Commentaar op twee Critical Appraised Topic

Dr. J.C. (Hans) van der Wouden

In deze editie worden twee critical appraised topic (CAT) over seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie (diagnostiek en behandeling) gepubliceerd. De auteurs vinden weinig onderzoek van voldoende kwaliteit om hun vragen te beantwoorden. Maar ook in zo’n situatie word je als dokter gevraagd om beleid te bepalen.

In dit commentaar wordt er stilgestaan bij de verschillende niveaus van bewijs zoals we die onderscheiden en wordt de situatie besproken waarin er weinig of geen goed bewijs is.

Er zijn verschillende indelingen van niveaus van bewijs in omloop. Tabel 1 geeft de indeling zoals gepresenteerd in de Verenso-richtlijn Probleemgedrag uit 2008. Deze eenvoudige indeling is intuïtief goed te begrijpen, maar heeft ook bezwaren. De systematische review staat bovenaan, maar dit gaat voorbij aan het feit dat er systematische reviews zijn waar helemaal geen RCTs in zijn opgenomen, omdat ze er niet zijn of omdat de auteurs van de review ervoor gekozen hebben om andere soorten studies te includeren. In dergelijke gevallen is er sprake van een lager bewijsniveau.

De indeling van niveaus van bewijs waar de auteurs van de CAT naar verwijzen is die van het Center of Evidence Based Medicine in Oxford. Deze indeling is aanmerkelijk complexer en houdt bijvoorbeeld ook rekening met de mate waarin gevonden bewijs past bij de setting waarin de vraag wordt gesteld en de precisie van het geschatte effect (breedte van het betrouwbaarheidsinterval).

Casuïstiek

Casuïstiek, de beschrijving van één patiënt of een serie patiënten zonder vergelijkingsgroep, staat laag aangeschreven als bron voor bewijs. Maar deze publicatievorm heeft wel degelijk verdiensten. Zo kan casuïstiek ons op het spoor brengen van nieuwe ideeën, bijvoorbeeld dat je van een spelletje Nintendo gewrichtsklachten kunt krijgen, of dat de beet van een teek vervelende gevolgen kan hebben. Casuïstiek is ook geschikt om hypotheses van het type ‘alle raven zijn zwart’ te toetsen. Eén witte raaf is voldoende om die hypothese te falsifiëren. Casuïstiek is niet geschikt voor het onderbouwen van kwantitatieve uitspraken: de hypothese dat de meeste raven zwart zijn ontkracht je niet met één witte raaf.

Iedere therapeutische beslissing is een experiment. Wat voor de meeste patiënten werkt, is weliswaar statistisch gesproken de beste voorspeller dat dit ook voor de volgende patiënt werkt, maar dat is geen garantie. Adviezen, neergelegd in richtlijnen, zijn niet dwingend. Er kan op goede gronden van worden afgeweken. Naarmate de onderbouwing van een advies zwakker is, zal een behandelaar zich vrijer voelen om andere dingen te proberen.

Een charmante vorm van ‘tailormade evidence’ is de n=1 studie, waarin bij een individuele patiënt periodes met een actief medicament worden afgewisseld met periodes waarin een placebo wordt gegeven. Door zowel arts als patiënt te blinderen en relevante uitkomstmaten dagelijks te noteren kan achteraf, na opheffing van de blindering,  worden bepaald of de medicatie het beoogde effect heeft. Deze aanpak vereist een goede uitleg aan de patiënt, diens vertegenwoordiger, de verzorging en een apotheker die placebo’s kan maken en voor de blindering kan zorgen.

Nieuw bewijs

Terwijl de behandelaar met lege handen zit, kunnen onderzoekers juist hun voordeel doen met geconstateerde lacunes, door ze als startpunt te zien voor nieuw op te zetten onderzoek. Voor therapeutische interventies zien we bij voorkeur een gerandomiseerde trial waarbij de interventie vergeleken wordt met een placebo-interventie, en behandelaar en patiënt geblindeerd is, om de kans op vertekening  te verkleinen. De resultaten van zo’n studie kunnen dan bij een revisie van de richtlijn worden toegevoegd.