. De deelnemers vertoonden in de voorafgaande maand geagiteerd of agressief gedrag, wat bleek uit notities in hun dossier. In de RCT werd een muziekinterventie vergeleken met een controle activiteit. Beide interventies duurden 40 minuten, vonden in groepen plaats, op drie ochtenden per week gedurende acht weken. In de muziekinterventie werd een half uur livemuziek gespeeld door muzikanten, gevolgd door tien minuten afgespeelde muziek. Het muziekrepertoire werd afgestemd op voorkeuren van deelnemers, die werden aangemoedigd actief mee te doen met bijvoorbeeld zingen, hummen, muziekinstrumenten bespelen of bewegen. De controleactiviteit bestond uit leessessies met sociale activiteiten. Een getrainde begeleider was aanwezig en stimuleerde interactie, zoals met korte verhalen lezen/vertellen, moppen vertellen of een korte quiz. De primaire uitkomstmaat was de gemiddelde score op de aangepaste Cohen-Mansfield Agitation Index (CMAI), vier uur na afloop van de sessies.

In de cross-over RCT van Gerdner (2000) werd het effect van een individuele muzieksessie vergeleken met rustige klassieke muziek bij 39 bewoners met (voornamelijk ernstige) dementie. Deelnemers waren verdeeld over een groep (n=16) die eerst zes weken individuele muzieksessies ontving of eerst zes weken naar licht klassieke muziek luisterde, van diverse componisten op advies van een team muziektherapeuten (n=23). De wash-out periode was twee weken. Aan de hand van een vragenlijst, afgenomen bij familieleden, werd de individuele voorkeur voor muziek bepaald. De muziekinterventies duurden een half uur en ze werden twee keer per week aangeboden in een ruimte binnen de instelling waar de cliënt regelmatig verblijft. De interventie vond een half uur voorafgaand aan verwachte piekmomenten van geagiteerd gedrag plaats. Deze verwachte piekmomenten waren vastgesteld op basis van een vijf dagen durende observatieperiode. De agitatie werd gemeten met de aangepaste CMAI, waarbij geagiteerd gedrag elke tien minuten werd gescoord tot een half uur na afloop van de sessies.

In de cross-over RCT van Garland 2007 werd bij verpleeghuisbewoners (n=30) het effect van individuele muziekinterventie vergeleken met gebruikelijke zorg. Er was ook een controle-interventie en er werd een interventie met gesimuleerde aanwezigheid van familie onderzocht (zie ‘overige interventies’). Voor de muziekinterventie werd uitgegaan van muzikale voorkeur uit het verleden. De bewoners kregen een koptelefoon zodat ze vrij konden rondlopen. Ze kregen de interventie een keer per dag, op drie dagen in de week gedurende drie weken. In de interventiegroep werd aanwezigheid van geagiteerd gedrag geobserveerd vijftien minuten voor, tijdens en na afloop van de interventie (45 minuten). In de gebruikelijke zorggroep werd gemeten gedurende 45 minuten waarop geagiteerd gedrag frequent voorkwam (blijkens baseline observaties). Hierbij werd alleen het doelgedrag geobserveerd, dat voor deelnemers kon verschillen. Doelgedrag werd ingedeeld naar fysiek agressief, fysiek niet-agressief, verbaal agressief en verbaal niet-agressief gedrag. Fysiek niet-agressief gedrag kwam het meeste voor.

Vink (2012) onderzocht in een RCT bij 94 deelnemers met lichte cognitieve beperkingen (MCI) tot en met ernstige dementie de effecten van muziektherapie (n=47) in vergelijking met gebruikelijke recreatieve activiteiten (n=47). De groepsinterventie duurde 40 minuten en werd twee keer per week gedurende vier maanden aangeboden in een aparte ruimte (maximaal 34 sessies). De muziektherapie was ten dele geprotocolleerd en startte met een welkomstlied, waarna deelnemers naar muziek luisterden, geselecteerd, gezongen of gespeeld door een getrainde muziektherapeut. Deelnemers werden gestimuleerd mee te zingen, te dansen of een muziekinstrument te bespelen. De muziek was door de therapeut geselecteerd, op basis van tempo en hoeveelheid instrumenten, met als doel plezierige herinneringen op te roepen en agitatie te verminderen. In de controlegroep konden deelnemers recreatieve activiteiten doen, zoals handwerken, sjoelen, koken of puzzelen, met behulp van activiteitenbegeleiders. Agitatie werd vier uur na afloop van de interventies gemeten met de aangepaste CMAI (geagiteerd gedrag op dit moment wel/niet aanwezig in plaats van frequentie van gedrag over de afgelopen twee weken).

In de RCT van Sung (2006) werden 36 bewoners met matige tot ernstige dementie ingedeeld in een groep die muziek met beweging kreeg of een groep die gebruikelijke zorg kreeg, zonder interventie. Deelnemers in de interventiegroep kregen gedurende vier weken, twee keer per week, een half uur een CD te horen met muziek die de meerderheid van de deelnemers waardeerden en die een geschikt ritme en tempo had om bewegingen te stimuleren. Hierbij werden deelnemers gevraagd de bewegingen van de onderzoekers na te doen. De interventie werd in een activiteitenruimte uitgevoerd door een verpleegkundig onderzoeker en getrainde onderzoeksassistenten. Agitatie werd op baseline, en na twee en vier weken, gemeten met een aangepaste CMAI; aanpassing betrof registratie van frequentie van geagiteerd gedrag gedurende een uur direct na de muziekinterventie in plaats van gedurende de voorgaande twee weken.

In de RCT van Groene (1993) namen 32 bewoners met (zeer) ernstige dementie deel met dwaalgedrag. De interventie bestond in de ene groep voornamelijk uit muziekactiviteiten (vijf sessies met muziek, twee met leesactiviteit) en in de andere voornamelijk uit (voor)leesactiviteiten (vijf met voorleesactiviteit, twee met muziek). Voor beide interventies werden de individuele voorkeuren van muziek of lezen van te voren geïnventariseerd en werd de interventie individueel aangeboden in een kleine ruimte op de afdeling, die overigens toegankelijk was voor andere bewoners. Voor elke deelnemer bestond de interventie uit dagelijks één sessie van maximaal vijftien minuten gedurende zeven dagen. De muziekactiviteit kon uit verschillende activiteiten bestaan, waaronder luisteren, zingen en/of dansen, en werd uitgevoerd door de onderzoeker, een ervaren muziektherapeut. In de leessessie werden teksten door de therapeut, en soms door de cliënt, voorgelezen. Dwaalgedrag en zittend gedrag werd geobserveerd door de onderzoeker en op video opgenomen. De uitkomstmaat was hoe lang de cliënt verbleef in de buurt van waar de sessie werd aangeboden (afwezigheid van dwaalgedrag) en dwaalgedrag (afgelegde afstand per uur).

In de RCT van Ridder (2013) werd een cross-over RCT uitgevoerd bij 42 bewoners met matige tot ernstige dementie en geagiteerd gedrag in verpleeghuizen in Denemarken en Noorwegen. Het effect van individuele muziektherapie werd vergeleken met standaardzorg. De individuele muziektherapie werd twee keer per week gegeven (gemiddeld 34 minuten) gedurende zes weken. De meeste sessies vonden in de eigen kamer plaats en werden uitgevoerd door therapeuten met een universitaire opleiding in muziektherapie en ervaring in de dementiezorg. De therapie was gericht op het bevorderen van initiatief nemen, betrokkenheid, zelfexpressie en wederzijds begrip. Naast muziek en zingen, bestond de therapie ook uit andere activiteiten, zoals wandelen of dansen. De agitatie werd gemeten met de CMAI (29 item versie, zowel frequentie als mate van storend gedrag).

In de RCT van Hicks-Moore (2008) werd een RCT uitgevoerd bij 41 bewoners met lichte tot matig ernstige dementie, waarbij een groep drie interventies kreeg: favoriete muziek, handmassage en deze twee interventies gecombineerd. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg. Elke afzonderlijke interventie duurde tien minuten. Voor de favoriete muziekinterventie werd muziek afgespeeld die in overleg met familie en personeel was gekozen. De handmassage werd vijf minuten op elke hand uitgevoerd volgens een evidence-based protocol (Snyder, 1995). In de gecombineerde interventie werden beide interventies tegelijkertijd uitgevoerd. De interventies werden uitgevoerd door een onderzoeksassistent in de eigen kamer of een vertrouwde ruimte. Agitatie werd gemeten met de aangepaste versie van de CMAI. Observaties vonden plaats tien minuten voorafgaand aan de interventie, tien minuten na afloop van de interventie en een uur post-interventie. In de controlegroep vonden de observaties op dezelfde momenten plaats.

Aan de RCT van Remington (2002) namen 68 bewoners deel met (voornamelijk) matige tot ernstige dementie, met in elk geval twee weken voorafgaand aan de interventie geagiteerd gedrag. Deelnemers werden in een van vier groepen ingedeeld: een die een rustige muziekinterventie kreeg, een die handmassage kreeg, een die beide interventies kreeg en een groep die geen interventie kreeg (de controlegroep). De interventies duurden elk tien minuten en vonden plaats in de eigen kamer of een vertrouwde ontspanningsruimte. Als deelnemers voorafgaand aan de interventie geen geagiteerd gedrag vertoonden, werden ze uitgesloten van deelname. Voor de muziekinterventie werd muziek via een cd-speler afgespeeld. Er werd specifieke muziek uitgezocht om een andere omgeving te creëren en fysiologische reacties op omgevingsstressoren te verminderen (onder meer muziek met rustig tempo, herhaling en zonder impulsgeluiden). De handmassage werd, net als in de RCT van Hicks-Moore, vijf minuten op elke hand gedaan volgens een protocol. Agitatie werd met de aangepast CMAI gemeten, waarbij tien minuten observaties plaatsvonden. Deze vonden plaats voor de interventie, direct na afloop en na een uur.

Zintuiglijke / sensorische interventies
Acht RCT’s onderzochten de effectiviteit van zintuiglijke interventies bij 430 mensen met dementie en geagiteerd gedrag (Baillon, 2004; Hawranik, 2008; Lin, 2009; Moyle, 2014; Hicks-Moore, 2008; Remington, 2002; Fu, 2013; Yang, 2015). Interventies bestonden uit snoezelen, therapeutische aanraking, acupressuur, handmassage en voetmassage.

De cross-over RCT van Baillon (2004) vond plaats bij twintig personen met dementie en geagiteerd gedrag die een dagcentrum bezochten of in een verpleeghuis verbleven. Er werd geloot of deelnemers eerst de zintuiglijke interventie (‘snoezelen’) kregen of reminiscentie. Beide interventies bestonden uit drie sessies in een periode van twee weken. De sessies vonden volgens een protocol plaats, maar waren afgestemd op de individuele deelnemers. De sessies duurden tot 40 minuten, tenzij de patiënt eerder wilde stoppen. De patiënt kreeg telkens dezelfde begeleider, een onderzoeker, die voorafgaand aan de interventies met de patiënt had kennisgemaakt. Tussen beide typen interventies vond een wash-out plaats van één week. Agitatie werd gemeten met het ‘Agitation behaviour mapping instrument’ (Cohen-Mansfield). Hierbij werden observatieperiodes van drie minuten gehanteerd, voorafgaand aan elke sessie en direct na afloop en na 15 en 30 minuten.

In de RCT van Hawranik (2008) werden 51 bewoners verdeeld over drie interventiegroepen: therapeutische aanraking (n=17), gesimuleerde therapeutische aanraking (n=16) en gebruikelijke zorg (n=18). De therapeutische aanraking is gebaseerd op traditionele geneeswijzen, waarbij de therapeut de patiënt aanraakt of de handen enkele centimeters boven de patiënt beweegt (simulatie). De therapeuten waren getraind en voor de gesimuleerde therapeutische aanraking werden vrijwilligers betrokken. Beide interventies werden dagelijks gegeven in sessies van 30 tot 40 minuten gedurende vijf dagen. Elke deelnemer kreeg de interventies van twee verschillende therapeuten. Agitatie werd gemeten met de korte versie van de CMAI, twee uur na de behandeling.

In de RCT van Lin (2009) werd een cross-over trial uitgevoerd bij 133 bewoners met matige tot ernstige dementie naar de effectiviteit van acupressuur in vergelijking met aanwezigheid van een onderzoeker (controlegroep). Er was ook een conditie met Montessori-gebaseerde activiteiten (zie bij activiteiten). Alle behandelingen werden één keer per dag, zes dagen per week gedurende vier weken uitgevoerd. De interventies werden uitgevoerd door getraind personeel, die twaalf weken training hebben ontvangen. De acupressuur werd op vijf acupressuurpunten verricht, na warming-up activiteiten gedurende vijf minuten. In totaal duurde de interventie vijftien minuten. In de controlegroep werd aandacht gegeven gedurende vijftien minuten. Het protocol hiervoor was dat de deelnemer plaatsnam, uitleg kreeg en dat vervolgens diens aandacht in een gesprek werd vastgehouden. Agitatie werd op baseline en posttest gemeten met de CMAI. Hiervoor werden observaties gedurende een week gedaan (van 8-17 uur).

De cross-over RCT van Moyle (2014) werd uitgevoerd bij 55 bewoners met matige tot ernstige dementie. De interventie bestond uit voetmassage die elke doordeweekse dag in de eigen slaapkamer tien minuten volgens een protocol werd uitgevoerd, door een getrainde assistent. Bij de massage werd lichte druk uitgeoefend op tenen, voet en enkel, en er werd een ongeparfumeerde lotion gebruikt. De controle-interventie bestond uit rustige aanwezigheid van een assistent, die geen initiatief nam voor aanraken of een gesprek. De interventies duurden elk drie weken, met een wash-out periode van drie weken.

In de RCT van Hicks-Moore (2008) werd een RCT uitgevoerd bij 41 bewoners met lichte tot matig ernstige dementie met geagiteerd gedrag, waarbij een groep drie interventies kreeg: favoriete muziek, handmassage en deze twee interventies gecombineerd. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg. Elke afzonderlijke interventie duurde tien minuten. Voor de favoriete muziekinterventie werd muziek afgespeeld, die in overleg met familie en personeel was gekozen. De handmassage werd vijf minuten op elke hand uitgevoerd volgens een evidence-based protocol (Snyder, 1995). In de gecombineerde interventie werden beide interventies tegelijkertijd uitgevoerd. De interventies werden uitgevoerd door een onderzoeksassistent en vonden plaats in de eigen kamer of een vertrouwde ruimte in de instelling. Agitatie werd gemeten met de aangepaste versie van de CMAI. Observaties vonden plaats tien minuten voorafgaand aan de interventie, tien minuten na afloop van de interventie en een uur post-interventie. In de controlegroep vonden de observaties op dezelfde momenten plaats.

De RCT van Remington (2002) werd uitgevoerd bij 68 bewoners met (voornamelijk) matige tot ernstige dementie, die twee weken voorafgaand aan de interventie geagiteerd gedrag hadden vertoond. Deelnemers werden in een van vier groepen ingedeeld: een die een rustige muziekinterventie kreeg, een die handmassage kreeg, een die beide interventies kreeg en een groep die geen interventie kreeg (de controlegroep). De interventies duurden elk tien minuten en vonden plaats in de eigen kamer of een vertrouwde ontspanningsruimte. Als deelnemers voorafgaand aan de interventie geen geagiteerd gedrag vertoonden, werden ze uitgesloten van deelname. Voor de muziekinterventie werd muziek via een cd-speler afgespeeld. Er werd specifieke muziek uitgezocht om een andere omgeving te creëren en fysiologische reacties op omgevingsstressoren te verminderen (onder meer muziek met rustig tempo, herhaling en zonder impulsgeluiden). De handmassage werd, net als in de RCT van Hicks-Moore, vijf minuten op elke hand gedaan volgens een protocol. Agitatie werd met de aangepast CMAI gemeten, waarbij tien minuten observaties plaatsvonden. Deze vonden plaats voor de interventie, direct na afloop en na een uur.

