Effecten van goal setting bij volwassen revalidatiepatiënten

Betekenis voor de geriatrische revalidatiezorg?

Ewout B. Smit, Dr. Hylco Bouwstra, Dr. Hans van der Wouden, Prof. dr. Cees M.P.M Hertogh

Deze bijdrage is een bespreking van een onlangs verschenen Cochrane review over de effecten van goal setting in de revalidatie waarbij we stil staan bij de betekenis hiervan voor de geriatrische revalidatiezorg (GRZ).

Goal setting in de revalidatie is het proces van onderhandelen over revalidatiedoelen en het vaststellen hiervan. Internationaal wordt goal setting gezien als een belangrijke interventie in de revalidatie. Goal setting omvat meer dan alleen doelen stellen. Het kan ook bijkomende activiteiten omvatten, zoals het opstellen van een revalidatieplan, het registreren en terugkoppelen van de voortgang en het gebruik van motivatiestrategieën. Deze activiteiten worden met de term goal pursuit aangeduid.

Voorafgaand aan deze Cochrane review zijn er in totaal drie reviews verschenen over goal setting bij revalidatiepatiënten. Twee van deze reviews tonen aan dat onder CVA patiënten de behoefte bestaat om actief betrokken te zijn bij het opstellen van revalidatiedoelen.^1,2 Bovendien blijkt duidelijk dat een gestructureerde aanpak van goal setting resulteert in een hogere mate van betrokkenheid van patiënten bij de medische besluitvorming.^1,2  Een derde review over goal setting in de revalidatie biedt aanwijzingen dat goal setting de therapietrouw kan vergroten bij patiënten die revalideren voor verworven aandoeningen.³ Alhoewel er dus enig bewijs is voor positieve effecten van goal setting, concluderen alle drie de reviews dat er nog onvoldoende experimenteel bewijs - van voldoende kwaliteit - beschikbaar is om een gedegen conclusie te trekken over de effecten van goal setting in de revalidatie van volwassenen met verworven aandoeningen.

Hieronder volgt onze bespreking van de in juli 2015 verschenen Cochrane review waarin wordt nagegaan wat het klinisch effect is van goal setting - en van strategieën om dit te bewerkstelligen - op de kwaliteit van leven en het functioneren op activiteiten- en participatieniveau bij volwassen revalidatiepatiënten met verworven aandoeningen.⁴

Samenvatting Cochrane review

Methode

De auteurs verrichtten een systematische review en meta-analyse, waarbij zij op zoek gingen naar studies via Medline, Embase, PsycINFO en andere databases. Participanten die in aanmerking kwamen waren patiënten van 16 jaar of ouder, die gerevalideerd werden voor een verworven aandoening. Dit wil zeggen: aandoeningen die ontstaan zijn in het volwassen leven als gevolg van een ongeluk of ziekte, die leiden tot stoornissen of beperkingen op activiteiten- of participatieniveau. De aandoeningen die geïncludeerd werden in deze review waren onder andere  aandoeningen aan het bewegingsapparaat, zenuwstelsel, cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen.

De volgende studietypen werden geïncludeerd: randomised controlled trials (RCTs), cluster RCTs of quasi-RCTs (dat wil zeggen onderzoeken waar de randomisatie niet geheel willekeurig was). Als primaire uitkomstenmaten golden kwaliteit van leven, zelf gerapporteerde emotionele status, uitkomsten op het niveau van activiteiten en participatie (bijvoorbeeld het functioneren op het Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) niveau, mobiliteit, communicatie en sociale relaties), zoals beschreven in het International Classification of Function, Disability and Health (ICF) model.

Resultaten

De auteurs verrichtten hun zoekopdracht in september 2012 en herhaalden deze in januari 2014 en dit leverde in totaal 9019 hits op. Op basis van de titel en de samenvatting kwamen 151 artikelen potentieel in aanmerking voor inclusie. Na bestudering van de 151 volledige artikelen bleven er  uiteindelijk 39 studies over. Deze studies bevatten een totaal van 2.864 participanten, met een range van 7 tot 367 participanten per studie. Het betrof patiënten (leeftijdsrange: 13 – 100 jaar), die primair gerevalideerd werden vanwege neurologische aandoeningen (acht studies), aandoeningen van het bewegingsapparaat of chronische pijn (tien studies), psychiatrische aandoeningen (acht studies), cardiovasculaire aandoeningen (vijf studies), leeftijd-gerelateerde aandoeningen (drie studies), diabetes mellitus (twee studies), respiratoire aandoeningen (een studie) en tenslotte chronische invaliderende aandoeningen (twee studies).  De studies kwamen uit de volgende tijdsperiodes: jaren 70 (drie studies), jaren 80 (twee studies), jaren 90 (zes studies ) en vanaf 2000 (28 studies waarvan er 12 dateren vanaf 2010).

De auteurs concluderen dat er zeer beperkt bewijs is dat goal setting op sommige uitkomstmaten verbetering kan geven bij revalidatiepatiënten met verworven aandoeningen. Er werden alleen positieve effecten van goal setting gevonden op psychosociale uitkomstmaten. Hierbij moeten we denken aan verbetering op het gebied van kwaliteit van leven, mate van vertrouwen in eigen kunnen en emotioneel functioneren. Er werden geen effecten gevonden van goal setting op functioneel-  of participatieniveau. Tenslotte bleken er onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak te kunnen doen over ongewenste effecten van goal setting.

Conclusie Cochrane

De auteurs zijn van mening dat de beperkte beschikbaarheid van RCTs alsmede de lage kwaliteit hiervan maken dat de conclusies erg onzeker zijn. Met andere woorden, het is goed mogelijk dat toekomstig onderzoek de conclusies zal veranderen.

