Literatuurreview
Ondersteunende behandelingen zijn er op gericht om klachten/symptomen, bijwerkingen en complicaties van (de behandeling van) een lage luchtweginfectie te voorkomen, verzachten of behandelen. Doel van een ondersteunende behandeling is het bieden van comfort en verbetering van de klinische situatie. Op dit moment is niet duidelijk wat de effectiviteit is van het toedienen van morfine, zuurstof en vocht en van de houding in bed als ondersteunende behandeling bij kwetsbare ouderen met een LLWI.
Comfort
Matig GRADE | Het gebruik van een leidraad gericht op het bereiken van comfort door optimale symptoomverlichting was bij patiënten met dementie met pneumonie niet effectiever dan standaardzorg. Wel was er een geleidelijke daling van discomfort in zowel de interventie- als de controlegroep. Van der Maaden, 2016 |
Beschrijving studies
De enige geïncludeerde studie is een cluster gerandomiseerde studie die de effectiviteit van een praktische leidraad, met als doel het bereiken van comfort door optimale symptoomverlichting bij verpleeghuispatiënten met dementie, onderzocht (n=367; gemiddelde leeftijd 84) 2. Clusterrandomisatie vond plaats op het niveau van een verpleeghuis (n=32). Na een pre-interventiefase, waarin bij patiënten met dementie met een pneumonie de symptomen van de patiënt en de (ondersteunende) behandeling werden geregistreerd, werden de deelnemende verpleeghuizen gerandomiseerd. De interventiegroep paste de leidraad toe gedurende minimaal een jaar maar was daar niet toe verplicht, het toepassen van de richtlijn gebeurde naar eigen inzicht. De leidraad bestaat uit een checklist waarin de situatie van de patiënt in kaart wordt gebracht met betrekking tot een aantal symptomen, waaronder kortademigheid, hoesten, dehydratie en pijn. Vervolgens geeft de richtlijn een handelingsperspectief per symptoom. De controlegroep paste standaardzorg toe. De uitkomstmaten waren observatie van discomfort, gebrek aan comfort (reverse-meting), pijn en benauwdheid en werden gemeten in zowel de pre-interventiefase als in de interventiefase. De uitkomstmaten werden vrijwel dagelijks gemeten gedurende 15 dagen na de diagnose pneumonie. Er was geen verschil tussen de interventie- en de controlegroep voor de genoemde uitkomstmaten op dag 15. Wel was er een significant verschil tussen de pre-interventie fase en de interventiefase (p<0.05). Bij de univariate analyse voor alle vier de uitkomsten, bij de multivariate analyse voor gebrek aan comfort en benauwdheid. De grootste daling werd gezien ten tijde van de overgang van pre-interventie naar interventiefase.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘comfort’ is met 1 niveau verlaagd gezien ernstige beperking in de onderzoeksopzet.
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):
Is het toedienen van morfine effectief als ondersteunende behandeling van lage luchtweginfectie?
Is het toedienen van zuurstof effectief als ondersteunende behandeling van lage luchtweginfectie?
Is vochttoediening effectief als ondersteunende behandeling van lage luchtweginfectie?
Welke houding is effectief als ondersteunende behandeling van lage luchtweginfectie?
P = kwetsbare ouderen met een bevestigde lage luchtweginfectie (arts en/of longfoto)
I = morfine, zuurstoftoediening, vochttoediening, houding in bed
C = geen behandeling/standaard zorg/een andere behandelmaatregel
O = klinische genezing, klinische verbetering, comfort, hoeveelheid antibioticagebruik gerelateerd aan lage luchtweginfecties, ziekenhuisopname, overlijden
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte comfort en klinische verbetering voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Klinische verbetering, ziekenhuisopname en overlijden waren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaat klinische genezing als volgt. Tekenen van klinische genezing zijn: verdwijnen van klinische symptomen naar het niveau van voor de ziekte, geen sputumproductie meer, geen koorts meer 1. Tekenen van klinische verbetering zijn: subjectieve verbetering van benauwdheid, vermindering in hoesten, kwantitatieve reductie van sputumproductie, reductie sputumpurulentie, geen koorts meer 1.