In de driearmige RCT met parallelle groep design van Fu (2013; n=44) werd handmassage met aromatherapie vergeleken met waterspray (controlegroep). De handmassage vond geprotocolleerd plaats (Snyder, 1995) en duurde tweeënhalve minuut per hand. De controlegroep kreeg een waterspray. Interventies vonden dagelijks twee keer plaats (ochtend en middag) gedurende zes weken. De therapie werd in een rustige, afgezonderde ruimte, bijvoorbeeld de eigen kamer, gegeven door de onderzoeker en zes getrainde onderzoeksassistenten. (Niet)Agressief en geagiteerd gedrag werden gemeten met de verkorte CMAI.

Effectiviteit van acupressuur met aromatherapie is onderzocht in de parallelle groep trial van Yang (2015; n=113). Bij bewoners in de interventiegroep (n=56) werd vier weken lang, eenmaal per dag, lavendelolie (2,5%) aangebracht op vijf acupunten. Op deze punten werd gedurende twee minuten druk uitgeoefend (acupressuur). De controlegroep (n=57) ontving gebruikelijke zorg. Agitatie werd gemeten met de CMAI-vragenlijst.

Aromatherapie
Zes RCT’s over aromatherapie werden geïncludeerd (Lin, 2007; O’Connor, 2013; Yang, 2015; Burns, 2011; Ballard, 2002; Fu, 2013). Alle zes RCT’s vonden plaats binnen instellingen, bij in totaal 538 bewoners.

De effectiviteit van aromatherapie middels diffusers, gevuld met 100% lavendelolie, is met een cross-over design onderzocht door Lin (2007; n=70). De aromadiffusers met lavendelolie of placebo (zonnebloemolie) werden 's nachts aan beide zijden van het hoofdkussen van de bewoners geplaatst gedurende drie weken. Agitatie werd gemeten met de CMAI-vragenlijst.

In de cross-over trial van O’Connor (2013; n=66) werden gedurende één week driemaal beide onderarmen van de bewoners gemasseerd met een lavendelolie (30%) of placebo (jojobaolie). Agitatie werd gemeten met de ‘Philadelphia geriatric center affect rating scale’ (PGCARS) en met gedragsobservaties.

De effectiviteit van aromatherapie met lavendelolie is onderzocht in de parallelle groep trial van Yang (2015; n=130). Bij bewoners in de interventiegroep (n=73) werd vier weken lang eenmaal per dag lavendelolie (2,5%) aangebracht op vijf acupunten. De controlegroep (n=57) ontving gebruikelijke zorg. Agitatie werd gemeten met de CMAI-vragenlijst.

Burns (2011; n=77) onderzocht in een RCT met parallelle groep design de effectiviteit van een lotion met 10% citroenmelisse. De handen en bovenarmen van bewoners werden gedurende twaalf weken ingesmeerd met een lotion met citroenmelisse of placebo (zonnebloemolie). Agitatie werd gemeten met de ‘Pittsburgh agitation scale’ (PAS).

In de RCT met parallelle groep design van Ballard (2002; n=72) werd de effectiviteit van een lotion met 10% citroenmelisse vergeleken met een placebointerventie (zonnebloemolie). Gedurende vier weken werden gezicht en armen van bewoners ingesmeerd. Agitatie werd gemeten met de CMAI-vragenlijst, de subschaal ‘Agitatie’ van de ‘Neuropsychiatrische vragenlijst’ (NPI) en ‘Dementia care mapping -observaties’ (DCM).

In de driearmige RCT met parallelle groep design van Fu (2013; n=45) werd aromatherapie (n=23) vergeleken met een waterspray (controlegroep; n=22). De aromatherapie werd volgens richtlijnen gegeven om huidirritatie te voorkomen (3% essentiële lavendelolie, drie keer per interventie gesprayd op de borst, van 30 cm afstand). De controlegroep kreeg de spray op dezelfde wijze. De interventies vonden dagelijks twee keer plaats (ochtend en middag), gedurende zes weken. De therapie werd in een rustige, afgezonderde ruimte, bijvoorbeeld de eigen kamer, gegeven door de onderzoeker en zes getrainde onderzoeksassistenten. (Niet)Agressief en geagiteerd gedrag werden gemeten met de verkorte CMAI.

Mediatieve cognitief gedragstherapeutische interventies
In negen RCT’s is effectiviteit van mediatieve gedragstherapeutische interventies onderzocht bij 1338 mensen met dementie en geagiteerd gedrag. Vier RCT’s vonden plaats in de thuissituatie (Gormley, 2001; Huang, 2013; Huang, 2003; Wright, 2001), de overige vijf RCT’s waren gericht op patiënten verblijvend in een instelling (Chenoweth, 2014; McCallion, 1999; Sloane, 2004; Visser, 2008; Beck 2002).

De mediatieve gedragstherapeutische interventies voor thuiswonende patiënten (n=343) waren er allemaal op gericht de mantelzorger te leren omgaan met geagiteerd gedrag van hun naaste.

Een gedragsmanagementprogramma voor mantelzorgers tegen agressief gedrag van hun naaste met dementie werd onderzocht door Gormley (2001; n=62). Het programma werd uitgevoerd door een van de auteurs en bestond uit vier sessies over een periode van acht weken. In de eerste sessie leerden mantelzorgers de gedragsproblemen te zien in de context van de geheugenaandoening en zij leerden de uitlokkende dan wel in stand houdende factoren te achterhalen. Op basis van deze analyse werd in de volgende sessies een individueel afgestemde gedragsinterventie ontwikkeld, bestaande uit: 1) vermijden of veranderen van de uitlokkende of in stand houdende factoren, 2) gebruik van juiste communicatietechnieken, 3) bevestigen of aanvaarding van onjuiste verklaringen of ongepaste verzoeken, en/of 4) gebruik van afleidingstechnieken. De controlegroep ontving van dezelfde auteur een gelijk aantal sessies gevuld met discussies over zorggerelateerde onderwerpen en advies over beschikbaarheid van lokale wettelijke en vrijwillige diensten. Agressie werd gemeten twee weken na afloop van het programma met de ‘Rating scale for agressive behaviour in the elderly’ (RAGE).

Huang (2003; n=59) onderzocht de effectiviteit van een trainingsprogramma voor mantelzorgers voor verbeteren van de zelfeffectiviteit en het verminderen van gedragsproblemen gebaseerd op het ‘Progressively lowered stress threshold model’ (PLST). Dit richt zich op het aanpassen van eisen van de omgeving om stress te verminderen en het bevorderen van aangepast gedrag van de mensen met dementie. Het trainingsprogramma (n=30) was gericht op het helpen van mantelzorgers in het identificeren van de tijd en frequentie van specifieke gedragsproblemen van hun naaste, het nagaan van oorzakelijke stressoren en het aanpassen van de omgeving en het dagelijks schema. De training werd gegeven door een geriatrieverpleegkundige (tevens onderzoeker) en vond plaats in twee sessies van twee tot drie uur, bij de mantelzorger thuis. De twee trainingssessies vonden een week na elkaar plaats. Na afloop van de training ontvingen zij wekelijkse telefonische consultaties gedurende drie maanden. Mantelzorgers in de controlegroep (n=29) ontvingen alleen sociale telefoongesprekken en algemene informatiefolders over dementie. Agitatie werd gemeten drie weken en drie maanden na afloop van de training.

Huang (2013; n=129) onderzocht een geïndividualiseerd trainingsprogramma aan huis voor mantelzorgers van mensen met dementie en probleemgedrag (CMAI≥50). Het programma was gericht op het vergroten van de bekwaamheid van de mantelzorgers (n=63) in het omgaan met gedragsproblemen en het verminderen van probleemgedrag van de naaste met dementie. De training werd in twee sessies gegeven door een speciaal geschoolde sociaal- of geriatrieverpleegkundige, bij de mantelzorger thuis. Beide sessies vonden een week na elkaar plaats. Weer een week later en daarna maandelijks ontvingen zij telefonische consulten. Ook ontvingen de mantelzorgers een zorggids met informatie over veelvoorkomende gedragsproblemen en hoe hiermee om te gaan. Mantelzorgers in de controlegroep (n=66) kregen één huisbezoek, ontvingen een algemene informatiegids over dementie zonder specifieke informatie over probleemgedrag en sociale telefoontjes. Fysiek agressief gedrag is gemeten met de gelijknamige subschaal van de CMAI. Deze subschaal is gedichotomiseerd in ‘fysiek agressief gedrag’ (score≥8) en ‘geen fysiek agressief gedrag’ (score=7). De metingen zijn afgenomen twee weken na de laatste trainingssessie en na drie en zes maanden follow-up.

Wright (2001; n=93) onderzocht de effectiviteit van een éénjarig verpleegkundig opleidings- en begeleidingsprogramma voor mantelzorgers (n=68) van ouderen die, na opvang in een ‘Behavioral intensive care unit’ (BICU) vanwege storend gedrag, weer naar huis gingen. De mantelzorgers in de controlegroep (n=25) kregen geen interventie aangeboden. Het programma werd uitgevoerd door een geriatrisch of psychiatrisch verpleegkundige specialist. De verpleegkundige vroeg de mantelzorger aan te geven wat de meest problematische gedragingen zijn. Daarna werden strategieën besproken hoe hiermee om te gaan en werd een plan gemaakt voor de mantelzorger om de nieuwe aanpak uit te voeren. Daarnaast richt de interventie zich ook op de emotionele en fysieke gezondheid van de mantelzorger met behulp van ondersteunende begeleiding. Agitatie werd gemeten door dezelfde verpleegkundige met behulp van de CMAI, na één, twee, drie, zes en twaalf  maanden.

De mediatieve interventies tegen agitatie in de vijf RCT’s (n=995) bij verpleeghuisbewoners waren zeer divers.

McCallion (1999; n=66) onderzocht de effectiviteit van het ‘Family visit education program’ voor familieleden van verpleeghuisbewoners met dementie en geagiteerd gedrag, zoals fysieke agressie, schelden, storende geluiden of motorische rusteloosheid. Het programma (n=32) was gericht op verbale communicatie, non-verbale communicatie en effectief structureren van de familiebezoeken. Het bestond uit vier groepssessies van anderhalf uur en drie familiebijeenkomsten van één uur en duurde in totaal acht weken. Het programma is vergeleken met gebruikelijke zorg in een wachtlijstcontrolegroep (n=34). De CMAI is door twee personen (niet-deelnemende observator en verpleegkundige) afgenomen na drie en zes maanden. 

Effectiviteit van persoonsgerichte zorg en een persoonsgerichte omgeving op agitatie bij bewoners met dementie is door Chenoweth (2014; n=601) onderzocht in een vierarmige trial. Na screening van 89 instellingen met de ‘Person-centred environment and care assessment tool’ (PCECAT) zijn de 38 instellingen met de meeste ruimte voor verbetering geïncludeerd in de RCT. Deze instellingen zijn gerandomiseerd naar persoonsgerichte zorg (n=155), op persoon afgestemde omgeving (n=154), persoonsgerichte zorg en omgeving (n=150) of gebruikelijk zorg en omgeving (n=142). Voor de persoonsgerichte zorg kregen vijf stafleden 32 uur externe training. Deze training was gericht op aandacht voor de gevoelens van de bewoner bij agitatie, persoonsgerichte interactie met de bewoner en gebruik van persoonsgerichte zorgplanning om zo in de psychosociale behoeften van de bewoner te voorzien. Voor de persoonsgerichte omgeving waren er twee experts die zorgden voor de planning, implementatie en evaluatie met behulp van de ‘Environmental audit tool’. Denk daarbij aan verbeteringen in de veiligheid, toegankelijkheid en gebruik van buitenruimtes, aanbod van een grotere variëteit aan sociale ruimtes, gebruik van kleuren en voorwerpen voor wegwijzing en vergroten van gevoel van vertrouwdheid. Instellingen in de controlegroep werden alleen gemonitord. De instellingen kregen vier maanden de tijd voor de interventie en om alle plannen te implementeren. Agitatie is gemeten direct na afloop van interventie en na acht maanden met CMAI.  

De RCT van Sloane (2004) onderzocht agitatie tijdens het wassen. In deze RCT zijn patiëntgericht douchen en een ‘handdoekbad’ vergeleken met gebruikelijke zorg met behulp van washandjes bij 73 verpleeghuisbewoners. Het ‘handdoekbad’ is een verzorgingswijze op bed met behulp van warme, natte en zachte badhanddoeken, die op de persoon worden gelegd en waarmee deze zacht wordt gemasseerd. Het patiëntgericht verzorgen beoogt de ervaring van de patiënt te individualiseren met onder andere het voorleggen van keuzes, bedekken met een handdoek tegen warmteverlies, aandacht afleiden, gebruik van badproducten op advies van familie, gebruik van zeep die niet afgespoeld hoeft te worden en aanpassen van de waterstraal. Bij de op bed uitgevoerde handdoekbad-methode maakt de zorgverlener gebruik van twee badlakens, twee badhanddoeken, niet-afspoelende zeep en twee liter water. De zorgverlener houdt de patiënt bedekt en wast het lichaam middels een zachte massage. Douchen zonder patiëntgerichte training fungeerde als controleconditie. De interventieperiode van zes weken bestond uit een trainings- en coachingsperiode van vier weken, gevolgd door een periode van twee weken waarin het baden werden gefilmd. Agitatie en agressie tijdens het wassen werd beoordeeld met het ‘Care recipient behavior assessment-systeem’ (CAREBA), voor beoordeling van gedragssymptomen gebaseerd op de CMAI. 
 

Visser (2008) onderzocht de effectiviteit van personeelstraining met en zonder intercollegiaal peer support. Het opleidingsprogramma voor verpleeghuismedewerkers stimuleert een gepersonaliseerde aanpak bij het omgaan met gedrag en bestond uit acht wekelijkse bijeenkomsten van één à anderhalf uur. De eerste drie bijeenkomsten waren didactisch van aard, gevolgd door vijf workshops waarin geïndividualiseerde zorgplannen werden ontwikkeld. Bij een deel van de interventiegroep kreeg het personeel peer support aangeboden. Het peersupportprogramma was gericht op de werkstress en andere problemen die verzorgenden ervaren in de zorgverlening en bestond uit vier sessies van een half uur, aansluitend aan de laatste vier educatiebijeenkomsten. Er namen 52 professionals (educatie 10; educatie + peer support=17; controle=25) en 76 patiënten (educatie 21; educatie + peer support=23; controle=32) deel aan de trial. CMAI is ingevuld direct na de interventie. Na drie en zes maanden volgde de follow-up.

