Overwegingen

Er zijn geen studies gevonden op gezag waarvan ondubbelzinnig antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvraag: hoe kan, bij verdenking op een lage luchtweginfectie, vastgesteld worden of een afwachtend beleid gevoerd kan worden, dan wel of het direct starten van antibiotische behandeling is aangewezen? Diverse predictiemodellen met luchtweggerelateerde verschijnselen, systemische verschijnselen en/of conditionele/algemene factoren (zoals voedingstoestand), voorspellen matig, en/of zijn beperkt toepasbaar vanwege een selectieve populatie (psychogeriatrische verpleeghuispatiënten), en/of methodologische beperkingen (ontbreken van een gouden standaard: diagnose pneumonie gebaseerd op klinisch oordeel arts). Het globale beeld dat uit de diverse geïncludeerde studies naar voren komt, kan als volgt worden samengevat:

een hoge CRP versterkt de verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie; omgekeerd: een lage CRP maakt een (ernstige) lage luchtweginfectie onwaarschijnlijk;
luchtweggerelateerde klachten en verschijnselen (tachypnoe, dyspnoe) versterken de indicatiestelling voor (het empirisch starten met) antibiotica, zeker in combinatie met systemische verschijnselen zoals koorts, acute verwardheid (delier), tachycardie en hypotensie;
risicofactoren als leeftijd, co-morbide aandoeningen (zoals diabetes mellitus), verminderde weerstand, gebruik van risico verhogende medicatie (zoals glucocorticoïden), zijn weinig bijdragend aan de besluitvorming: de doelgroep van deze richtlijn moet vanwege zijn kwetsbaarheid immers in zichzelf als een risicogroep aangemerkt worden, waardoor genoemde risicofactoren niet meer discrimineren.

De werkgroep heeft zich vervolgens afgevraagd welke aanbevelingen kunnen worden gedaan als antwoord op de uitgangsvraag. De werkgroep is allereerst van mening dat het uitgangspunt voor het voorschrijven van antibiotica een ernstige luchtweginfectie is, te weten een pneumonie of een lage luchtweginfectie met risico op een gecompliceerd beloop. Zij is vervolgens te rade gegaan bij eerder ontwikkelde consensuscriteria, richtlijnen en daarop gebaseerde beslissingsondersteunende algoritmen.16-24 In het bijzonder is gebruik gemaakt van de Loeb-criteria,18 de NHG Standaard Acuut Hoesten 21 en het algoritme van de IMPACT studie.16 Dit laatste is niet ontwikkeld als algoritme ter ondersteuning van de klinische besluitvorming maar om, achteraf, te beoordelen of een beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven op verdenking van een lage luchtweginfectie rationeel was of niet. Hiertoe heeft de onderzoeksgroep van IMPACT zich indertijd gebaseerd op de bovengenoemde criteria van Loeb, de NHG standaard en, in verschillende consultatierondes vergaarde, expert opinion. De werkgroep is gestart vanuit dit algoritme, heeft dit vervolgens vertaald van een beoordelings- in een beslissingsondersteunend algoritme en geïntegreerd met nieuwe bevindingen op grond van sinds 2012 verschenen studies die hiervoor zijn besproken. Zowel in de NHG standaard als in het IMPACT algoritme wordt een plaats ingeruimd voor nieuwe eenzijdige auscultatoire afwijkingen, ondanks het feit dat hier weinig evidence voor is. De betekenis daarvan is vooral ondersteunend in het diagnostisch proces: de aanwezigheid ervan pleit, in combinatie met andere bevindingen, voor een lage luchtweginfectie, maar het afwezig zijn van auscultatoire afwijkingen sluit een lage luchtweginfectie beslist niet uit. Nieuw ten opzichte van zowel de Loeb-criteria, de NHG standaard als het IMPACT algoritme is de plaatsbepaling van de CRP bepaling in de besluitvorming omtrent het al dan niet geïndiceerd zijn van antibiotica. De gekozen afkappunten wijken deels af van die welke in de NHG standaard zijn benoemd, waarbij als bovengrens hier is gekozen voor 60 mg/l op basis van de studie van Nouvenne 5. De CRP bepaling is, met name bij matig zieke patiënten, waardevol ter uitsluiting van een lage luchtweginfectie, terwijl in het tussengebied van 20-60 mg/l het klinisch oordeel, in combinatie met de klachten en symptomen, de doorslag geeft in de keuze tussen afwachtend beleid en het voorschrijven van antibiotica. Voorts wordt, in navolging van het IMPACT algoritme, in de hier volgende aanbevelingen onderscheid gemaakt tussen twee klinische presentatievormen van een vermoedelijke lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen: één die zich presenteert met acuut hoesten en één die zich primair presenteert met koorts en/of een delier.