Discussie Cochrane

Voorafgaand aan deze review werd in 2012 een reviewprotocol gepubliceerd door de auteurs. Indien het reviewprotocol vergeleken wordt met de daadwerkelijke zoekmethode en analyse dan blijkt dat deze twee nagenoeg niet van elkaar afwijken. Tevens zijn de zoekstrategie en analyse adequaat verricht volgens de stringente regels van het Cochrane Handbook. Auteurs zijn van mening dat dit alles maakt dat de kans op bias in hun review erg laag is.

Commentaar

In deze Cochrane review wordt het effect van goal setting onderzocht bij revalidatiepatiënten met verworven aandoeningen. Voor de analyse zijn 39 experimentele studies geïncludeerd met in totaal 2.864 volwassen revalidatie patiënten. De review lijkt goed en zorgvuldig uitgevoerd en mede doordat er een vooraf gepubliceerd protocol is - waarvan nauwelijks afgeweken wordt - lijkt de kans op bias veroorzaakt door de auteurs erg klein. Een mogelijk punt van kritiek en aandacht is dat de laatste zoekactie van anderhalf jaar geleden dateert (inclusie t/m januari 2014), terwijl er toenemend onderzoek wordt gedaan naar dit onderwerp.

Kijken we naar de geïncludeerde studies zelf dan zien we dat bij vele daarvan de kans op bias groot is. In de meeste studies werd niet geblindeerd, of was alleen de patiënt niet geïnformeerd over de groep waartoe hij behoorde. Hier staat tegenover, dat vanwege de aard van de interventie, blindering van het personeel vrijwel onmogelijk is.  Daarnaast bleek dat in veel studies de onderzoeker - die niet bij het goal setting proces betrokken was, maar wel het effect van de interventie op de patiënt beoordeelde - vaak eveneens niet geblindeerd was. Tenslotte was sprake van een hoog percentage ontbrekende data: bij 12 van de 39 studies was meer dan 20% van de participanten uiteindelijk 'lost to follow up'. Voor deze laatste twee beperkingen is geen afdoende verklaring te bedenken en toekomstig onderzoek zal dan ook aandacht moeten schenken aan het blinderen van de beoordelaar en het beperken van uitval van de deelnemers.   

Vertaling naar de GRZ-praktijk

Ondanks deze beperkingen levert deze review enig bewijs dat goal setting bij patiënten met verworven aandoeningen een positief effect heeft op de kwaliteit van leven en het emotioneel welbevinden van deze patiënten. Kunnen deze resultaten nu vertaald worden naar onze GRZ patiënten en zo ja: wat betekent dat dan voor de praktijk? De onderzochte patiëntenpopulatie komt niet geheel overeen met de Nederlandse GRZ patiënt. Ten eerste lopen de leeftijden in de beschreven studies uiteen van 13 tot 100 jaar en als we kijken naar de geïncludeerde studies dan zien we dat in ongeveer de helft van de studies de gemiddelde leeftijd onder de 55 jaar ligt. Ten tweede betreft het hier zowel intra- als extramurale revalidatie, terwijl GRZ vooralsnog overwegend intramuraal gericht is. Tenslotte komen de revalidatiecategorieën ook niet geheel overeen met de vijf GRZ categorieën (CVA, electieve orthopedie, trauma, amputaties en ‘overige’ aandoeningen). Een groot deel van de studies betreft namelijk revalidatie voor psychiatrische aandoeningen, diabetes en chronische pijn. Er zijn dus zeker verschillen tussen deze patiënten en onze GRZ patiënten. Dit betekent dus – in combinatie met het beperkte beschikbare bewijs - dat er voorzichtig omgegaan moet worden met het extrapoleren van de bevindingen van deze review naar de GRZ praktijk.

Niettemin lijken er toch redenen te zijn om goal setting als interventie toe te passen in deze populatie. Uit de Cochrane review blijkt dat goal setting op zijn minst een positieve bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van leven van de patiënt. En alhoewel er strikt genomen onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om een uitspraak te doen over eventuele ‘bijwerkingen’ van goal setting, lijken ernstige bijwerkingen van deze interventie op voorhand niet te verwachten. Op grond van deze positieve psychosociale effecten – zonder dat er grote nadelen te verwachten zijn - zijn wij van mening dat het de moeite loont om goal setting een vast onderdeel te maken van geriatrische revalidatiezorg.

Vooralsnog is er nog geen algemeen geaccepteerde methode voor goal setting in de geriatrische revalidatie. Wij hebben daarom een methode ontwikkeld voor de GRZ, die zich specifiek richt op functionele doelen. Deze methode omvat de volgende stappen: allereerst gaat de specialist ouderengeneeskunde in gesprek met de patiënt over wat zijn/haar revalidatiedoelen zijn. Deze doelen worden vervolgens in samenspraak met de patiënt  ‘SMART’ geformuleerd en ‘vertaald’ in items op een functionele vragenlijst. De verzorging  brengt het functioneren van de patiënt in kaart door iedere keer voorafgaand aan een multidisciplinair overleg (MDO) deze vragenlijst in te vullen. Deze informatie wordt vervolgens gebruikt tijdens het MDO, waar periodiek de revalidatiedoelen van de patiënt worden besproken. De specialist ouderengeneeskunde bespreekt de uitslag van het MDO met de patiënt en dan wordt in gezamenlijk overleg bekeken of de revalidatiedoelen aangepast moeten worden. De haalbaarheid van deze interventie wordt op dit moment getest in de praktijk door middel van een pilotstudie. Daarnaast verrichten wij ook een systematische review  en meta-analyse, waarbij wij specifiek op zoek zijn naar effecten van goal setting bij intramurale geriatrische revalidatiepatiënten. We hopen spoedig de resultaten van beide onderzoeken te kunnen rapporteren.