In de RCT van Beck (2002; n=179) werden verschillende gedragsinterventies onderzocht die gericht waren op uitlokkers van gedragsontregelingen en op psychosociale behoeften van mensen met matige tot ernstige dementie. Zij werden verdeeld over vijf groepen: drie interventiegroepen, een controlegroep bestaande uit 30 minuten interactie met een verzorger en een gebruikelijke zorggroep. De drie interventies bestaan uit: 1) dagelijks 45-60 minuten een geprotocolleerde interventie door verzorgenden waarin gedrag- en communicatiestrategieën werden toegepast om probleemgedrag tijdens de ADL te verminderen; 2) een psychosociale interventie van 30 minuten waarbij verzorgers 25 standaardmodules systematisch leerden toepassen. Elke module richt zich op vijf psychosociale gebieden (bijvoorbeeld uiten van gevoelens, ontspanning) en kent vijf zintuiglijke modaliteiten (bijvoorbeeld verbaal, visueel); 3) een combinatie van deze twee therapieën. Alle interventies werden uitgevoerd door verpleeghulpen, onder supervisie van een gerontologische verpleegkundig specialist. De interventies vonden vijf dagen per week plaats gedurende zeven weken, exclusief een gewenningsperiode en periode van afronden van de interventie. Vermindering van storend gedrag werd direct na de interventie gemeten en één en twee maanden later met de ‘Disruptive behaviour scale’ (Beck, 1997).

Overige interventies 
In vier RCT’s werden overige interventies onderzocht bij in totaal 360 mensen met agitatie en dementie: Garland, 2007, Opie, 2002, Kovach, 2004 en Cohen-Mansfield, 2012. Deze interventies bestonden uit: 1) gesimuleerde aanwezigheid van familie, 2) op de persoon afgestemde (combinatie van) interventies op het gebied van medicatie, verzorging/benaderingswijze en psychosociaal, 3) het in balans houden van arousal door gericht activiteiten aan te bieden, en 4) een systematische methode voor het op maat aanbieden van niet-farmacologische behandelingen.

In een cross-over RCT van Garland 2007 werd bij verpleeghuisbewoners (n=30) het effect van gesimuleerde aanwezigheid van familie vergeleken met een controle-interventie en gebruikelijke zorg (er werd ook een muziekinterventie onderzocht, zie aldaar).

De gesimuleerde aanwezigheidsinterventie bestond uit vijftien minuten luisteren naar geluidsfragmenten waarin een familielid vertelt over positieve ervaringen uit het verleden. Het fragment was samengesteld op basis van een interview door een getrainde psycholoog over het leven van de bewoner. De controle-interventie bestond uit vijftien minuten luisteren naar een geluidsfragment waarin een onbekende op neutrale wijze een tekst over tuinieren voorleest. De bewoners kregen een koptelefoon zodat ze vrij konden rondlopen. Ze kregen de interventie een keer per dag, op drie dagen in de week, gedurende drie weken. Aanwezigheid van geagiteerd gedrag werd geobserveerd vijftien minuten voor, tijdens en na afloop van de interventies (45 minuten) en in de gebruikelijke zorggroep gedurende 45 minuten waarop geagiteerd gedrag frequent voorkwam (blijkens baseline observaties). Hierbij werd alleen het doelgedrag geobserveerd, dat voor deelnemers kon verschillen. Doelgedrag werd ingedeeld naar fysiek agressieve agitatie, fysiek niet-agressieve agitatie, verbaal agressieve agitatie en verbaal niet-agressieve agitatie. Fysiek niet-agressief gedrag kwam het meeste voor.

Opie (2002) onderzocht de meerwaarde van op de persoon afgestemde multidisciplinaire interventies bij verpleeghuisbewoners die meerdere keren per dag matig ernstig probleemgedrag vertoonden. De interventie werd uitgevoerd door een team van vier leden met een psychiatrische, psychologische of verpleegkundige achtergrond. Er vond een uitgebreide inventarisatie van relevante gegevens plaats en het team voerde een half uur overleg. Dit resulteerde in een plan om met het probleemgedrag om te gaan. Drie typen behandelingen werden aangeboden, alleen maar meestal in combinatie: medicatie (bijvoorbeeld psychofarmaca of pijnmanagement), verzorging/benaderingswijze (bijvoorbeeld voeding, communicatie) of psychosociaal (bijvoorbeeld gedragsbeïnvloeding, reminiscentie, aromatherapie). Er werd geloot wie deze assessment en interventies vroegtijdig kreeg en wie dit later kreeg aangeboden (wachtlijstcontrole). Geagiteerd gedrag werd geobserveerd met de CMAI (gedurende vijftien minuten, drie keer per dag) en met de ‘Behaviour assessment graphical system (BAGS)’. Daarbij wordt elk uur de frequentie en ernst van gedragsproblemen geïnventariseerd, gedurende 24 uur. Beide observaties werden drie dagen per week gedurende vier weken gedaan.

Kovach (2004; n=102) onderzocht de effectiviteit van de ‘Balancing arousal controls excesses-interventie’ (BACE), ofwel activiteiten gericht op het verminderen van overmatige of ondermaatse spanning. Bij bewoners in de BACE-interventiegroep (n=36) werd het dagelijks activiteitenschema van een persoon aangepast om zo te komen tot een meer optimale 'arousal'. Hierbij werd binnen één week de arousal-balans beoordeeld door een geriatrieverpleegkundige in samenwerking met een eerstverantwoordelijk verpleegkundige (EVV). Bij onbalans werd vervolgens een plan gemaakt en een nieuw activiteitenschema opgesteld en geïmplementeerd. Bij personen in de controlegroep (n=24) werd het activiteitenschema niet aangepast. Van de 24 uitvallers is niet gerapporteerd in welke groep zij zaten. Agitatie werd gemeten aan het eind van de interventieweek door middel van observaties gerapporteerd op een VAS-schaal.

Cohen-Mansfield (2012) onderzocht een systematische methode om niet-farmacologische behandelingen op maat aan te bieden: ‘Treatment route for exploring agitation’ (TREA). Op basis van diverse informatiebronnen werd een hypothese geformuleerd over onvervulde behoeften, waarop een interventie op maat werd voorgesteld. Daarbij werd rekening gehouden met interesses, voorkeuren en vroegere identiteit (TREA-beslisboomprotocol). Een getrainde onderzoeksassistent voerde observaties uit en gaf adviezen over interventies aan het personeel. Er werden verschillende interventies getest en degene die het meest relevant leek, werd vervolgens toegepast gedurende de twee weken interventieperiode en tijdens de vier uur op de dag waarop geagiteerd gedrag het meest voorkwam (deze uren waren vastgesteld op basis van observaties tijdens de baselineperiode). Diverse interventies konden worden ingezet, zoals groepsactiviteiten, gesimuleerde aanwezigheid, spellen, beweging, consult van arts en voeding. Het personeel in de controlegroep kreeg een algemene training over (de herkomst van) geagiteerd gedrag van bewoners en over niet-farmacologische interventies. Er deden 125 mensen met dementie met agitatie of agressie mee uit negen verpleeghuizen. Zij kregen een interventie op maat (n=89) of een controle-interventie (n=36). De agitatie of agressie werd gemeten met de ‘Agitation behavior mapping instrument’ (ABMI) gedurende de eerste drie en laatste drie dagen van de interventieperiode.

Tabel 1. Kenmerken en kwaliteit van RCT’s naar effectiviteit van psychosociale en psychologische interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Resultaten en bewijskracht, symptomen van agitatie

Een overzicht van de resultaten en bewijskracht van de geïncludeerde RCT’s naar psychosociale en psychologische interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie is weergegeven in het evidenceprofiel (zie tabel 2).

Activiteitentherapie
Effectiviteit van activiteitentherapie op symptomen van agitatie is onderzocht in drie RCT’s (Lin, 2009; Van der Ploeg, 2013; Buettner, 1996). Montessori-gebaseerde activiteitenprogramma’s zijn onderzocht in twee cross-over RCT’s (Lin, 2009; Van der Ploeg, 2013). In de cross-over RCT van Lin toont de GLMM-analyse met verschillende covariaten een significant effect van Montessori-activiteiten in vergelijking met de controle-interventie ‘aanwezigheid’ (β=-2,32; p<0,001. Ps: GLMM = Generalized Linear Mixed Model). De SMD (berekend op basis van de periode tot cross-over) toont een klein, niet significant effect, SMD= -0,35 [-0,77 tot 0,07]. De cross-over RCT van Van der Ploeg toont geen effect van gepersonaliseerde, een-op-een, Montessori-activiteiten op agitatie in vergelijking met niet-gepersonaliseerde activiteiten (CMAI-score: interventiegroep 17,6 (10,3) en controlegroep 17,0 (9,4); SMD= 0,06 [-0,56 tot 0,68]). Verpleeghuisbewoners die deelnamen aan het sensomotorisch activiteitenprogramma in de RCT van Buettner (1996) vertoonden in het algemeen niet meer of minder agitatie, gemeten met de CMAI, dan medebewoners die deelnamen aan een traditioneel activiteitenprogramma (p=0,08; geen data gerapporteerd om effectgrootte te berekenen). Tijdens de activiteiten was er minder agitatie, gemeten met de ‘Behavior section’ van het ‘Agitation behavior mapping instrument’, bij een sensomotorisch activiteitenprogramma vergeleken met het traditionele activiteitenprogramma (interventie=6,8; controle=14,0; p<0,01).

Muziekinterventie
Van de negen RCT’s naar effectiviteit van muziekinterventies voor agitatie bij 480 mensen met dementie, vonden zes RCT’s positieve effecten op agitatie (Garland, 2007; Gerdner, 2000; Sung, 2006; Ridder, 2013; Hicks-Moore, 2008; Remington, 2002). Groene (1993) vond geen verschil in agitatiesymptomen maar wel een toename van dwaalgedrag in de muziekinterventiegroep. De overige twee RCT’s vonden geen effect op geagiteerd gedrag (Cooke, 2010; Vink, 2012).

In de cross-over RCT van Cooke (2010) bij 47 deelnemers met lichte tot matig ernstige dementie die zeer licht geagiteerd gedrag vertoonden en verbleven in een zorginstelling, werd geen verschil gevonden in geagiteerd gedrag tussen de muziekinterventie (n=24) en de controle-interventie (n=23; lees- en sociale activiteiten) op de agitatie totaalscore (SMD= 0,01; 95% BI: -0,39 tot 0,42).

In de cross-over RCT van Gerdner (2000) bij 39 deelnemers met lichte tot ernstige dementie, bleek een individuele muziekinterventie de frequentie van geagiteerd gedrag significant te verminderen, vergeleken met een interventie met rustige klassieke muziek. Het betreft een matig groot effect (SMD= -0,73; 95% BI: -1,19 tot -0,27). Omdat geen data tot de cross-over beschikbaar waren, zijn data van de gehele duur van de RCT meegenomen.

In de RCT van Garland (2007) vertoonden deelnemers tijdens de individuele muziekinterventie significant minder frequent fysiek geagiteerd gedrag vergeleken met gebruikelijke zorg (MD= -0,81; p=0,04). Er is geen effect gevonden ten opzichte van andere auditieve prikkels aangeboden via een koptelefoon, namelijk de controle-interventie bestaande uit een neutraal geluidsfragment (MD= -0,53; p=0,09) of gesimuleerde aanwezigheid van naasten (zie overige interventies). Er was geen vermindering van verbaal geagiteerd gedrag tijdens de muziekinterventie in vergelijking met gebruikelijke zorg (MD=-0,53; p=0,10) of andere auditieve prikkels (controle-interventie (MD= 0,19; p=0,46) of gesimuleerde aanwezigheid van naasten (zie overige interventies)). Er is overigens wel een positief effect gevonden tussen de controle-interventie (neutraal geluidsfragment) en gebruikelijk zorg op verbale agitatie tijdens de interventie (MD=-0,73; p=0,03). Er zijn geen bruikbare gegevens gepresenteerd over agitatie na afloop van de interventie. Ook de effectgrootte kan niet worden berekend in verband met onvoldoende data.

In de RCT van Vink (2012) bij 77 deelnemers met lichte tot ernstige dementie die een uur voor de interventie geagiteerd gedrag vertoonden, werd geen meerwaarde aangetoond van de muziekinterventie in vergelijking met recreatieve activiteiten op geagiteerd gedrag (SMD kan niet worden berekend omdat data niet zijn gerapporteerd; p=0,09).

In de RCT van Sung (2006) bij 36 deelnemers met matige tot ernstige dementie in een zorginstelling werden positieve effecten van een gecombineerde muziek- en bewegingsinterventie aangetoond in vergelijking met gebruikelijke zorg. Direct na afloop van de interventie werd met de CMAI een statistisch significant matig groot effect in afname van geagiteerd gedrag gemeten in de interventiegroep (SMD= -0,70; 95% BI: -1,38 tot -0,02; p=0,001).

In de RCT van Groene (1993) bij 30 deelnemers met matig ernstige tot ernstige dementie was er geen verschil in nabij blijvend/zittend gedrag in de omgeving waar de sessie plaatsvond tussen patiënten die een muziekinterventie ontvingen (n=15) of de (voor)leesinterventie (SMD= -0,49; 95% BI: -1,22 tot 0,24; na de vijf sessies tot cross-over). Daarnaast was er een significant groot verschil in dwaalgedrag (afgelegde afstand/uur; zowel lopend als met rolstoel) ten nadele van deelnemers aan de muziekinterventie in vergelijking tot hen die deelnamen aan de leesinterventie (SMD= 1,13; 95% BI: 0,35 tot 1,91).

In de cross-over RCT van Ridder (2013) bij 42 deelnemers met matige tot ernstige dementie werd geen significante vermindering in de frequentie van geagiteerd gedrag waargenomen bij deelnemers aan de muziektherapie (en aanvullende activiteiten zoals wandelen of dansen) in vergelijking met gebruikelijke zorg (SMD= -0,21; 95% BI: -0,67 tot 0,26). Voor ernst van geagiteerd gedrag is een significant, matig effect gevonden ten gunste van de muziektherapie (SMD= -0,50; 95% BI: -0,93 tot -0,06).

In de RCT van Hicks-Moore (2008) bij 41 mensen met lichte tot matig ernstige dementie bleek het beluisteren van favoriete muziek in grote mate effectief in het verminderen van fysiek niet-agressief gedrag (SMD= –2,2; 95% BI –2,8 tot –1,6) en verbale agitatie (SMD= –1,0; 95% BI –1,5 tot –0,4) vergeleken met een controleconditie waar geen interventie plaatsvond. Er was geen significant verschil in fysiek agressief gedrag (SMD= –0,4; 95% BI –0,9 tot en met 0).

De RCT van Remington (2002) bij 34 mensen met voornamelijk matige of ernstige dementie in een instelling, rapporteerde een significant, groot effect op agitatie direct na afloop van de muziekinterventie (SMD= -1,40; 95% BI: -2,16 tot -0,64).

Zintuiglijke interventies
Van de acht RCT’s naar zintuiglijke interventies voor geagiteerd gedrag bij 430 mensen met dementie rapporteren vier RCT’s significant minder agitatie bij acupressuur (Lin, 2009), handmassage (Hicks-Moore, 2008; Remington, 2002) en acupressuur met aromatherapie (Yang, 2015). In de RCT van Hawranik (2008) verminderde de prevalentie van fysiek niet-agressief gedrag in zowel de therapeutisch aanraking en de gesimuleerde therapeutische aanraking als bij ten opzichte van gebruikelijke zorg. De overige drie RCT’s vonden geen effecten (Baillon, 2004; Fu, 2013; Moyle, 2014).

De RCT van Baillon (2004) vond geen significant verschil in agitatie tussen snoezelen en de controle-interventie (reminiscentie). Het verschil in agitatie (ABMI-score) tussen pre- en posttest was voor snoezelen -1,3 (IQR: -3,3 tot 3,0) en voor controle 0,8 (IQR: -1,6 tot 3,3).