In de databases Pubmed, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht, eerst naar systematisch literatuuronderzoek en vervolgens naar gecontroleerde studies. De zoekverantwoording en in- en exclusiecriteria zijn weergegeven in bijlage 1.
De literatuurzoekactie naar systematisch literatuuronderzoek betrof zowel de preventie als de behandeling van lage luchtweginfectie en leverde 834 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 literatuuronderzoeken voor ondersteunende behandeling voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 literatuuronderzoeken geëxcludeerd (zie bijlage 2 Exclusietabel) en geen literatuuronderzoek definitief geselecteerd.
In de databases Pubmed, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar gecontroleerde studies. De literatuurzoekactie leverde 2156 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 9 studies geëxcludeerd (zie bijlage 2 Exclusietabel) en werd één studie definitief geselecteerd. Eén voorgeselecteerd artikel was niet opvraagbaar.
Eén gecontroleerd onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De beoordeling van de individuele studiekwaliteit en de evidencetabel kunt u respectievelijk vinden in bijlage 3 en 4.
Zoekstring systematisch literatuuronderzoek
(("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tw] OR "community-dwelling"[tw] OR "geriatric"[tw] OR "mini-mental state"[tw] OR "alzheimer"[tw] OR "alzheimer's"[tw] OR "alzheimers"[tw] OR "mmse"[tw] OR "caregivers"[tw]OR "falls"[tw] OR "Adl"[tw] OR "Frailty"[tw] OR "Gds"[tw] OR "Ageing"[tw] OR "hip fractures"[tw] OR "elders"[tw] OR "Frail"[tw] OR "Mci"[tw] OR "Demented"[tw] OR "Psychogeriatrics"[tw] OR "cognitive impairment"[tw] OR "comorbidities"[tw] OR "dementia"[tw] OR "aging"[tw] OR "older"[tw] OR "daily living"[tw] OR "cognitive decline"[tw] OR "cognitive impairment"[tw] OR "residents"[tw] OR "cognitive functioning"[tw] OR "old people"[tw] OR "nursing homes"[mesh] OR "Geriatric assessment"[mesh] OR "aging"[mesh] OR "frail elderly"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "homes for the aged"[mesh] OR "cognition disorders"[mesh] OR "dementia"[mesh] OR "Activities of daily living"[mesh] OR "aged, 80 and over"[mesh] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tw] OR "nursing homes"[tw] OR "care home"[tw] OR "care homes"[tw] OR "nursing care facility"[tw] OR "nursing care facilities"[tw] OR "residential facility"[tw] OR "residential facilities"[tw] OR "residential home"[tw] OR "residential homes"[tw] OR "residential care"[tw] OR "aged care"[tw] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tw]) AND (systematic[sb] OR "meta-analysis"[pt] OR quantitative overview*[tw] OR ystematic review*[tw] OR systematic overview*[tw] OR methodologic review*[tw] OR methodologic overview*[tw] OR "meta-analysis"[tw] OR "meta-analyses"[tw] OR "metaanalysis"[tw] OR "metaanalyses"[tw] OR ((systematic*[tw] OR methodologic*[tw]) AND (review*[tw] OR overview*[tw]))))
Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases zijn de zoekstrings aangepast)
Zoekstring gecontroleerde studies
