Overwegingen

Mondzorg
In de twee studies die intensieve mondzorg vergeleken met standaard mondzorg, met incidentie van pneumonie als uitkomstmaat, vond men in de review van Kaneoka wel een effect, en in de RCT van Juhtani-Mehta geen effect. Omdat de studies in de review dateren uit 2002 en 2003 en de RCT uit 2015 is, is dit verschil in effect mogelijk te verklaren door een verbetering van de standaard mondzorg door een toegenomen aandacht voor dit onderwerp in de afgelopen jaren. Dit wordt bevestigd door de inventarisatie van de protocollen van de standaard mondzorg in de controle-instellingen waarin bij 16/18 instellingen tweemaal daags mondzorg staat beschreven. Daarnaast wordt het effect van de studie uit 2015 mogelijk beïnvloed door de co-interventie ‘rechtop-zittend eten’. Goede mondzorg is daarnaast belangrijk om het ontstaan van gebitsproblemen met als gevolg pijn, ondervoeding en slechte adem te voorkomen 11.

Voorkomen van aspiratie
Hoewel de bewijslast voor de effectiviteit van een PEG-sonde ten opzichte van een neusmaagsonde op de preventie van aspiratiepneumonie bij kwetsbare ouderen zeer laag is, kan een PEG-sonde worden overwogen als een sonde langdurig geïndiceerd is 12 en er langdurig een verhoogd risico is op slikstoornissen, zoals bij CVA-patiënten 13. Het slangetje in de neus bij een neusmaagsonde wordt veelal als een belasting ervaren door de patiënt. Dit moet worden afgewogen tegen de belasting van het inbrengen van een PEG-sonde en de (geringe) kans op (ernstige) complicaties, zoals wondinfecties, abcesvorming, bloedingen, perforaties en het ontstaan van een peritonitis.

De andere studies naar het voorkomen van aspiratie laten geen effect zien en/of er is een (zeer) lage bewijslast. Ten aanzien van het voorschrijven en evalueren van medicatie die het risico op aspiratie kunnen vergroten is de werkgroep desondanks van mening dat hiermee bewust moet worden omgegaan en adviseert om deze medicatie zoveel als mogelijk te verminderen. Denk hierbij aan medicatie die het bewustzijn, het ophoesten of de slikfunctie kan verminderen.

Antibiotica
Ook minder ernstige LLWI’s (geen pneumonie) kunnen bij patiënten met een onderliggend COPD tot een relatief ernstige toename van klachten en verschijnselen (“exacerbatie”) leiden. De afgelopen jaren is een aantal studies verschenen naar het effect van een onderhoudsbehandeling met een antibioticum ter preventie van exacerbaties bij volwassenen. In een Cochrane-review bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD (n=3170; gemiddelde leeftijd 66 jaar), is de effectiviteit aangetoond van een continue gebruikte onderhoudsbehandeling met een antibioticum (azitromycine of erythromycine; 3-12 maanden) ten opzichte van een placebo op het aantal exacerbaties (OR 0.73 (95% BI 0.58-0.91)) en het aantal patiënten met één of meer exacerbaties (OR 0.55 (95% BI 0.39-0.77)) 14. Wel werden in de antibiotica-groep in de meeste studies ook meer bijwerkingen gemeld van gastro-intestinale klachten. Ook werd in één studie meer gehoorverlies gevonden. Daarnaast werden in één studie in de antibiotica-groep meer patiënten met antibiotica-resistentie gevonden. De effectiviteit en de gastro-intestinale bijwerkingen werden bevestigd in een later verschenen placebo-gecontroleerde Nederlandse studie met azitromycine gedurende 12 maanden (n=92) 15. Een andere later verschenen placebo-gecontroleerde studie met doxycycline en doxycycline/roxitromycine gedurende 12 weken vond geen effect (n=161) 16. Onduidelijk hierbij is, zeker bij de macroliden, of dit effect het gevolg is van antibiotische of van niet-antibiotische effecten van de toegepaste middelen. Vanwege het ontbreken van gegevens over de effectiviteit van antibiotica bij kwetsbare oudere COPD-patiënten en voor de uitkomstmaat incidentie van lage luchtweginfecties en de gemelde bijwerkingen in studies bij volwassenen ziet de werkgroep geen reguliere rol weggelegd voor een onderhoudsbehandeling antibiotica bij deze doelgroep.

Er zijn geen studies gevonden naar de effectiviteit van antibiotica na een heftige aspiratie op het voorkómen van een (ernstige) LLWI. Wel wordt een aspiratiepneumonie geassocieerd met een grotere kans op ziekenhuisopname en overlijden in vergelijking met een pneumonie zonder aspiratie 17-19. Daarom is het van belang dat men alert is op het herkennen van patiënten die aspireren (zie voor de alarmsymptomen onderaan de aanbevelingen) en consulteer zo nodig een logopedist voor screening, diagnostiek en behandeling van dysfagie (zie ook richtlijn Dysfagie 13). Verder is van belang dat wordt gestart met antibiotica zodra de patiënten klachten krijgt van een LLWI na aspiratie.