Hawranik (2008) vond bij therapeutische aanraking (n=17) op de meting twee uur na de laatste sessie geen afname in fysiek agressief (SMD= 0,19; 95% BI: -0,47 tot 0,86), fysiek niet-agressief (SMD= -0,46; 95% BI: -1,13 tot 0,21) of verbaal geagiteerd gedrag (SMD= -0,63; 95% BI: -1,31 tot 0,06) ten opzichte van gebruikelijke zorg (n=18). In een analyse over de gehele vijfdaagse behandelperiode (zes metingen: vooraf en na elke van vijf sessies) was er wel een significant verschil gevonden tussen de groepen (therapeutische aanraking, gesimuleerde aanraking en gebruikelijke zorg) in fysiek niet-agressief gedrag (Χ²=5,89; p<0,05); de prevalentie van fysiek niet-agressief gedrag was in deze periode in de gebruikelijke zorggroep 2,3 keer hoger dan in de groep die therapeutische aanraking onderging (95% BI= 0,66 tot 7,81). Er zijn geen totaalscores van de behandelperiode beschreven.

In de cross-over RCT van Lin (2009) toonde de groep met de acupressuur significant minder geagiteerd gedrag in vergelijking met de controle-interventie. Dit blijkt uit zowel de eerste behandelperiode (SMD= -0,51; 95% BI: -0,93 tot -0,10) als uit de GLMM-analyse over de drie behandelperiodes van de trial (β=-2,11; SE=0,61; p=0,001).

In de cross-over RCT van Moyle (2014) nam in beide groepen (voetmassage versus rustige aanwezigheid) het geagiteerde gedrag toe. Deze toename was significant groter in de controlegroep (SMD= -0,63; 95% BI:-1,18; -0,07; p=0,03). Vanwege de toename van gedrag ook in de voetmassagegroep werd deze interventie in deze RCT als negatief/niet-effectief beschouwd.

De groep die handmassage ontving in de RCT van Remington (2002; n=34) toonde een significante, grote vermindering van geagiteerd gedrag, zowel in de tien minuten direct na afloop van de interventie (SMD= -1,41; 95% BI: -2,17 tot -0,64; p<0,05) als een uur nadien (SMD= -1,97; 95% BI: -2,81 tot -1,14; p<0,05).

De RCT van Hicks-Moore (2008) bij 41 mensen met lichte tot matig ernstige dementie toonde significante effecten van eenmalige handmassage in het verminderen van geagiteerd gedrag (ook wanneer gecombineerd met muziek) ten opzichte van een controleconditie waar geen interventie plaatsvond ter vermindering van geagiteerd gedrag. Het betrof een groot effect op fysiek niet-agressief gedrag (SMD= –1,4; 95% BI: –1,9 tot –0,8) en matig groot effect op verbale agitatie (SMD= –0,7; 95% BI: –1,3 tot –0,2). Er was geen verschil in fysiek agressief gedrag (SMD= –0,4; 95% BI: –0,9 tot 0,1). In deze RCT waren grote verschillen in baseline-agitatiescores tussen de handmassagegroep en de controlegroep.

In de RCT van Fu (2013; n=44) is geen verschil gevonden in agitatie tussen handmassage met aromatherapie en controle-interventie (waterspray zonder massage). Groepsdata zijn niet gerapporteerd waardoor de SMD niet berekend kan worden.

De RCT van Yang (2015; n=113) toont geen significante effecten van acupressuur met lavendelolie in vergelijking met gebruikelijke zorg (SMD= 0,19; 95% BI: -0,18 tot 0,56). Echter, de baselineverschillen waren groot en uit GEE-analyses blijkt een grote significante reductie in agitatie na acupressuur in verband met een toename in de controlegroep (posttest: Bèta = −15,31; 95% BI: −17,83 tot −12,79; p<0,01). Voor effecten van aromatherapie zonder acupressuur, zie aromatherapie (GEE analyse: Generalized Estimation Equation).

Aromatherapie
Zes RCT’s onderzochten de effectiviteit van aromatherapie op symptomen van agitatie bij 460 mensen met dementie. Vier RCT’s maakten gebruik van lavendelolie en twee van citroenmelisse.

Fu (2013) vond geen verschillen in agitatie tussen patiënten met lavendelolie-aromatherapie in vergelijking met de controle-interventie (waterspray; geen gegevens gerapporteerd).

Met gepaarde t-toetsen heeft Lin (2007) de voor- en nascores per arm vergeleken. In de lavendelgroep was er een afname van geagiteerd gedrag; de CMAI-score daalde van gem. 63,2 voor de interventie naar gem. 58,8 na de interventie (p<0,001). In de controlegroep was er geen afname van geagiteerd gedrag zichtbaar; de CMAI-score in deze groep bleef nagenoeg gelijk 63,9 (p=0,52). Lin heeft de twee groepen niet direct met elkaar vergeleken. Berekening van de effectgrootte toonde een kleine, niet significante afname van agitatie bij gebruik van lavendelolie (SMD= -0,29; 95% BI: -0,77 tot 0,18).

Hoewel de GEE-analyse (generalized estimating equations) voor herhaalde metingen van Yang (2015) een significante afname toont van CMAI-scores in de nameting en na drie weken follow-up (p=0,01), worden deze verschillen (grotendeels) verklaard door baselineverschillen. De agitatie in de lavendelgroep blijft nagenoeg gelijk; van 41,8 in de voormeting, naar 41,1 en 39,8 in de nameting en de follow-up. Dit komt ook naar voren in de SMD. Deze toont een zeer klein, niet significant effect van aromatherapie met lavendel in vergelijking met gebruikelijke zorg (SMD= -0,09; 95% BI: -0,44 tot 0,26).

O’Connor (2013) vond geen significant behandeleffect van lavendelolie versus placebo-olie op geagiteerd gedrag in de dertig minuten observatie direct na afloop van de interventie (SMD= -0,14; 95% BI: -0,64 tot 0,36) als in het tweede half uur na de interventie (SMD= -0,10; 95% BI: -0,60 tot 0,39).

In de RCT van Burns (2011) was geen significante vermindering van symptomen van agitatie na aromatherapie met citroenmelisse ten opzichte van de controle (SMD kan niet berekend worden vanwege zeer scheve verdeling van de PAS-data; mediaan PAS-score en range interventiegroep = 1,3 (0-14) en controlegroep = 1,7 (0-16)).

De effectgrootte in de RCT van Ballard (2002) naar citroenmelisse toonde een kleine, niet significante vermindering van agitatie bij aromatherapie met citroenmelisse, gemeten met de CMAI-totaalscore vergeleken met een controle-interventie (SMD= -0,44; 95% BI: -0,91 tot 0,03). De CMAI-scores zijn echter zeer scheef verdeeld. Daarom toetsen de auteurs de verschilscores (verschil in CMAI-score tussen voor- en nameting) van de citroenmelissegroep en controlegroep met een non-parametrische ‘Mann-Whitney-U-toets’. Hoewel de agitatie in beide groepen significant daalde (Wilcoxon Z-toets), was er een grotere daling van agitatie in de citroenmelissegroep vergeleken met de controlegroep (p<0,001). Ballard (2002) rapporteerde ook het percentage patiënten dat een klinisch relevante respons vertoonde. Aromatherapie met citroenmelisse gaf in de groep met aromatherapie significant meer patiënten met een klinisch relevante respons (>30% verbetering op CMAI; I=21/35; C=5/36; OR= 9,30; 95% BI: 2,91 tot 29,72).

Mediatieve cognitieve gedragstherapie
Gormley (2001), Wright (2001) en Huang (2003 & 2013) onderzochten de effectiviteit van mediatieve interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie die thuis verblijven.

Uit de RCT van Gormley (2001) blijkt het gedragsmanagementprogramma voor mantelzorgers van thuiswonende ouderen met dementie geen significant effect te hebben op agressief gedrag van hun naaste (SMD= -0,42; 95% BI: -0,92 tot 0,09). Ook de RCT van Wright (2001) vindt geen significant effect van het eenjarig opleidings- en begeleidingsprogramma voor mantelzorgers op agitatie van hun thuiswonende naasten (geen data gerapporteerd).

De RCT’s van Huang onderzochten effecten van een trainingsprogramma voor mantelzorgers op geagiteerd (Huang, 2003) en agressief gedrag (Huang, 2013) van hun naaste. In 2003 vond Huang op de nameting geen verschil tussen het trainingsprogramma voor mantelzorgers op agitatie (CMAI-totaalscore) van hun naasten (SMD= -0,04; 95% BI: -0,60 tot 0,53). Echter, de auteurs vermelden dat de GEE-analyse wel een significant verschil toonde wanneer rekening werd gehouden met de verschillen op baseline. Cijfers van deze GEE-analyse zijn niet gepubliceerd.

In de RCT van Huang uit 2013 naar het trainingsprogramma voor mantelzorgers werd twee weken na afloop van de interventie niet significant minder vaak agressief gedrag vertoond in de interventiegroep (OR= 0,47; 95% BI: 0,21 tot 1,06; Χ²-toets: p=0,06). Na drie maanden was er wel sprake van significant minder patiënten met fysiek agressief gedrag (OR= 0,28; 95% BI: 0,10 tot 1,76; Χ²-toets: p=0,01), maar het effect was in de meting na zes maanden verdwenen (OR= 0,62; 95% BI: 0,25 tot 1,55; Χ²-toets: p=0,20).

De effectiviteit van mediatieve interventies tegen agitatie bij verpleeghuisbewoners is onderzocht door McCallion (1999), Chenoweth (2014), Sloane (2004), Visser (2008) en Beck (2002).

In de RCT McCallion (1999) naar effectiviteit van het ‘Family visit education program’ zijn op twee momenten (na drie maanden en na zes maanden) drie CMAI-subschaalscores (fysieke agressie, fysiek niet-agressief en verbaal geagiteerd) gerapporteerd door twee verschillende observatoren. Zowel de SMD’s als de toetsing met random regressiemodellen tonen op geen van de zes uitkomsten (2 observatoren x 3 schaalscores) een significant verschil in geagiteerd gedrag bij de posttestmeting na drie maanden. De effectgroottes (SMD) varieerden tussen -0,06 (95% BI: -0,54 tot 0,0,43) en -0,41 (95% BI: -0,89 tot 0,08). De toetsing met random regressiemodellen over de periode van baseline tot de tweede nameting na zes maanden na de interventie toonde bij twee van de zes gerapporteerde resultaten een significant interactie-effect tussen behandeling en tijd. Het betrof verbaal geagiteerd gedrag tijdens het familiebezoek gedurende een periode van twintig minuten (p<0,005) en fysiek niet-agressief gedrag gedurende de afgelopen twee weken (p<0,001) ten gunste van de ‘Family visit education interventie’.

De effectiviteit van persoonsgerichte zorg en een persoonsgerichte omgeving op geagiteerd gedrag bij bewoners met dementie is door Chenoweth (2014) onderzocht in een vierarmige trial. De nameting toonde geen effect van ‘op de persoon afgestemde zorg’ en/of ‘op de persoon afgestemde omgeving’ vergeleken met gebruikelijke zorg en omgeving. De SMD’s zijn verwaarloosbaar klein en niet significant verschillend (Chenoweth’s, 2014). De paarsgewijze vergelijkingen met behulp van GLMM tonen echter een significant effect voor ‘op de persoon afgestemde omgeving’. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de relatief grote verschillen op baseline (regressie naar het gemiddelde). Voor de ‘op de persoon afgestemde zorg’ en de combinatie van op de persoon afgestemde zorg en omgeving toont ook deze analyse geen significant effect (persoonsgerichte zorg vs. controle: SMD= 0,08 [-0,14 tot 0,31]; GLMM-analyse p=0,06; persoonsgerichte omgeving vs. controle: SMD= 0,03 [-0,19 tot 0,26]; GLMM-analyse p=0,04; persoonsgerichte zorg + omgeving vs. controle: SMD= 0,12 [-0,11 tot 0,35]; GLMM-analyse: p=0,41).

In de RCT van Sloane (2004) zijn tijdens de badinterventies 'patiëntgericht douchen' en het 'handdoekbad' minder agitatie en agressie gerapporteerd in vergelijking met douchen zonder patiëntgerichte training (resp. SMD= -0,38; 95% BI: -0,89 tot 0,12 en SMD= -0,52; 95% BI: -1,03 tot -0,01). Waarschijnlijk geeft de zeer scheve verdeling van de data een vertekend beeld. De auteurs maken daarom gebruik van de parametrische ‘Wilcoxon rangsomtoets’ voor het vergelijken van de verschilscores tussen interventie en controle. Deze analyses tonen significante verschillen in verschilscores tussen patiëntgericht douchen en controle (p=0,02) en tussen handdoekbad en controle (p=0,01). Er is geen verschil tussen beide interventies.

In de RCT van Visser (2008) naar behandeleffecten van opleiden van personeel met of zonder peer support op agitatie van bewoners zijn geen significante groeps-, tijd- of interactie-effecten gevonden tussen pre- en posttestscores op de subschalen fysiek niet-agressief, fysiek agressief, verbaal niet-agressief en verbaal agressief gedrag (CMAI-totaalscores zijn niet gerapporteerd).

In de RCT van Beck (2002) werden geen significante verschillen gevonden tussen een van de interventies (ADL-interventie; psychosociale activiteiten (PSA); of deze gecombineerd) en gebruikelijke zorg op gedrag gemeten met de disruptive behavior scale (ADL-interventie, SMD= -0,40; 95% BI: -0,99 tot 0,19; PSA, SMD= 0,05; 95% BI: -0,52 tot 0,63; gecombineerde interventie, SMD= 0,01; 95% BI: -0,60 tot 0,62).

Overige interventies 
Bij de vier RCT’s naar overige interventies bij 360 deelnemers met dementie, werden in twee RCT’s significante verbetering in agitatie gezien in vergelijking met een controle-interventie (Kovach, 2004; Cohen-Mansfield, 2012). In de andere twee RCT’s verminderde het geagiteerde gedrag in alle groepen (Garland, 2007; Opie, 2002).

In de RCT van Garland (2007) bleek een interventie met per koptelefoon gesimuleerde aanwezigheid van familie effectief in het verminderen van frequentie van fysiek geagiteerd gedrag met 30% (p=0,003) (MD = -0,96) en verbaal geagiteerd gedrag met 33% (p=0,04)(MD= -1,12). Echter, bleek ook de muziekinterventie en de controle-interventie met een neutraal voorgelezen geluidsfragment significant effectiever dan gebruikelijke zorg (resp. 25% vermindering van verbaal geagiteerd gedrag; p=0,04; en 29% vermindering van verbaal geagiteerd gedrag; p= 0,03).

In de RCT van Opie (2002) kregen de meeste bewoners een combinatietherapie (94%) en werden de data van de verschillende gecombineerde interventies niet apart gepresenteerd. Het deel van de trial dat als RCT werd aangemerkt, toonde geen significante verschillen tussen de interventiegroep en de ‘wachtlijst’-groep op frequentie van geagiteerd gedrag. In beide groepen werd voorafgaand aan de interventie al een daling in gedragsproblemen waargenomen. De ‘Behaviour assessment graphical system-metingen’ toonden geen verbeteringen in beide groepen op rusteloosheid, verbale agitatie, ongepast gedrag en totaalscore voor gedragsproblemen.

De BACE-interventie (Kovach, 2004), waarbij de aangeboden activiteiten een optimale balans in arousal moesten bevorderen, werd geen significante verbetering in agitatie bereikt (SMD= -0,09; 95% BI: -0,54 tot 0,35; p=0,43). Wanneer echter werd gecontroleerd voor baseline verschillen in arousal disbalans, werd een significant effect gevonden op agitatie ten gunste van de BACE-interventiegroep (p<0,05).