In de periode van september 2018 tot en met maart 2020 heeft het UPCARE onderzoek plaatsgevonden. In het UPCARE onderzoek (cRCT) is onderzocht wat het effect is van het gebruik van CRP point-of care testing (POCT) op het voorschrijven van antibiotica bij verpleeghuisbewoners met een verdenking op lage luchtweginfecties.41 Daarnaast is gekeken naar beloop, ziekenhuisopname en overlijden. Er bleek een sterk (statistisch significant) positief effect te zijn: verpleeghuizen die CRP POCT tot hun beschikking hadden (interventiegroep), schreven bijna 30%-punt minder antibiotica voor in vergelijking met verpleeghuizen die geen CRP POCT gebruikten (controlegroep). Tegelijkertijd waren er geen negatieve gevolgen voor patiënten: er was geen (statistisch significant) verschil in herstel van de lage luchtweginfectie tussen patiënten in de ‘CRP POCT verpleeghuizen’ en patiënten in de verpleeghuizen zonder CRP POCT, en ziekenhuisopname en overlijden kwamen in beide groepen zeer weinig voor. Parallel aan bovengenoemde studie werd ook een economische evaluatie studie en een procesevaluatie uitgevoerd.42, 43

De economische evaluatie liet zien dat de kosten in de interventiegroep per patiënt gemiddeld €32 hoger waren, en dat een vermeden antibioticavoorschrift in deze groep geassocieerd was met een investering van €137 (kosteneffectiviteitsanalyse). De kostenbate analyse liet 65% kans op return-on-investment zien, met een geschatte netto winst van €0,88 per patiënt. Bij de interpretatie van deze bevindingen zijn de volgende kanttekeningen van belang; 1) in de analyses zijn kosten gerelateerd aan het voorkómen van antibioticaresistentie niet meegenomen, 2) de tijdspanne waarover de kosten berekend zijn, was beperkt tot drie weken per patiënt (ten opzichte van een ‘life-span horizon’), en 3) kosten voor sneltestdiagnostiek zijn onderhevig aan een snel veranderende markt.43

De procesevaluatie van het UPCARE onderzoek leidde tot aanbevelingen voor de implementatie van CRP POCT in de verpleeghuis setting.42,44

Aanvullend op de publicaties van het UPCARE onderzoek, is literatuuronderzoek verricht naar het bestaan van andere studies over de inzet van CRP POCT bij kwetsbare ouderen[1]. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat het UPCARE onderzoek het enige onderzoek is dat zich heeft gericht op CRP POCT bij kwetsbare ouderen (peildatum 9 september 2023).

De werkgroep is, op basis van de uitkomsten van het UPCARE onderzoek, van mening dat als een CRP bepaling conform onderstaande aanbeveling onderdeel uitmaakt van de beslissing over het in te zetten beleid, dit ook bepaald kan worden via een point-of-care test. CRP POCT draagt bij aan het snel beschikbaar zijn van de uitslag en daarmee aan de implementatie van het bepalen van de CRP op basis van het stroomschema.

Ten aanzien van beeldvormende diagnostiek in de vorm van een X-thorax merkt de werkgroep verder nog op dat dit zelden wordt verricht omdat vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis vaak te belastend is. Het inzetten van beeldvormende diagnostiek kan in uitzonderlijke gevallen een optie zijn, rekening houdend met de wensen en de belastbaarheid van de patiënt.

Tot slot is de werkgroep van mening dat de aanbevelingen voor diagnostiek ook gelden voor COPD-patiënten waarbij sprake is van een verdenking op lage luchtweginfectie, ongeacht de aanwezigheid van een exacerbatie COPD.

[1] In Pubmed werd gekeken welke artikelen verwezen hebben naar de UPCARE publicaties. Dit waren d.d. 9 september 2023 10 verschillende studies. Geen van deze studies beschrijven onderzoek naar de inzet van CRP POCT in verpleeghuizen/bij kwetsbare ouderen. Aanvullend hierop is een zoekopdracht in Pubmed gedaan met de volgende combinatie van zoektermen: “CRP” AND “nursing homes”, “CRP” AND “point-of-care testing” AND “older”, “point-of-care testing” AND “long-term care facility”. De resulterende publicaties zijn gescreend, maar ook hierbij werden geen aanvullende studies specifiek in de ouderenpopulatie gevonden. Tot slot werd in 2022 een Cochrane review gepubliceerd met als onderwerp: “Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in people with acute respiratory infections in primary care”. In deze review is de UPCARE studie de enige verpleeghuisstudie.

Microbiologisch onderzoek
Ten aanzien van microbiologisch onderzoek bij kwetsbare ouderen met verdenking op een ernstige lage luchtweginfectie/pneumonie zijn er een aantal beperkingen die als gevolg hebben dat dit onderzoek voor de behandeling over het algemeen geen praktische consequenties heeft. Bij veel patiënten die buiten het ziekenhuis worden gezien met verdenking op een lage luchtweginfectie/pneumonie lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, en als al sputum wordt verkregen vindt men vaak geen verwekker 25 of wordt alleen orale flora gekweekt. Verder heeft de urinetest voor S. pneumoniae minder goede testkarakteristieken, waardoor deze geen standaard is in de bevestiging of uitsluiting van deze verwekker als veroorzaker van een pneumonie 26. Hoewel de specificiteit van de test op zichzelf hoog is, kan deze test ook positief zijn bij dragerschap en exacerbaties van COPD 27. De belangrijkste beperking van de test is echter de beperkte sensitiviteit 28-40. De situatie waarin kwetsbare ouderen worden gezien leidt daarnaast tot logistieke problemen die de tijdige beschikbaarheid van de resultaten van PCR-onderzoek naar virale verwekkers beperken. En daarbij zal een patiënt met een pneumonie en een positieve PCR voor een virus, zoals influenza, in de regel toch een antibioticum voorgeschreven krijgen omdat een secundaire bacteriële infectie niet kan worden uitgesloten.