("Pneumonia"[mesh] OR "pneumonia"[tiab] OR "bronchopneumonia"[tiab] OR "pleuropneumonia"[tiab] OR "aspiration pneumonia"[tiab] OR "Bronchitis"[mesh] OR "bronchitis"[tiab] OR "bronchiolitis"[tiab] OR "Tracheitis"[mesh] OR "tracheitis"[tiab] OR "Legionellosis"[mesh] OR "legionellosis"[tiab] OR "legionella"[tiab] OR "respiratory tract infection"[tiab] OR "respiratory tract infections"[tiab] OR "respiratory infection"[tiab] OR "respiratory infections"[tiab] OR "Respiratory Tract Infections"[mesh:noexp]) AND ("Elderly"[tiab] OR "community-dwelling"[tiab] OR "geriatric"[tiab] OR "mini-mental state"[tiab] OR "alzheimer"[tiab] OR "alzheimer’s"[tiab] OR "alzheimers"[tiab] OR "mmse"[tiab] OR "caregivers"[tiab] OR "falls"[tiab] OR "Adl"[tiab] OR "Frailty"[tiab] OR "Gds"[tiab] OR "Ageing"[tiab] OR "elders"[tiab] OR "Frail"[tiab] OR "Mci"[tiab] OR "Demented"[tiab] OR "Psychogeriatrics"[tiab] OR "cognitive impairment"[tiab] OR "Comorbidities"[tiab] OR "Geriatric Assessment"[mesh] OR "Frail elderly"[mesh] OR "cognition disorders/diagnosis"[mesh] OR "cognition disorders/epidemiology"[mesh] OR "Alzheimer disease"[mesh] OR "dementia"[tiab] OR ("Residential Facilities"[mesh] NOT "Orphanages"[mesh]) OR "nursing home"[tiab] OR "nursing homes"[tiab] OR "care home"[tiab] OR "care homes"[tiab] OR "nursing care facility"[tiab] OR "nursing care facilities"[tiab] OR "residential facility"[tiab] OR "residential facilities"[tiab] OR "residential home"[tiab] OR "residential homes"[tiab] OR "residential care"[tiab] OR "aged care"[tiab] OR "Housing for the Elderly"[mesh] OR "Long term care"[mesh] OR "long term care"[tiab]) AND ("Pneumonia/therapy"[mesh] OR "Bronchitis/therapy"[mesh] OR "Tracheitis/therapy"[mesh] OR "Legionellosis/therapy"[mesh] OR "Respiratory Tract Infections/therapy"[mesh:noexp] OR treatment[tiab] OR therapy[tiab] OR "Analgesics, Opioid"[Mesh] OR "Morphine Derivatives"[Mesh] OR morphine[tiab] OR opioid[tiab] OR opioids[tiab] OR "Oxygen"[Mesh] OR "Oxygen Inhalation Therapy"[Mesh] OR oxygenation[tiab] OR oxygen[tiab] OR hydrat*[tiab] OR fluid[tiab] OR “Patient Positioning”[Mesh] OR “Posture”[Mesh] OR positioning[tiab] OR posture[tiab]) AND (("randomized controlled trial"[pt] OR "controlled clinical trial"[pt] OR "Randomized Controlled Trials as Topic"[mh] OR "clinical trial"[pt] OR "Clinical Trials as Topic"[mh:noexp] OR "Controlled clinical Trials as Topic"[Mesh] OR "clinical trial"[tiab] OR ((controlled[tiab] OR randomized[tiab]) AND trial[tiab]) OR "Placebos"[mh] OR placebo[tiab] OR placebos[tiab] OR "Random Allocation"[mh] OR random*[tiab] OR "Comparative Study" [pt] OR "Cross-over studies"[mh] OR "Controlled Before-After Studies"[mh] OR "Double-blind Method"[mh] OR "double-blind"[tiab] OR "Single-Blind Method"[mh] OR "single-blind"[tiab] OR ((single[tiab] OR double[tiab] OR triple[tiab]) AND (blind*[tiab] OR mask*[tiab])) NOT ("animals"[mh] NOT "humans"[mh])))
Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library (voor de laatste twee databases zijn de zoekstrings aangepast)
Inclusie- en exclusiecriteria
Inclusiecriteria:
kwetsbare ouderen met bevestigde LLWI (arts of longfoto) in verpleeghuis, woonzorgcentrum, thuiswonend (zie P van PICO)
indien thuiswonend: ≥65 jaar en/of gemiddelde/mediane leeftijd ≥75 jaar
behandelmaatregel: zie I van PICO
(systematisch literatuuronderzoek van) gecontroleerde studies, al dan niet gerandomiseerd
Exclusiecriteria:
hoge luchtweginfectie (zoals pharyngitis, sinusitis)
patiënten met LLWI opgenomen in het ziekenhuis
patiënten met LLWI in de palliatieve fase (verwijzen naar bestaande richtlijn (afbakening richtlijn))
niet-gecontroleerde studies
Tabel 1 Exclusietabel systematisch literatuuronderzoek (initiële inclusie: 5)
Naam auteur (jaartal) | Reden exclusie |
Beckers (2015) | Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen |
Hemila (2013)-beh | Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen |
