Overwegingen

De gevonden studies geven een overzicht van veel voorkomende verwekkers bij kwetsbare ouderen met een (in de meeste gevallen aangetoonde) pneumonie. Het kweken van een organisme betekent echter niet per definitie dat het een pathogeen is, er kan ook sprake zijn van kolonisatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor enterokokken en gisten. Daarnaast werd in veel studies bij veel patiënten geen verwekker gevonden. Dit is mogelijk te verklaren doordat er geen (kwalitatief goed) sputum kon worden verkregen, een probleem dat vaak speelt bij kwetsbare ouderen. Verder zijn de conclusies ook deels gebaseerd op patiëntenpopulaties uit het buitenland en in het ziekenhuis opgenomen patiënten.

Met betrekking tot de buitenlandse data is de werkgroep van mening dat er geen aanwijzingen zijn dat de verdeling van verwekkers in Nederland anders is. Met betrekking tot buitenlandse studies met in het ziekenhuis opgenomen patiënten is bekend dat in het buitenland kwetsbare ouderen eerder/vaker in het ziekenhuis worden opgenomen dan in Nederland. Daarom is de werkgroep van mening dat bij de patiënten in deze buitenlandse ziekenhuisstudies in de regel geen sprake is van een ernstigere lage luchtweginfectie dan bij Nederlandse kwetsbare ouderen in het verpleeghuis en de eerste lijn.

Ook bij kwetsbare ouderen zijn pneumokokken de meest voorkomende verwekkers. Dit komt overeen met één Nederlandse studie bij in het ziekenhuis opgenomen ouderen uit de eerste lijn die niet voldeden aan de inclusiecriteria 28. Daarnaast komen Enterobacteriaceae en H.influenzae relatief vaak voor. Voor de Enterobacteriaceae is het de vraag of er sprake is van kolonisatie of dat het om een verwekker gaat. De werkgroep is van mening dat het reëel is om aan te nemen dat het om een verwekker gaat omdat slikstoornissen bij kwetsbare ouderen een bekende risicofactor is voor het ontwikkelen van een lage luchtweginfectie 29-32. Gezien het relatief veel voorkomen van Enterobacteriaceae en H.influenzae is de werkgroep van mening dat deze verwekkers, naast pneumokokken, in de empirische behandeling meegenomen moeten worden. Resistentiepercentages van H.influenzae voor amoxicilline zijn 20%, en voor amoxicilline/clavulaanzuur<7% 33. Amoxicilline is op grond van resistentiepercentages geen goede keuze voor de behandeling van Enterobacteriaceae. De gevoeligheid voor amoxicilline/clavulaanzuur van Enterobacteriaceae uit het sputum is niet goed bekend; Nederlandse data laten voor deze pathogenen een resistentiepercentage zien van 20-21% (E.coli) en 10-11% (Klebsiella pneumoniae en Proteus mirabilis) 33. Dit gaat echter uit van breekpunten voor uropathogenen. Een Nederlandse studie bij volwassen patiënten in de 1e lijn rapporteert bij pneumonie voor E.coli/K.pneumoniae gezamenlijk 35.9% amoxicilline/clavulaanzuurresistentie 28. De werkgroep is van mening dat op grond van deze resistentiepercentages amoxicilline onvoldoende is als empirische behandeling; daarom adviseert zij amoxicilline/clavulaanzuur. Dit zal tevens de meeste anaeroben uit de mond-keelholte dekken, die bij aspiratie een rol kunnen spelen. Aangezien Enterobacteriaceae slechts een minderheid van de verwekkers is, en in 64% gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur 28, is naar de mening van de werkgroep het standaard toevoegen van ciprofloxacine niet nodig. Dit kan overwogen worden bij onvoldoende reactie op behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur.
De werkgroep is verder van mening dat als tweede keus antibiotica, bijvoorbeeld in geval van een allergie voor amoxicilline/clavulaanzuur, kan worden gekozen voor cotrimoxazol als er geen sprake is van aspiratie. Het pneumokokkenresistentiepercentage van cotrimoxazol bedraagt 7%, geen anaerobe activiteit, wel activiteit tegen gramnegatieve micro-organismen 34. In geval van (verdenking op) aspiratie adviseert de werkgroep als tweede keus clindamycine. Clindamycine heeft een laag resistentiepercentage voor pneumokokken, geen gramnegatieve dekking, maar wel anaerobe activiteit.

Bij onvoldoende mogelijkheden voor orale behandeling is ceftriaxon intramusculair een optie. Hiermee worden goede spiegels bereikt, en dit geeft een goede dekking van pneumokokken, H.influenzae en Enterobacteriaceae.

De werkgroep sluit voor de behandelduur van antibiotica aan bij de NHG-standaard Acuut hoesten en de CAP-richtlijn van de SWAB 35, 36. Voor betalactam antibiotica zoals amoxicilline/clavulaanzuur is bij voldoende klinische verbetering na een aantal dagen de behandelduur vijf dagen; bij aspiratie is de behandelduur zeven dagen. Voor overige antibiotica is de behandelduur zeven dagen.

Tot slot is de werkgroep van mening dat doxycycline geen goede empirische behandeling is omdat het resistentiepercentage van pneumokokkken voor doxycycline varieert tussen 9% (ziekenhuizen) en 15% (1e lijn) 34 en doxycycline niet geschikt is voor de behandeling van gramnegatieve bacteriën en anaeroben.