Cohen-Mansfield (2012) vond in haar RCT naar de ‘Treatment route for exploring agitation-methode’(TREA-methode) voor het op maat aanbieden van interventies in verpleeghuizen, dat er een significant verschil was ten gunste van de interventie (SMD= -1,08; 95% BI: -1,49 tot -0,67). Er werden geen nadelige effecten gemeld.

Resultaten en bewijskracht, bijwerkingen

Bijwerkingen aromatherapie
Vier RCT’s rapporteren dat er geen bijwerkingen zijn geconstateerd (O’Connor, 2013; Fu, 2013; Yang, 2015; Lin, 2007). Van de andere drie RCT’s rapporteert een RCT één persoon met twee dagen diarree in de interventiegroep (Ballard, 2002; OR= 3,08; 95% BI: 0,12 tot 78,27) en een andere RCT rapporteert een gelijk aantal ‘serious adverse events’ in de groep met citroenmelisse of placebo (Burns, 2011; OR= 1,00; 95% BI 0,13 tot 7,59).

Tabel 2. Evidenceprofiel over psychologische en psychosociale interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Gevonden RCT’s

Er werd één meta-analyse en er werden tien RCT’s op volledige tekst beoordeeld. Daarvan voldeden vier RCT’s aan de selectiecriteria (Burns, 2009; Ancoli-Israel, 2003 a/b; Lyketsos, 1999; NCT02686190). Deze laatste was een ongepubliceerde RCT (https://ClinicalTrials.gov/show/NCT02686190). Hiervan waren nog geen resultaten beschikbaar, bleek na contact met de hoofdonderzoeker. De geëxcludeerde RCT’s zijn weergegeven in de exclusietabel in bijlage 2.1.

Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Drie RCT’s waarin de effectiviteit van lichttherapie met volledig spectrum werd onderzocht bij mensen met agitatie, konden worden geïncludeerd. De intensiteit varieerde van 2.500 tot 10.000 lux en daarbij verschilden ook de momenten waarop lichttherapie werd gegeven, in de ochtend en/of aan het eind van de dag. De RCT’s werden uitgevoerd bij 15 tot 92 patiënten met dementie en effectiviteit werd gemeten met de CMAI of BEHAVE-AD. Een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s naar psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie, is weergegeven in Tabel 3. Er was een matig tot hoog risico op bias, zie risk-of-biastabel in bijlage 2.2.

Tabel 3. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Tabel 4 toont het evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht over effectiviteit van de geïncludeerde RCT’s.

De drie RCT’s die zijn geïncludeerd rapporteerden geen poolbare resultaten. Resultaten van twee van de RCT’s (Ancoli-Israel, 2003a/b & Burns, 2009) zijn wel gevonden in een meta-analyse over lichttherapie bij mensen met dementie (Forbes, 2014). Deze gegevens zijn gebruikt met als resultaat een niet-significant, klein effect (SMD= 0,148 (95% BI: -0,226 tot 0,523). Dit is in lijn met de resultaten van de derde RCT, waarin vijf van de vijftien participanten stopten met lichttherapie vanwege een toename van de agitatie (Lyketsos, 1999). Het was onduidelijk in welke fase dit gebeurde, voor of na cross-over.

Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Geen van de drie geïncludeerde RCT’s vermeldden of en welke bijwerkingen er waren als lichttherapie gegeven werd voor agitatie bij mensen met dementie.

Resultaten en bewijskracht over uitval
De drie geïncludeerde RCT’s vermeldden de uitval in de behandelgroepen niet.

Tabel 4. Evidenceprofiel voor lichttherapie bij geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Gevonden RCT’s

Er werden 26 meta-analyses, 74 RCT’s en twee protocollen op volledige tekst beoordeeld. Daarvan voldeden 22 RCT’s aan de selectiecriteria, waarin meestal in twee en soms in drie armen de volgende middelen werden onderzocht: klassieke antipsychotica (Allain, 2000; Auchus, 1997; Teri, 2000), atypische antipsychotica (Zhong, 2007; Ballard, 2005; Allain, 2000; Brodaty, 2003), antidepressiva (Porsteinsson, 2014; Teri, 2000; Auchus, 1997), anti-epileptica (Olin, 2001; Tariot, 1998; Sommer, 2009; Porsteinsson, 2001), en antidementiemiddelen (Howard, 2007; Burns, 2011; Herrmann, 2013; Fox, 2012; Ballard, 2005). De geëxcludeerde RCT’s staan in de exclusietabel in bijlage 3.1.

Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s

Tabel 5 geeft een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s naar psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie.

Klassieke antipsychotica
Drie RCT’s met haloperidol in doses van 0,5 tot 6 mg konden worden geïncludeerd. Twee daarvan werden uitgevoerd bij thuiswonende patiënten met de ziekte van Alzheimer, en de derde bij mensen met ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie of een mengbeeld in het verpleeg-of ziekenhuis. Ernst van de dementie varieerde tussen licht en ernstig; de definitie van agitatie verschilde per RCT (volgens de subschaal ‘Agitatie’ van de ‘Multidimensional observation scale for elderly subjects’ (MOSES), de CMAI, of de mantelzorger). Ook in omvang (twaalf tot 204 patiënten) en duur (drie tot zestien weken) waren de RCT’s verschillend. Agitatie werd gemeten met de MOSES of de CMAI. Het risico op bias was zeer hoog bij de kleinste en grootste RCT en redelijk hoog bij de middelgrote RCT.

Atypische antipsychotica
Twee RCT’s onderzochten quetiapine in doses tussen 50 en 200 mg per dag bij 62 en 333 verpleeghuispatiënten met matig tot ernstige ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie. De duur van deze RCT’s was respectievelijk zes en tien weken. Agitatie werd gemeten met behulp van de CMAI en de ‘Positive and negative syndrome scale - excitement component’ (PANNS-EC). Ook is er een RCT met 100 tot 300 mg tiapride bij patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie of en mengbeeld die waren opgenomen in een verpleeghuis of ziekenhuis. Een subscore van de MOSES werd gebruikt om agitatie te meten. In elk van deze RCT’s was het risico op bias zeer hoog.

Tot slot is er een RCT met risperidon voor agressie bij verpleeghuispatiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie of gemengde vorm. Patiënten met alleen niet-agressieve vormen van agitatie waren uitgesloten. De duur van de RCT was twaalf weken en de dosis van risperidon varieerde tussen 0,5 en 2mg per dag. Agressie werd gemeten met de betreffende subschaal van de CMAI. Ook deze trial had een hoog risico op bias.

Antidepressiva
Er konden drie RCT’s worden geïncludeerd, waarvan twee met SSRI’s en één met trazodon, vallend onder de ‘overige antidepressiva’. Alle RCT’s werden uitgevoerd bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. De grootste RCT was met 30 mg citalopram bij 186 patiënten gedurende negen weken. Ook was er een RCT met gemiddeld 200 mg trazodon bij 73 thuiswonende patiënten van zestien weken. En er was een RCT met 20 mg fluoxetine bij twaalf thuiswonende patiënten. Effectiviteit op agitatie werd steeds gemeten met de CMAI. Het risico op bias varieerde van matig tot zeer hoog.

Anti-epileptica
Er waren vijf RCT’s met anti-epileptica, waarvan twee met carbamazepine in een dosis van 300 tot 400 mg, één met 300 tot 900 mg oxcarbazepine en twee met 375 tot 1375 mg valproaat. Met uitzondering van een carbamazepine-RCT in de thuissituatie, waren deze RCT’s uitgevoerd bij verpleeghuispatiënten. De ernst en het type dementie verschilde per RCT; de omvang van de studiepopulatie varieerde tussen 21 en 153. De duur voor de meeste RCT’s was zes weken, de oxcarbazepine RCT duurde acht weken. Effectiviteit op agitatie werd gemeten met de BPRS-agitatie, de CGIC of de ‘NPI-NH agitatie subschaal’. Het risico op bias varieerde van redelijk tot zeer hoog (CGIC= Clinical Global Impression Scale)

Antidementiemiddelen
Er waren vijf RCT’s met antidementiemiddelen: twee met donepezil (10 respectievelijk 20 mg), twee met 20 mg memantine en één met 9 mg rivastigmine. Alle RCT’s werden uitgevoerd bij mensen met de ziekte van Alzheimer, maar in ernst en setting waren ze variabel. Agitatie werd gediagnosticeerd aan de hand van de CMAI en/of de ‘NPI agitatie subschaal’. Populaties waren redelijk groot (variërend van 62 tot 369 patiënten) en de duur was tussen de zes en 24 weken. Effectiviteit werd gemeten met de CMAI, de NPI agitatie subschaal of de PAS. De RCT’s scoorden een hoog risico op bias, met uitzondering van een van de RCT’s naar memantine.

Tabel 5. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT’s naar psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van medicatie

Tabel 6 toont het Evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht over de effectiviteit van de onderzochte middelen. De forest plots worden weergegeven in bijlage 3.3.

Klassieke antipsychotica
Data over effectiviteit van haloperidol kon van twee van de drie RCT’s gebruikt worden voor meta-analyses (Auchus 1997 als uitzondering). Deze analyse toonde een SMD van -0,36 (95% BI: -0,62 tot -0,09) en als kans op klinisch relevante respons een OR van 1,9 (95% BI: 1,2 tot 3,1) en een risicoverschil van 13% (95% BI: -4% tot 30%; NNT= 8).

Atypische antipsychotica
De resultaten van de RCT’s naar quetiapine en tiapride konden worden gepoold. Er was geen significant effect vergeleken met placebo: SMD -0,15 (95% BI: -0,43 tot 0,13). De kans op een klinisch relevante respons kon alleen voor één RCT naar quetiapine (Zhong, 2007) en de RCT naar tiapride (Allain, 2000) worden berekend. Dit gaf een gepoolde OR van 1,8 (95% BI: 1,2 tot 2,6) en een risicoverschil van 14% (95% BI: 5% tot 23%; NNT=7).

Voor de individuele RCT’s was de OR 1,76 (95% BI: 1,06 tot 2,94) voor het behandeleffect van quetiapine en 1,86 (95% BI: 1,06 tot 3,24) voor het behandeleffect van tiapride. De SMD voor deze individuele RCT’s bedraagt -0,06 (95% BI: -0,30 tot 0,18) voor quetiapine en -0,39 (95% BI: -0,67 tot -0,11) voor tiapride.

De RCT over risperidon voor agressie leverde een SMD op van -0.38 (95% BI: -0,60 tot -0.15). Het percentage patiënten met een klinische respons werd niet gerapporteerd. Evenmin werd het effect op agitatie gerapporteeerd.

Antidepressiva
Data uit de RCT’s met citalopram en trazodon werd gebruikt voor meta-analyses. Deze gaven een SMD van 0,04 (95% BI: -0,37 tot 0,46) en een kans op een klinisch relevante respons op de CGIC een OR van 1,9 (95% BI: 1,2 tot 3,2) met risicoverschil van 16% (95% BI: 4% tot 28%; NNT=6).

In de RCT naar effect van trazodon (Teri, 2000) is er geen significant effect (gebaseerd op CMAI) als naar de SMD gekeken wordt (SMD= 0,30; 95% BI: -0,17 tot 0,76) en geen significant effect op klinisch relevante respons (OR 1.55 (95% BI: 0,59 tot 4,07).

In de RCT naar effect van citalopram (Porsteinsson, 2014) ontbreekt een significant effect (gebaseerd op CMAI) bij de SMD (SMD= -0,14; 95% BI: -0,44 tot 0,17) en is er wel sprake van een positieve klinische respons (OR= 2,10; 95% BI: 1,17 tot 3,77).

Anti-epileptica
Effectiviteitsdata konden voor vier van de vijf RCT’s (niet uit Olin, 2001) worden gepoold. Dit gaf een SMD van -0,39 (95% BI: -0,83 tot 0,04). Voor een analyse van klinisch relevant respons waren data uit alle RCT’s beschikbaar. Dit gaf een OR van 1,7 (95% BI: 0,7 tot 3,9) en een risicoverschil van 14% (95% BI: -8% tot 36%).

Antidementiemiddelen
Het was mogelijk uit drie RCT’s (m.u.v. Herrmann 2013 en Burns 2011) effectiviteitsdata te extraheren voor een meta-analyse. Deze gaf een SMD van 0,01 (95% BI: -0,18 tot 0,20). Herrmann (2013) rapporteerde ook geen statistisch significante verschillen tussen de interventie- en controlegroep, wat in lijn is met deze gepoolde resultaten. Data uit twee RCT’s (Howard, 2007; Fox, 2012) leidden tot een niet significante kans op een klinisch relevante respons: OR 1,2 (95% BI: 0,7 tot 2,1) met een risicoverschil van 2% (95% BI: -5% tot 8%).

Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van medicatie

Klassieke antipsychotica
Enkel in een haloperidol RCT (Allain, 2000) werd het niet-significant risico op één of meer bijwerkingen gerapporteerd: OR 1,6 (95% BI: 0,9 tot 2,9) en een risicoverschil van 9% (95% BI: -3% tot 22%). Somnolentie was in twee RCT’s beschreven, waaruit het risico kon worden berekend: OR 1,6 (95% BI: 0,8 tot 3,5) en een risicoverschil van 6% (95% BI: -8% tot 20%).

Atypische antipsychotica
In de RCT’s naar quetiapine (Zhong, 2007), tiapride (Allain, 2000) en risperidon (Brodaty, 2003) werden data gerapporteerd over het aantal patiënten met minimaal één bijwerking. Hieruit konden de OR van 1,0 (95% BI: 0,7 tot 1,5) en het risicoverschil van 0% (-5% tot 5%) worden berekend. Daarnaast werden in deze RCT’s het aantal patiënten met somnolentie gegeven, waaruit het niet-significant verhoogd risico op somnolentie kon worden afgeleid: OR 1,7 (95% BI: 1,0 tot 2,9) en risicoverschil van 6% (95% BI: 0% tot 11%)..

Antidepressiva
Enkel de citalopram RCT gaf het aantal patiënten met minimaal één bijwerking. Dit gaf een OR van 1,6 (95% BI: 0,4 tot 5,8) en een risicoverschil van 2% (95% BI: -4% tot 9%), beiden niet significant verhoogd. Specifieke veelvoorkomende bijwerkingen waren in de citalopram RCT significant vaker diarree (OR=2,42; 95% BI: 1,13 tot 5,16; risicoverschil=14%; 95% BI: 2% tot 25%; NNH=7) en in de trazodon RCT niet-significant vaker slaperigheid (OR=1,2; 95% BI: 0,33 tot 4,35; risicoverschil 2%; 95% BI -14% tot 19%).

Anti-epileptica
Alle vijf RCT’s gaven data over het aantal patiënten met één of meer bijwerkingen. Berekening van de OR kwam uit op 2,1 (95% BI: 1,0 tot 4,4) en een risicoverschil van 17% (95% BI: -1% tot 35%). In drie RCT’s (Tariot, 1998; Sommer, 2009 & Porsteinsson, 2001) werd het aantal patiënten met sedatie beschreven, waaruit de kans hierop kon worden bepaald. Dit gaf een OR van 4,0 (95% BI: 0,6 tot 28,9) en een risicoverschil van 19% (95% BI: 2% tot 26%; NNH=5).