Loeb (2008)-beh | Antimicrobiële behandeling; geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen |
Loeb (2010)-beh | Antimicrobiële behandeling; geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen |
Zhang (2012) | Geen (subgroepanalyse) kwetsbare ouderen |
Tabel 2a Exclusietabel gecontroleerde studies (initiële inclusie: 11)
Naam auteur (jaartal) | Reden exclusie |
Bajaj (2006) | Geen kwetsbare ouderen |
Douglas (2011) | Interventie gestart voor diagnose pneumonie |
Kanda (2004) | In ziekenhuis opgenomen patiënten |
Loeb (2006) | Geen behandelinterventie |
Li (2015) | In ziekenhuis opgenomen patiënten |
Meduri (2010) | Geen onderzoek |
Naughton (2001) | Geen behandelinterventie |
Ramsey (2014) | In ziekenhuis opgenomen patiënten |
Tran (2014) | Leeftijd |
Tabel 2b Niet-toegankelijke artikelen (n=1)
Naam auteur (jaartal) | Omschrijving resultaten |
Woo (1994) | Effect van voedingssupplementen op herstel: onduidelijk of er verschil is tussen wel-geen interventiegroep |
Tabel 1 Risk of bias tabel voor interventiestudies (randomized controlled trials)
Studie | Beschrijf methode van randomisatie | Bias ten gevolge van inadequate blindering van randomisatie-proces? | Bias ten gevolge van inadequate blindering van participanten voor de behandeling? | Bias ten gevolge van inadequate blindering van de behandelaar voor de behandeling? | Bias ten gevolge van inadequate blindering van de effectbeoordelaars voor de behandeling? | Bias ten gevolge van selectieve rapportage van uitkomsten op basis van de resultaten? | Bias ten gevolge van loss to follow-up? | Bias ten gevolge van inbreuk op intention to treat analyse? |
Van der Maaden, 2016 | Blokrandomisatie. Binnen groepen van verpleeghuizen werden twee vergelijkbare (op basis van 3 criteria) gerandomiseerd naar de controle of interventiegroep middels toewijzing door een ondoorzichtige envelop | Onwaarschijnlijk, wel onduidelijk wie de twee vergelijkbare groepen heeft gematched. | Waarschijnlijk, inherent aan type interventie | Waarschijnlijk, inherent aan type interventie | Onwaarschijnlijk | Onwaarschijnlijk | Onduidelijk. Geen loss to follow-up gerapporteerd. Wel episodes waarbij geen observatie is uitgevoerd, onduidelijk of de redenen hiervoor verschillen per behandelgroep. | Onduidelijk of de episodes zonder observaties zijn meegenomen in de uitkomstmaat. |
Tabel 1 Zoekvraag: Is ondersteunende behandeling (gecombineerde interventie) effectief bij een lage luchtweginfectie?
Studie referentie | Studie kenmerken | Patientkenmerken | Interventie (I) | Controle (C)
| Follow-up | Uitkomstmaat en grootte effect | Opmerkingen |
Van der Maaden (2016) | Type of study: Setting: Country: Nederland Source of funding: NWO | Inclusion criteria: Exclusion criteria: N total at baseline: Important prognostic factors2: Sex: 42.1% M Groups comparable at baseline? | Describe intervention (treatment/procedure/test): Toepassen van een richtlijn met als doel het bereiken van comfort door optimale symptoomverlichting. Interventies o.a. toedienen van morfine, zuurstof en vocht en houding in bed
| Describe control (treatment/procedure/test): Standaardzorg
| Length of follow-up: Loss-to-follow-up: Incomplete outcome data:
| Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Interventie vs control (gecorrigeerd) Pre-interventiefase vs interventiefase | Multiple lineaire regressie à correctie voor geslacht, leeftijd, ernst dementie, overlijden <20 dagen en seizoen I.v.m. log transformatie regressiecoëfficiënt interpreteren als ratio |