Antidementiemiddelen
Geen van de RCT’s beschreef data over patiënten met minimaal één bijwerking. Overigens beschreven Herrmann (2013) en Fox (2012) wel het aantal patiënten met somnolentie, waardoor deze konden worden gepoold: OR=2,2 (95% BI: 1,3 tot 3,9) en risicoverschil 10% (-12% tot 33%). Andere bijwerkingen die opvielen waren agitatie, gestoorde gang, vallen, misselijkheid, duizeligheid en gewichtsafname.

Resultaten en bewijskracht over uitval

Klassieke antipsychotica
Het gepoolde risico op uitval in de drie RCT’s naar haloperidol was niet verhoogd: OR=1,5 (95% BI: 0,9 tot 2,7) en risicoverschil 7% (95% BI: -3% tot 17%).

Atypische antipsychotica
Het gepoolde risico op uitval in de vier RCT’s laat met een 1,1 (95% BI: 0,7% tot 1,9%) en een risicoverschil van 4% (95% BI: -6% tot 14%) geen verschil zien tussen atypische antipsychotica en placebo.

Antidepressiva
Uitval was in alle drie de RCT’s beschreven. Deze gaf in de meta-analyse een niet verhoogd risico op uitval met een OR van 0,9 (95% BI: 0,5 tot 1,8) en risicoverschil -1% (95% BI: -9% tot 7%).

Anti-epileptica
De RCT’s naar vijf anti-epileptica gaven een gepoold niet verhoogd risico op uitval van OR 1,2 (95% BI 0,4 tot 3,5) en risicoverschil 3% (95% BI: -9% tot 16%).

Antidementiemiddelen
Ook in de vijf RCT’s met antidementiemiddelen vertoonden de interventie en controlegroepen geen verschil in uitval: OR 1,1 (95% BI: 0,6 tot 1,9) en risicoverschil 4% (95% BI: -6% tot 14%).

Tabel 6. Evidenceprofiel over psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Allain, H., Dautzenberg, P., Maurer, K., Schuck, S., Bonhomme, D., & Gerard, D. (2000). Double blind study of tiapride versus haloperidol and placebo in agitation and aggressiveness in elderly patients with cognitive impairment. Psychopharmacology, (148), 361–366.

Ancoli-Israel, S., Gehrman, P., Martin, J. L., Shochat, T., Marler, M., Corey-Bloom, J., & Levi, L. (2003). Increased light exposure consolidates sleep and strengthens circadian rhythms in severe Alzheimer’s disease patients. Behavioral Sleep Medicine, 1(1), 22–36.

Ancoli-Israel, S., Martin, J. L., Gehrman, P., Shochat, T., Corey-Bloom, J., Marler, M., … Levi, L. (2003). Effect of light on agitation in institutionalized patients with severe Alzheimer disease. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 11(2), 194–203.

Auchus, A., & Bissey-Black, C. (1997). Pilot Study of Haloperidol, and Placebo Agitation in Alzheimer’s Disease. Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 9, 591–593.

Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Areán, P. A. (2006). Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia: a systematic review. Archives of internal medicine, 166(20), 2182-2188.

Baillon, S., Van Diepen, E., Prettyman, R., Redman, J., Rooke, N., & Campbell, R. (2004). A comparison of the effects of Snoezelen and reminiscence therapy on the agitated behaviour of patients with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 19: 1047-1052.

Ballard, C., Brown, R., Fossey, J., Douglas, S., Bradley, P., Hancock, J., ... & Lindesay, J. (2009). Brief psychosocial therapy for the treatment of agitation in Alzheimer disease (the CALM-AD trial). The American journal of geriatric psychiatry, 17(9), 726-733.

Ballard, C., Margallo-Lana, M., Juszczak, E., Douglas, S., Swann, A., Thomas, A., … Jacoby, R. (2005). Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ, 330(7496), 874.

Beck, C. K., Vogelpohl, T. S., Rasin, J. H., Uriri, J. T., O’sullivan, P., Walls, R., ... & Baldwin, B. (2002). Effects of behavioral interventions on disruptive behavior and affect in demented nursing home residents. Nursing research, 51(4), 219-228.

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brasure, M., Jutkowitz, E., Fuchs, E., Nelson, V. A., Kane, R. A., Shippee, T., ... & Kane, R. L. (2016). Nonpharmacologic Interventions for Agitation and Aggression in Dementia. internet.

Brodaty, H., Ames, D., Snowdon, J., Woodward, M., Kirwan, J., Clarnette, R. Lee, E., Lyons B. and Grossman F. (2003). A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 64(2): 134-143.


Buettner, L. L., Lundegren, H., Lago, D., Farrell, P., & Smith, R. (1996). Therapeutic recreation as an intervention for persons with dementia and agitation: An efficacy study. American Journal of Alzheimer's Disease, 11(5), 4-12.

Burns, A., Allen, H., Tomenson, B., Duignan, D., & Byrne, J. (2009). Bright light therapy for agitation in dementia: a randomized controlled trial. International Psychogeriatrics / IPA, 21(4), 711–721.

Burns, A., Perry, E., Holmes, C., Francis, P., Morris, J., Howes, M. J., ... & Ballard, C. (2011). A double-blind placebo-controlled randomized trial of Melissa officinalis oil and donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. Dementia and geriatric cognitive disorders, 31(2), 158-164.

Burns, A., Perry, E., Holmes, C., Francis, P., Morris, J., Howes, M. J., Ballard, C. (2011). A double-blind placebo-controlled randomized trial of Melissa officinalis oil and donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord, 31(2), 158–164.

Chenoweth, L., Forbes, I., Fleming, R., King, M. T., Stein-Parbury, J., Luscombe, G., ... & Brodaty, H. (2014). PerCEN: a cluster randomized controlled trial of person-centered residential care and environment for people with dementia. International Psychogeriatrics, 26(7), 1147-1160.

Cohen-Mansfield, J., Marx, M. S., & Rosenthal, A. S. (1989). A description of agitation in a nursing home. Journal of Gerontology, 44(3), M77-84.

Cohen-Mansfield, J., Thein, K., Marx, M. S., Dakheel-Ali, M., & Freedman, L. (2012). Efficacy of nonpharmacologic interventions for agitation in advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry, 73(9), 1255-1261.

Cooke, M. L., Moyle, W., Shum, D. H., Harrison, S. D., & Murfield, J. E. (2010). A randomized controlled trial exploring the effect of music on agitated behaviours and anxiety in older people with dementia. Aging and mental health, 14(8), 905-916.

Craig, J. (2014) Music therapy to reduce agitation in dementia. Nursing Times 110 (32-33), 12-15.

Cummings, J. L., Lyketsos, C. G., Peskind, E. R., Porsteinsson, A. P., Mintzer, J. E., Scharre, D. W., … Siffert, J. (2015). Effect of Dextromethorphan-Quinidine on Agitation in Patients With Alzheimer Disease Dementia. Jama, 314(12), 1242.

Forrester, L. T., Maayan, N., Orrell, M., Spector, A. E., Buchan, L. D., & Soares‐Weiser, K. (2014). Aromatherapy for dementia. The Cochrane Library.

Fu, C. Y., Moyle, W., & Cooke, M. (2013). A randomised controlled trial of the use of aromatherapy and hand massage to reduce disruptive behaviour in people with dementia. BMC complementary and alternative medicine, 13(1), 165.

Garland, K., Beer, E., Eppingstall, B., & O'Connor, D. W. (2007). A comparison of two treatments of agitated behavior in nursing home residents with dementia: simulated family presence and preferred music. The American journal of geriatric psychiatry, 15(6), 514-521.

Gerdner, L. A. (2000). Effects of individualized versus classical “relaxation” music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer's disease and related disorders. International Psychogeriatrics, 12(01), 49-65.

Gormley, N., Lyons, D., & Howard, R. (2001). Behavioural management of aggression in dementia: a randomized controlled trial. Age and Ageing, 30(2), 141-145.

Groene, R. W. (1993). Effectiveness of music therapy 1: 1 intervention with individuals having senile dementia of the Alzheimer's type. Journal of Music Therapy, 30(3), 138-157.

Guy, W. (Ed.). (1976). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. In Publication #ADM 76-338 (pp. 217–222). Rockville, MD: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare.

Hawranik, P., Johnston, P., & Deatrich, J. (2008). Therapeutic touch and agitation in individuals with Alzheimer's disease. Western journal of nursing research, 30(4), 417-434.

Helmes, E. (1988). Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES). Psychopharmacology Bulletin, 24(4), 733–745.

Hicks-Moore, S. L., & Robinson, B. A. (2008). Favorite music and hand massage Two interventions to decrease agitation in residents with dementia. Dementia, 7(1), 95-108.

Howard, R. J., Juszczak, E., Ballard, C. G., Bentham, P., Brown, R. G., Bullock, R., … Rodger, M. (2007). Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. The New England Journal of Medicine, 357(14), 1382–1392.

Huang, H. L., Kuo, L. M., Chen, Y. S., Liang, J., Huang, H. L., Chiu, Y. C., ... & Shyu, Y. I. L. (2013). A home-based training program improves caregivers' skills and dementia patients' aggressive behaviors: a randomized controlled trial. The American journal of geriatric psychiatry, 21(11), 1060-1070.

Huang, H. L., Shyu, Y. I. L., Chen, M. C., Chen, S. T., & Lin, L. C. (2003). A pilot study on a home‐based caregiver training program for improving caregiver self‐efficacy and decreasing the behavioral problems of elders with dementia in Taiwan. International journal of geriatric psychiatry, 18(4), 337-345.

Iverson, G. L., Hopp, G. A., DeWolfe, K., & Solomons, K. (2002). Measuring change in psychiatric symptoms using the Neuropsychiatric Inventory: Nursing Home version. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17(5), 438–443.

Jutkowitz, E., Brasure, M., Fuchs, E., Shippee, T., Kane, R. A., Fink, H. A., ... & Kane, R. L. (2016). Care‐Delivery Interventions to Manage Agitation and Aggression in Dementia Nursing Home and Assisted Living Residents: A Systematic Review and Meta‐analysis. Journal of the American Geriatrics Society, 64(3), 477-488.

Kong, E. H., Evans, L. K., & Guevara, J. P. (2009). Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: a systematic review and meta-analysis. Aging & mental health, 13(4), 512-520.

Kovach, C. R., Taneli, Y., Dohearty, P., Schlidt, A. M., Cashin, S., & Silva-Smith, A. L. (2004). Effect of the BACE intervention on agitation of people with dementia. The Gerontologist, 44(6), 797-806.

Lin, L. C., Yang, M. H., Kao, C. C., Wu, S. C., Tang, S. H., & Lin, J. G. (2009). Using acupressure and Montessori‐based activities to decrease agitation for residents with dementia: a cross‐over trial. Journal of the American Geriatrics Society, 57(6), 1022-1029.

Lin, P. W. K., Chan, W. C., Ng, B. F. L., & Lam, L. C. W. (2007). Efficacy of aromatherapy (Lavandula angustifolia) as an intervention for agitated behaviours in Chinese older persons with dementia: a cross‐over randomized trial. International journal of geriatric psychiatry, 22(5), 405-410.

Lindenmayer, J.-P., Brown, E., Baker, R. W., Schuh, L. M., Shao, L., Tohen, M., Stauffer, V. L. (2004). An excitement subscale of the Positive and Negative Syndrome Scale. Schizophrenia Research, 68(2–3), 331–337.

Livingston, G., Kelly, L., Lewis-Holmes, E., Baio, G., Morris, S., Patel, N., ... & Cooper, C. (2014). Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 205(6), 436-442.

Livingston, G., Kelly, L., Lewis-Holmes, E., Baio, G., Morris, S., Patel, N., ... & Cooper, C. (2014). A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technology Assessment 18, 1-226.

Lyketsos, C. G., Lindell Veiel, L., Baker, A., & Steele, C. (1999). A randomized, controlled trial of bright light therapy for agitated behaviors in dementia patients residing in long-term care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14(7), 520–525.

McCallion, P., Toseland, R. W., & Freeman, K. (1999). An evaluation of a family visit education program. Journal of the American Geriatrics Society, 47(2), 203-214.

Moyle, W., Cooke, M. L., Beattie, E., Shum, D. H., O’Dwyer, S. T., & Barrett, S. (2014). Foot massage versus quiet presence on agitation and mood in people with dementia: A randomised controlled trial. International journal of nursing RCT’s, 51(6), 856-864

NCT02686190. Effects of Light-therapy in Alzheimer’s Disease (ALZ-Light).

O’Connor, D. W., Eppingstall, B., Taffe, J., & van der Ploeg, E. S. (2013). A randomized, controlled cross-over trial of dermally-applied lavender (Lavandula angustifolia) oil as a treatment of agitated behaviour in dementia. BMC complementary and alternative medicine, 13(1), 315.

Olin, J. T., Fox, L. S., Pawluczyk, S., Taggart, N. A., & Schneider, L. S. (2001). A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioral symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry, 9(4), 400–405.

Oliveira, A. M. D., Radanovic, M., Mello, P. C. H. D., Buchain, P. C., Vizzotto, A. D. B., Celestino, D. L., ... & Forlenza, O. V. (2015). Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. BioMed research international, 2015.

O'Neil, M. E., Freeman, M., Christensen, V., Telerant, R., Addleman, A., & Kansagara, D. (2011). A systematic evidence review of non-pharmacological interventions for behavioral symptoms of dementia. Washington, DC: Department of Veterans Affairs.

Opie, J., Doyle, C., & O'Connor, D. W. (2002). Challenging behaviours in nursing home residents with dementia: a randomized controlled trial of multidisciplinary interventions. International journal of geriatric psychiatry, 17(1), 6-13.

Porsteinsson, A. P., Drye, L. T., Pollock, B. G., Devanand, D. P., Frangakis, C., Ismail, Z., … Lyketsos, C. G. (2014). Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. Jama, 311(7), 682–91.

Porsteinsson, A. P., Tariot, P. N., Erb, R., Cox, C., Smith, E., Jakimovich, L., … Irvine, C. (2001). Placebo-controlled study of divalproex sodium for agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 9(1), 58–66.

Rabinowitz, J., Davidson, M., De Deyn, P.P., Katz, I., Brodaty, H. & Cohen-Mansfield, J. (2005). Factor analysis of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory in three large samples of nursing home patients with dementia and behavioral disturbance. Am J Geriatric Psychiatry, 13, 991-998.

Randall, E. W., & Clissett, P. C. (2016). What are the relative merits of interventions used to reduce the occurrences of disruptive vocalisation in persons with dementia?–a systematic review. International Journal of Older People Nursing, 11(1), 4-17.

Reisberg, B., Borenstein, J., Salob, S. P., Ferris, S. H., Franssen, E., & Georgotas, A. (1987). Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: phenomenology and treatment. The Journal of Clinical Psychiatry, 48 Suppl, 9–15.

Remington, R. (2002). Calming music and hand massage with agitated elderly. Nursing research, 51(5), 317-323.

Reuther, S., Dichter, M. N., Buscher, I., Vollmar, H. C., Holle, D., Bartholomeyczik, S., & Halek, M. (2012). Case conferences as interventions dealing with the challenging behavior of people with dementia in nursing homes: a systematic review. International Psychogeriatrics, 24(12), 1891-1903.

Ridder, H. M. O., Stige, B., Qvale, L. G., & Gold, C. (2013). Individual music therapy for agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trial. Aging & mental health, 17(6), 667-678.

Rosen, J., Burgio, L., Kollar, M., Cain, M., Allison, M., Fogleman, M., … Zubenko, G. S. (1994). A user-friendly instrument for rating agitation in dementia patients. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2(1), 52–59.

Sloane, P. D., Hoeffer, B., Mitchell, C. M., McKenzie, D. A., Barrick, A. L., Rader, J., ... & Koch, G. G. (2004). Effect of person‐centered showering and the towel bath on bathing‐associated aggression, agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52(11), 1795-1804.

Snyder M, Egan EC, Burns KR. Interventions for decreasing agitation behaviors in persons with dementia. J Gerontol Nurs. 1995 Jul;21(7):34-40.

Sommer, O. H., Aga, O., Cvancarova, M., Olsen, I. C., Selbaek, G., & Engedal, K. (2009). Effect of oxcarbazepine in the treatment of agitation and aggression in severe dementia. Dement Geriatr Cogn Disord, 27(2), 155–163.

Sung, H. C., Chang, S. M., Lee, W. L., & Lee, M. S. (2006). The effects of group music with movement intervention on agitated behaviours of institutionalized elders with dementia in Taiwan. Complementary therapies in medicine, 14(2), 113-119.

Tariot, P. N., Erb, R., Podgorski, C. A., Cox, C., Patel, S., Jakimovich, L., & Irvine, C. (1998). Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry, 155(1), 54–61.

Teri, L., Logsdon, R. G., & Peskind, E. (2000). Treatment of agitation in AD: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology, 55(November), 1271–1277.

Testad, I., Corbett, A., Aarsland, D., Lexow, K. O., Fossey, J., Woods, B., & Ballard, C. (2014). The value of personalized psychosocial interventions to address behavioral and psychological symptoms in people with dementia living in care home settings: a systematic review. International psychogeriatrics, 26(07), 1083-109.

van der Ploeg, E. S., Eppingstall, B., Camp, C. J., Runci, S. J., Taffe, J., & O'Connor, D. W. (2013). A randomized crossover trial to study the effect of personalized, one-to-one interaction using Montessori-based activities on agitation, affect, and engagement in nursing home residents with Dementia. International psychogeriatrics, 25(04), 565-575.

Vink, A. C., Zuidersma, M., Boersma, F., Jonge, P., Zuidema, S. U., & Slaets, J. P. J. (2013). The effect of music therapy compared with general recreational activities in reducing agitation in people with dementia: a randomised controlled trial. International journal of geriatric psychiatry, 28(10), 1031-1038.

Visser, S. M., McCabe, M. P., Hudgson, C., Buchanan, G., Davison, T. E., & George, K. (2008). Managing behavioural symptoms of dementia: effectiveness of staff education and peer support. Aging and Mental Health, 12(1), 47-55.

Wright, L. K., Litaker, M., Laraia, M. T., & DeAndrade, S. (2001). Continuum of care for Alzheimer's disease: a nurse education and counseling program. Issues in mental health nursing, 22(3), 231-252.

Yang, M. H., Lin, L. C., Wu, S. C., Chiu, J. H., Wang, P. N., & Lin, J. G. (2015). Comparison of the efficacy of aroma-acupressure and aromatherapy for the treatment of dementia-associated agitation. BMC complementary and alternative medicine, 15(1), 93.

Zhong, K., Tariot, P., Mintzer, J., Minkwitz, M., & Devine, N. (2007). Quetiapine to Treat Agitation in Dementia : A Randomized , Double-Blind , Placebo-Controlled Study. Current Alzheimer Research, 4(1), 81–93.

Zuidema SU, Derksen E, Verhey FRJ, Koopmans RTCM. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 632-638.

Bijlage 1.1. Exclusietabel van RCT’s naar psychosociale en psychologische interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie (exclusie na lezen van volledige artikel).

Bijlage 1.2. Risico op bias psychosociale en psychologische interventies voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Bijlage 2.1. Exclusietabel van RCT’s naar lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Bijlage 2.2 Risico op bias van RCT’s naar lichttherapie voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Bijlage 3.1 Exclusietabel psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie (na lezen van volledig artikel)
 

Bijlage 3.2 Risico op bias van RCT’s naar psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

Bijlage 3.3. Forest plots van RCT’s naar psychofarmaca voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie

RCT’s naar de effectiviteit van psychosociale en psychologische interventies bij geagiteerd gedrag geven onvoldoende bewijs voor een specifieke effectieve interventie die zonder individuele analyse en afstemming op de persoon en de context kan worden toegepast.

De positieve resultaten van de trial naar het effect van ‘Treatment route for exploring agitation’ (Cohen-Mansfield 2012) op agitatie/agressie, maar ook de meer algemene RCT’s naar het effect van multidisciplinair en methodisch werken (zie module Methodisch en multidisciplinair werken bij probleemgedrag bij mensen met dementie) ondersteunen het belang van een methodische werkwijze, een op een hypothese gebaseerd en op de persoon afgestemd interventieplan en coaching/zorg voor de verzorgenden bij de behandeling van geagiteerd gedrag. Hierbij is het van belang een hypothese te formuleren, een persoonlijk interventieplan op te stellen, rekening houdend met behoeften, identiteit, voorkeuren, (fysieke) mogelijkheden en beperkte prikkelverwerking van de persoon met dementie. Elementen van het interventieplan kunnen worden aangepast op grond van observaties van het effect op de persoon met dementie.

Er zijn aanwijzingen voor effectiviteit van (sensomotorische) activiteiten, individuele muziekinterventies, zintuigelijke interventies en gesimuleerde aanwezigheid bij mensen met dementie en geagiteerd gedrag. In de keuze hiervoor ligt voor de hand om aan te sluiten bij vroegere interesses en huidige behoeften en reacties van de persoon met dementie. Het aanbod van een passend activiteitenprogramma dient dan ook niet alleen een integraal onderdeel te zijn van gebruikelijke zorg voor mensen met dementie, maar kan ook als interventie worden ingezet in de behandeling van geagiteerd gedrag. Ook moet de intensiteit van de activiteiten aansluiten bij het prikkelniveau (Kovach, 2004) in de prikkelverwerking bij cerebrale aandoeningen en de veronderstelling dat zowel sensorische deprivatie als overprikkeling geagiteerd gedrag kunnen veroorzaken of versterken.

Interventies via tactiele prikkels, zoals handmassage, voetmassage, acupressuur of aanraking (‘therapeutic touch’), tonen dat deze mogelijk een positief effect kunnen hebben. Een interventie waarin een combinatie van verschillende sensorische prikkels wordt aangeboden (‘snoezelen’), ging samen met een kortdurende afname van geagiteerd gedrag. Dit effect was echter even groot als bij reminiscentietherapie die als controle-interventie werd aangeboden. De RCT rapporteerde een grote variatie in interindividuele respons op zowel de snoezel- als op de reminiscentieconditie. Ook hier is dus maatwerk nodig. Vaktherapeuten met gerichte scholing op het terrein van de sensorische prikkelverwerking kunnen vanuit deze specifieke deskundigheid een bijdrage leveren aan het behandelproces van gedragsproblemen bij mensen met dementie.

De mediatieve cognitieve gedragstherapeutische interventies die zijn onderzocht in het kader van geagiteerd gedrag zijn zeer divers in aanpak, intensiteit, duur en deskundigheidsniveau. Wat zij gemeen hebben, is de intentie om geagiteerd gedrag te beïnvloeden via de mantelzorgers en/of de professionele zorgmedewerkers. Dit kan met behulp van psycho-educatie, hulp bij gedragsbeïnvloeding, al dan niet in combinatie met expliciete beïnvloeding van cognities en daarmee de emotionele belasting van de mantelzorgers en/of de professionele zorgmedewerkers.

Vanwege het ontbreken van positieve effecten van lichttherapie uit drie RCT’s zijn er aanwijzingen dat lichttherapie niet effectief is voor de behandeling van agitatie (agressie) bij patiënten met dementie. Lichttherapie wordt dan ook niet aanbevolen.

De RCT’s over de effecten van psychofarmaca betreffen diverse middelen, te weten klassieke antipsychotica (haloperidol), atypische antipsychotica (quetiapine en tiapride), antidepressiva (citalopram en trazodon), anti-epileptica (carbamazepine, oxcarbamazepine en valproaat) en antidementiemiddelen (rivastigmine, donepezil, memantine). Van de bovenstaande groepen psychofarmaca is er alleen laaggradig bewijs voor een gering effect van haloperidol op geagiteerd gedrag (2 trials) en van risperidon op specifiek agressie (1 trial).

Per middel en per groep middelen is het aantal RCT’s relatief gering. Dit heeft te maken met de selectie van de literatuur op geagiteerd gedrag, al dan niet agressief van aard, bij de geïncludeerde patiëntengroep. Maar liefst 56 RCT’s vielen af, omdat deze een heterogene groep patiënten met neuropsychiatrische symptomen includeerden zonder dat er sprake was van geagiteerd gedrag als specifiek doelsymptoom. Natuurlijk is ook bij deze RCT’s te verwachten dat geagiteerd gedrag een belangrijk deel uitmaakt van de ervaren symptomen. Toch zijn deze RCT’s geëxcludeerd omdat anders het specifieke effect van psychofarmaca op geagiteerd gedrag niet te achterhalen valt.

Voor atypische antipsychotica is er geen klinisch relevant gepoold effect (SMD) voor quetiapine (2 RCT’s) en tiapride (1 RCT) op agitatie. Ook was er geen significant effect op de primaire en negen van de tien secundaire uitkomstmaten in de RCT met gebruik van 100mg en 200mg quetiapine (alleen quetiapine 200mg gaf een klinisch significante respons). Hoewel er voor tiapride op dezelfde uitkomstmaat wel een klein verschil was in respons, was er maar nauwelijks verschil in reductie van symptomen op dezelfde uitkomst volgens de gebruikelijke methodiek van berekening SMD. Omdat meer belang is gehecht aan de SMD als uitkomstmaat voor effectiviteit worden deze middelen niet-effectief geacht.

Voor antidepressiva geven RCT’s (een over trazodon en een over citalopram) een inconsistent beeld. In de responderanalyse is de gepoolde positieve klinische respons te danken aan citalopram, maar er is bij dit middel geen significant effect op de CMAI als uitkomstmaat. Bij dergelijke inconsistenties werd de SMD relevanter geacht dan de klinische respons en werden de middelen (gepoold en individueel) niet effectief geacht.

Er zijn aanwijzingen voor ontbrekend effect van anti-epileptica en antidementiemiddelen. Voor de anti-dementie middelen geldt dit dus ook expliciet voor memantine. Voor memantine zijn na het uitkomen van de vorige richtlijn (RL Probleemgedrag; Verenso, 2008), waarvan de conclusies voor enig bewijs voor de effectiviteit berustten op gepoolde data in post-hoc RCT’s, twee negatieve trials verschenen waardoor er nu (voldoende) aanwijzingen zijn dat memantine niet-effectief is. Antidementie middelen in het algemeen en memantine in het bijzonder zijn dus niet meer aan te bevelen bij mensen met dementie en geagiteerd gedrag (inclusief agressie).

Veiligheid (bijwerkingen, risico’s en complicaties)
Voor anti-epileptica zijn er in deze uitgangsvraag aanwijzingen voor een verhoogd risico op met name sedatie. Voor antidepressiva (citalopram) is er sprake van een verhoogde kans op diarree. Voor klassieke en atypische antipsychotica en antidementiemiddelen geldt dat het risico op bijwerkingen niet kan worden aangetoond of uitgesloten.

Voor antipsychotica zijn bijwerkingen beschreven, waaronder somnolentie en andere symptomen, zoals verminderd lopen, dystonie, rigiditeit gerapporteerd. Ook zijn er risico’s beschreven op beroerte, pneumonie, vallen en mortaliteit voor atypisch antipsychotica. Het is van belang bij prescriptie zich te realiseren dat de hier in de literatuurconclusies genoemde bijwerkingen de bijwerkingen zijn die tijdens de trials opgemerkt zijn. Bijwerkingen zoals die uit longitudinaal onderzoek naar voren zijn gekomen, moeten ook meegewogen worden.

Weging van de evidence
Van alle psychofarmaca hebben klassieke antipsychotica (haloperidol) een klein effect op geagiteerd gedrag (incl. agressie) en risperidon op (alleen) agressie bij mensen met dementie.

Als medicamenteus ingrijpen gewenst is, moet de effectiviteit worden afgewogen tegen de bijwerkingen.

Inzet van niet medicamenteuze interventies is een eerste stap en bij onvoldoende effect daarvan kan, naast niet-medicamenteuze interventies, medicatie overwogen worden. Haloperidol is dan het middel waarvoor bewijs van effectiviteit op geagiteerd gedrag (incl. agressie) het beste is onderzocht, en is hiermee dus middel van eerste keuze. Bij agressie kan risperidon als middel van tweede keus worden ingezet.

Allain, H., Dautzenberg, P., Maurer, K., Schuck, S., Bonhomme, D., & Gerard, D. (2000). Double blind study of tiapride versus haloperidol and placebo in agitation and aggressiveness in elderly patients with cognitive impairment. Psychopharmacology, (148), 361–366.

Ancoli-Israel, S., Gehrman, P., Martin, J. L., Shochat, T., Marler, M., Corey-Bloom, J., & Levi, L. (2003). Increased light exposure consolidates sleep and strengthens circadian rhythms in severe Alzheimer’s disease patients. Behavioral Sleep Medicine, 1(1), 22–36.

Ancoli-Israel, S., Martin, J. L., Gehrman, P., Shochat, T., Corey-Bloom, J., Marler, M., … Levi, L. (2003). Effect of light on agitation in institutionalized patients with severe Alzheimer disease. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 11(2), 194–203.

Auchus, A., & Bissey-Black, C. (1997). Pilot Study of Haloperidol, and Placebo Agitation in Alzheimer’s Disease. Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 9, 591–593.

Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Areán, P. A. (2006). Effectiveness of nonpharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia: a systematic review. Archives of internal medicine, 166(20), 2182-2188.

Baillon, S., Van Diepen, E., Prettyman, R., Redman, J., Rooke, N., & Campbell, R. (2004). A comparison of the effects of Snoezelen and reminiscence therapy on the agitated behaviour of patients with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 19: 1047-1052.

Ballard, C., Brown, R., Fossey, J., Douglas, S., Bradley, P., Hancock, J., ... & Lindesay, J. (2009). Brief psychosocial therapy for the treatment of agitation in Alzheimer disease (the CALM-AD trial). The American journal of geriatric psychiatry, 17(9), 726-733.

Ballard, C., Margallo-Lana, M., Juszczak, E., Douglas, S., Swann, A., Thomas, A., … Jacoby, R. (2005). Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer’s disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ, 330(7496), 874.

Beck, C. K., Vogelpohl, T. S., Rasin, J. H., Uriri, J. T., O’sullivan, P., Walls, R., ... & Baldwin, B. (2002). Effects of behavioral interventions on disruptive behavior and affect in demented nursing home residents. Nursing research, 51(4), 219-228.

Beller, S. A., & Overall, J. E. (1984). The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: II. Representative profile patterns. Journal of Gerontology, 39(2), 194–200.

Brasure, M., Jutkowitz, E., Fuchs, E., Nelson, V. A., Kane, R. A., Shippee, T., ... & Kane, R. L. (2016). Nonpharmacologic Interventions for Agitation and Aggression in Dementia. internet.

Brodaty, H., Ames, D., Snowdon, J., Woodward, M., Kirwan, J., Clarnette, R. Lee, E., Lyons B. and Grossman F. (2003). A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 64(2): 134-143.


Buettner, L. L., Lundegren, H., Lago, D., Farrell, P., & Smith, R. (1996). Therapeutic recreation as an intervention for persons with dementia and agitation: An efficacy study. American Journal of Alzheimer's Disease, 11(5), 4-12.

Burns, A., Allen, H., Tomenson, B., Duignan, D., & Byrne, J. (2009). Bright light therapy for agitation in dementia: a randomized controlled trial. International Psychogeriatrics / IPA, 21(4), 711–721.

Burns, A., Perry, E., Holmes, C., Francis, P., Morris, J., Howes, M. J., ... & Ballard, C. (2011). A double-blind placebo-controlled randomized trial of Melissa officinalis oil and donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. Dementia and geriatric cognitive disorders, 31(2), 158-164.

Burns, A., Perry, E., Holmes, C., Francis, P., Morris, J., Howes, M. J., Ballard, C. (2011). A double-blind placebo-controlled randomized trial of Melissa officinalis oil and donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord, 31(2), 158–164.

Chenoweth, L., Forbes, I., Fleming, R., King, M. T., Stein-Parbury, J., Luscombe, G., ... & Brodaty, H. (2014). PerCEN: a cluster randomized controlled trial of person-centered residential care and environment for people with dementia. International Psychogeriatrics, 26(7), 1147-1160.

Cohen-Mansfield, J., Marx, M. S., & Rosenthal, A. S. (1989). A description of agitation in a nursing home. Journal of Gerontology, 44(3), M77-84.

Cohen-Mansfield, J., Thein, K., Marx, M. S., Dakheel-Ali, M., & Freedman, L. (2012). Efficacy of nonpharmacologic interventions for agitation in advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry, 73(9), 1255-1261.

Cooke, M. L., Moyle, W., Shum, D. H., Harrison, S. D., & Murfield, J. E. (2010). A randomized controlled trial exploring the effect of music on agitated behaviours and anxiety in older people with dementia. Aging and mental health, 14(8), 905-916.

Craig, J. (2014) Music therapy to reduce agitation in dementia. Nursing Times 110 (32-33), 12-15.

Cummings, J. L., Lyketsos, C. G., Peskind, E. R., Porsteinsson, A. P., Mintzer, J. E., Scharre, D. W., … Siffert, J. (2015). Effect of Dextromethorphan-Quinidine on Agitation in Patients With Alzheimer Disease Dementia. Jama, 314(12), 1242.

Forrester, L. T., Maayan, N., Orrell, M., Spector, A. E., Buchan, L. D., & Soares‐Weiser, K. (2014). Aromatherapy for dementia. The Cochrane Library.

Fu, C. Y., Moyle, W., & Cooke, M. (2013). A randomised controlled trial of the use of aromatherapy and hand massage to reduce disruptive behaviour in people with dementia. BMC complementary and alternative medicine, 13(1), 165.

Garland, K., Beer, E., Eppingstall, B., & O'Connor, D. W. (2007). A comparison of two treatments of agitated behavior in nursing home residents with dementia: simulated family presence and preferred music. The American journal of geriatric psychiatry, 15(6), 514-521.

Gerdner, L. A. (2000). Effects of individualized versus classical “relaxation” music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer's disease and related disorders. International Psychogeriatrics, 12(01), 49-65.

Gormley, N., Lyons, D., & Howard, R. (2001). Behavioural management of aggression in dementia: a randomized controlled trial. Age and Ageing, 30(2), 141-145.

Groene, R. W. (1993). Effectiveness of music therapy 1: 1 intervention with individuals having senile dementia of the Alzheimer's type. Journal of Music Therapy, 30(3), 138-157.

Guy, W. (Ed.). (1976). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. In Publication #ADM 76-338 (pp. 217–222). Rockville, MD: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare.

Hawranik, P., Johnston, P., & Deatrich, J. (2008). Therapeutic touch and agitation in individuals with Alzheimer's disease. Western journal of nursing research, 30(4), 417-434.

Helmes, E. (1988). Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES). Psychopharmacology Bulletin, 24(4), 733–745.

Hicks-Moore, S. L., & Robinson, B. A. (2008). Favorite music and hand massage Two interventions to decrease agitation in residents with dementia. Dementia, 7(1), 95-108.

Howard, R. J., Juszczak, E., Ballard, C. G., Bentham, P., Brown, R. G., Bullock, R., … Rodger, M. (2007). Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. The New England Journal of Medicine, 357(14), 1382–1392.

Huang, H. L., Kuo, L. M., Chen, Y. S., Liang, J., Huang, H. L., Chiu, Y. C., ... & Shyu, Y. I. L. (2013). A home-based training program improves caregivers' skills and dementia patients' aggressive behaviors: a randomized controlled trial. The American journal of geriatric psychiatry, 21(11), 1060-1070.

Huang, H. L., Shyu, Y. I. L., Chen, M. C., Chen, S. T., & Lin, L. C. (2003). A pilot study on a home‐based caregiver training program for improving caregiver self‐efficacy and decreasing the behavioral problems of elders with dementia in Taiwan. International journal of geriatric psychiatry, 18(4), 337-345.

Iverson, G. L., Hopp, G. A., DeWolfe, K., & Solomons, K. (2002). Measuring change in psychiatric symptoms using the Neuropsychiatric Inventory: Nursing Home version. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17(5), 438–443.

Jutkowitz, E., Brasure, M., Fuchs, E., Shippee, T., Kane, R. A., Fink, H. A., ... & Kane, R. L. (2016). Care‐Delivery Interventions to Manage Agitation and Aggression in Dementia Nursing Home and Assisted Living Residents: A Systematic Review and Meta‐analysis. Journal of the American Geriatrics Society, 64(3), 477-488.

Kong, E. H., Evans, L. K., & Guevara, J. P. (2009). Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: a systematic review and meta-analysis. Aging & mental health, 13(4), 512-520.

Kovach, C. R., Taneli, Y., Dohearty, P., Schlidt, A. M., Cashin, S., & Silva-Smith, A. L. (2004). Effect of the BACE intervention on agitation of people with dementia. The Gerontologist, 44(6), 797-806.

Lin, L. C., Yang, M. H., Kao, C. C., Wu, S. C., Tang, S. H., & Lin, J. G. (2009). Using acupressure and Montessori‐based activities to decrease agitation for residents with dementia: a cross‐over trial. Journal of the American Geriatrics Society, 57(6), 1022-1029.

Lin, P. W. K., Chan, W. C., Ng, B. F. L., & Lam, L. C. W. (2007). Efficacy of aromatherapy (Lavandula angustifolia) as an intervention for agitated behaviours in Chinese older persons with dementia: a cross‐over randomized trial. International journal of geriatric psychiatry, 22(5), 405-410.

Lindenmayer, J.-P., Brown, E., Baker, R. W., Schuh, L. M., Shao, L., Tohen, M., Stauffer, V. L. (2004). An excitement subscale of the Positive and Negative Syndrome Scale. Schizophrenia Research, 68(2–3), 331–337.

Livingston, G., Kelly, L., Lewis-Holmes, E., Baio, G., Morris, S., Patel, N., ... & Cooper, C. (2014). Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 205(6), 436-442.

Livingston, G., Kelly, L., Lewis-Holmes, E., Baio, G., Morris, S., Patel, N., ... & Cooper, C. (2014). A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technology Assessment 18, 1-226.

Lyketsos, C. G., Lindell Veiel, L., Baker, A., & Steele, C. (1999). A randomized, controlled trial of bright light therapy for agitated behaviors in dementia patients residing in long-term care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14(7), 520–525.

McCallion, P., Toseland, R. W., & Freeman, K. (1999). An evaluation of a family visit education program. Journal of the American Geriatrics Society, 47(2), 203-214.

Moyle, W., Cooke, M. L., Beattie, E., Shum, D. H., O’Dwyer, S. T., & Barrett, S. (2014). Foot massage versus quiet presence on agitation and mood in people with dementia: A randomised controlled trial. International journal of nursing RCT’s, 51(6), 856-864

NCT02686190. Effects of Light-therapy in Alzheimer’s Disease (ALZ-Light).

O’Connor, D. W., Eppingstall, B., Taffe, J., & van der Ploeg, E. S. (2013). A randomized, controlled cross-over trial of dermally-applied lavender (Lavandula angustifolia) oil as a treatment of agitated behaviour in dementia. BMC complementary and alternative medicine, 13(1), 315.

Olin, J. T., Fox, L. S., Pawluczyk, S., Taggart, N. A., & Schneider, L. S. (2001). A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioral symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry, 9(4), 400–405.

Oliveira, A. M. D., Radanovic, M., Mello, P. C. H. D., Buchain, P. C., Vizzotto, A. D. B., Celestino, D. L., ... & Forlenza, O. V. (2015). Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. BioMed research international, 2015.

O'Neil, M. E., Freeman, M., Christensen, V., Telerant, R., Addleman, A., & Kansagara, D. (2011). A systematic evidence review of non-pharmacological interventions for behavioral symptoms of dementia. Washington, DC: Department of Veterans Affairs.

Opie, J., Doyle, C., & O'Connor, D. W. (2002). Challenging behaviours in nursing home residents with dementia: a randomized controlled trial of multidisciplinary interventions. International journal of geriatric psychiatry, 17(1), 6-13.

Porsteinsson, A. P., Drye, L. T., Pollock, B. G., Devanand, D. P., Frangakis, C., Ismail, Z., … Lyketsos, C. G. (2014). Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. Jama, 311(7), 682–91.

Porsteinsson, A. P., Tariot, P. N., Erb, R., Cox, C., Smith, E., Jakimovich, L., … Irvine, C. (2001). Placebo-controlled study of divalproex sodium for agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 9(1), 58–66.

Rabinowitz, J., Davidson, M., De Deyn, P.P., Katz, I., Brodaty, H. & Cohen-Mansfield, J. (2005). Factor analysis of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory in three large samples of nursing home patients with dementia and behavioral disturbance. Am J Geriatric Psychiatry, 13, 991-998.

Randall, E. W., & Clissett, P. C. (2016). What are the relative merits of interventions used to reduce the occurrences of disruptive vocalisation in persons with dementia?–a systematic review. International Journal of Older People Nursing, 11(1), 4-17.

Reisberg, B., Borenstein, J., Salob, S. P., Ferris, S. H., Franssen, E., & Georgotas, A. (1987). Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: phenomenology and treatment. The Journal of Clinical Psychiatry, 48 Suppl, 9–15.

Remington, R. (2002). Calming music and hand massage with agitated elderly. Nursing research, 51(5), 317-323.

Reuther, S., Dichter, M. N., Buscher, I., Vollmar, H. C., Holle, D., Bartholomeyczik, S., & Halek, M. (2012). Case conferences as interventions dealing with the challenging behavior of people with dementia in nursing homes: a systematic review. International Psychogeriatrics, 24(12), 1891-1903.

Ridder, H. M. O., Stige, B., Qvale, L. G., & Gold, C. (2013). Individual music therapy for agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trial. Aging & mental health, 17(6), 667-678.

Rosen, J., Burgio, L., Kollar, M., Cain, M., Allison, M., Fogleman, M., … Zubenko, G. S. (1994). A user-friendly instrument for rating agitation in dementia patients. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 2(1), 52–59.

Sloane, P. D., Hoeffer, B., Mitchell, C. M., McKenzie, D. A., Barrick, A. L., Rader, J., ... & Koch, G. G. (2004). Effect of person‐centered showering and the towel bath on bathing‐associated aggression, agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52(11), 1795-1804.

Snyder M, Egan EC, Burns KR. Interventions for decreasing agitation behaviors in persons with dementia. J Gerontol Nurs. 1995 Jul;21(7):34-40.

Sommer, O. H., Aga, O., Cvancarova, M., Olsen, I. C., Selbaek, G., & Engedal, K. (2009). Effect of oxcarbazepine in the treatment of agitation and aggression in severe dementia. Dement Geriatr Cogn Disord, 27(2), 155–163.

Sung, H. C., Chang, S. M., Lee, W. L., & Lee, M. S. (2006). The effects of group music with movement intervention on agitated behaviours of institutionalized elders with dementia in Taiwan. Complementary therapies in medicine, 14(2), 113-119.

Tariot, P. N., Erb, R., Podgorski, C. A., Cox, C., Patel, S., Jakimovich, L., & Irvine, C. (1998). Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry, 155(1), 54–61.

Teri, L., Logsdon, R. G., & Peskind, E. (2000). Treatment of agitation in AD: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology, 55(November), 1271–1277.

Testad, I., Corbett, A., Aarsland, D., Lexow, K. O., Fossey, J., Woods, B., & Ballard, C. (2014). The value of personalized psychosocial interventions to address behavioral and psychological symptoms in people with dementia living in care home settings: a systematic review. International psychogeriatrics, 26(07), 1083-109.

van der Ploeg, E. S., Eppingstall, B., Camp, C. J., Runci, S. J., Taffe, J., & O'Connor, D. W. (2013). A randomized crossover trial to study the effect of personalized, one-to-one interaction using Montessori-based activities on agitation, affect, and engagement in nursing home residents with Dementia. International psychogeriatrics, 25(04), 565-575.

Vink, A. C., Zuidersma, M., Boersma, F., Jonge, P., Zuidema, S. U., & Slaets, J. P. J. (2013). The effect of music therapy compared with general recreational activities in reducing agitation in people with dementia: a randomised controlled trial. International journal of geriatric psychiatry, 28(10), 1031-1038.

Visser, S. M., McCabe, M. P., Hudgson, C., Buchanan, G., Davison, T. E., & George, K. (2008). Managing behavioural symptoms of dementia: effectiveness of staff education and peer support. Aging and Mental Health, 12(1), 47-55.

Wright, L. K., Litaker, M., Laraia, M. T., & DeAndrade, S. (2001). Continuum of care for Alzheimer's disease: a nurse education and counseling program. Issues in mental health nursing, 22(3), 231-252.

Yang, M. H., Lin, L. C., Wu, S. C., Chiu, J. H., Wang, P. N., & Lin, J. G. (2015). Comparison of the efficacy of aroma-acupressure and aromatherapy for the treatment of dementia-associated agitation. BMC complementary and alternative medicine, 15(1), 93.

Zhong, K., Tariot, P., Mintzer, J., Minkwitz, M., & Devine, N. (2007). Quetiapine to Treat Agitation in Dementia : A Randomized , Double-Blind , Placebo-Controlled Study. Current Alzheimer Research, 4(1), 81–93.

Zuidema SU, Derksen E, Verhey FRJ, Koopmans RTCM. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 632-638.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.

Naar de richtlijn kan als volgt verwezen worden:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinaire Richtlijn probleemgedrag bij dementie. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In het Engels:
Zuidema SU, Smalbrugge M, Bil WME, Geelen R, Kok RM, Luijendijk HJ, van der Stelt I, van Strien AM, Vink MT, Vreeken HL. Multidisciplinary Guideline problem behaviour in dementia. Verenso, NIP. Utrecht 2018.

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt. 

In de module verantwoording is de samenstelling van de projectgroep, de gevolgde werkwijze en de gehanteerde systematiek voor richtlijnontwikkeling opgenomen.  

De richtlijn is modulair opgebouwd. Dit betekent dat in de toekomst herzieningen per module kunnen plaatsvinden. 

Nu zijn echter de verantwoording, referenties en bijlagen voor elke module gelijk en daarom verwijzen wij naar 'Verantwoording en methode'.

Dit voorkomt ook dat dezelfde informatie bij het maken van een pdf niet in elke module nodeloos terugkomt.