Behandeling: seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie

Critical Appraised Topic

Evelien Dijkema, Martin Smalbrugge

Klinische situatie

De heer A., 66 jaar, met een Alzheimer dementie, verblijft op een gesloten psychogeriatrische afdeling. Hij vertoont seksueel ontremd gedrag. Dit gedrag bestaat uit het zichzelf ontkleden op de gang en het initiëren van orale seksuele handelingen met vrouwelijke medebewoners en -werkers. Hij gebruikt onder andere citalopram 1 dd 10mg en haloperidol 2 dd 0.5mg. De behandelend specialist ouderengeneeskunde vraagt de GGZ in consult voor  advies  ten aanzien van diagnostiek naar de oorzaken van dit gedrag en mogelijke therapeutische opties.

Deze vraag vormde de aanleiding tot een Critical Appraised Topic (CAT) over de behandeling van seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie. In een andere CAT in dit tijdschrift staat de diagnostiek naar oorzaken van seksueel ontremd gedrag centraal.¹

Vraagstelling

Waaruit kan, naar de huidige stand van wetenschap, de behandeling bestaan van seksueel ontremd gedrag bij mensen met dementie?

Zoekstrategie

De zoekstrategie is in het voorjaar van 2015 uitgevoerd zoals beschreven is in het stroomdiagram van figuur 1. Tevens zijn de resultaten van de zoekstrategie hierin vermeld.

^{Stroomdiagram zoekstrategie. BCG: British Columbia Guidelines; NICE: National Institute for health and Care Excellence; GHC: Group Health Council; EFNS: European Federation of the Neurological Societies.}

Literatuuroverzicht

Van de zeven reviews worden er in deze CAT twee besproken. Het betreft de meest recent gepubliceerde review van Joller die een samenvatting geeft van de actuele literatuur. Daarnaast wordt de review van Ozkan besproken. Deze review werd als enige van de andere gevonden reviews, om een voor ons onduidelijke reden, niet meegenomen in de review van Joller.

Beide reviews zijn gebaseerd op case reports met een niveau 4 bewijskracht. Er zijn voor de behandeling van seksueel ontremd gedrag geen studies beschikbaar met een niveau 1 of 2 bewijskracht.⁵

Uitkomsten

Seksueel ontremd gedrag is een vorm van probleemgedrag met een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn omgeving. De prevalentie bij patiënten met dementie wordt geschat op  7-25%, waarbij de prevalentie hoger is in verpleeghuizen en bij grotere ernst van de dementie.⁴

Ozkan beschrijft vier hersensystemen die van invloed zouden zijn op het seksueel ontremde gedrag, te weten de frontaalkwabben, het temporolimbische systeem, het striatum en de hypothalamus. Daarnaast zouden verschillende neurotransmitters en hormonen een rol spelen, onder anders dopamine, serotonine, androgenen en testosteronreceptoren. Hoe deze onderdelen precies van invloed zijn op seksueel ontremd gedrag is nog niet volledig duidelijk.⁴

Behandeling van seksueel ontremd gedrag bij dementie

De keuze voor een behandeling hangt af van de urgentie, het specifieke probleemgedrag en de onderliggende medische conditie van de patiënt. Hierbij moet als eerste gekozen worden voor niet-farmacotherapeutische en  eventueel als tweede stap voor farmacotherapeutische interventies.^3,4

Niet-farmacotherapeutische interventies

Ozkan beschrijft dat het van belang is om de omgeving te helpen het gedrag juist te interpreteren en te begrijpen middels psycho-educatie. Hierdoor kan de houding van de omgeving ten opzichte van het ontremde gedrag veranderen, waarbij regelmatig een vermindering van het gedrag wordt gezien.⁴ 

Joller beschrijft daarnaast andere interventies, zoals: triggers van het gedrag wegnemen (bijvoorbeeld de patiënt verhuizen naar een andere afdeling), afleiding bieden (beweging, handwerkactiviteiten), de mogelijkheid bieden tot een veilige uitoefening van seksuele behoeften (zoals masturbatie met pornografisch materiaal op de eigen kamer, eventueel met een knuffel/pop). Bij de genoemde interventies is een multidisciplinaire aanpak geassocieerd met een reductie van het gedrag en een vermindering van het gebruik van psychofarmaca.³ Alle beschreven interventies hebben een niveau 4 ‘level of evidence’.⁵

Farmacotherapeutische interventies

Wanneer de niet-farmacotherapeutische interventies onvoldoende effect sorteren, kan daarnaast gekozen worden voor medicamenteuze behandeling. In het algemeen wordt hierbij in het geval van ouderen aanbevolen: ‘start low and go slow’. De gebruikte medicatie wordt ‘off label’ ingezet en de arts moet de potentiële voor- en nadelen per patiënt afwegen. Meestal worden de bijwerkingen (waaronder libidoverlies, anorgasmie) van de medicatie gebruikt om het gedrag te verminderen. Een uitzondering hierop zijn SSRI’s die zich daarnaast richten op de obsessieve component van het gedrag.³

Er zijn geen gerandomiseerde trials uitgevoerd voor de medicamenteuze behandeling van seksueel ontremd gedrag. In case reports is met een aantal medicamenten ervaring opgedaan. Deze medicamenten worden in tabel 1 genoemd.^3.4 Benzodiazepines worden afgeraden vanwege hun paradoxale effect bij ouderen (het veroorzaken van ontremming). Ter ondersteuning van het maken van een keuze uit de verschillende medicamenten heeft Ozkan een algoritme gemaakt. Het algoritme beschrijft de diagnostische en therapeutische stappen die gevolgd kunnen worden. Hierin gaat de farmacotherapie uit van een hoofdsymptoom waarop de behandeling gericht wordt. Het artikel verschaft geen duidelijkheid hoe en op basis van welke informatie het algoritme tot stand is gekomen.⁴

Beperkingen

In de review van Joller is de zoekstrategie niet expliciet vermeld. Dit in tegenstelling tot de zoekstrategie in de review van Ozkan. Beide reviews zijn gebaseerd op case reports, aangezien er geen RCTs beschikbaar zijn over dit onderwerp. De bewijskracht van de gegeven adviezen is derhalve beperkt.

Conclusie en vertaling naar de praktijk

Helaas geeft de literatuur geen duidelijke handvatten voor het maken van een beargumenteerde keuze bij de (niet-)farmacotherapeutische interventies bij seksueel ontremd gedrag bij dementie. Wanneer u te maken krijgt met een patiënt met seksueel ontremd gedrag zal het beleid dan ook gekenmerkt worden door uitproberen en ‘vallen en opstaan’.

Seksueel ontremd gedrag bij dementie kan een groot probleem vormen met vele potentiële nadelen voor de patiënt en zijn omgeving. Dit is ook het geval in de beschreven casus die de aanleiding vormde voor deze CAT. De geraadpleegde literatuur voorziet in zwak bewijs (niveau 4)⁵ voor zowel niet-farmacotherapeutische als farmacotherapeutische interventies. Deze interventies moeten gericht zijn op de individuele problematiek van de patiënt. Men begint altijd met niet-farmacotherapeutische interventies. Wanneer hiermee onvoldoende vermindering van het gedrag wordt bereikt, kunnen farmacotherapeutische interventies worden overwogen. Gezien de kwetsbare populatie waarmee we te maken hebben, is het niet altijd makkelijk een keuze te maken. De literatuur geeft de voorkeur aan citalopram als eerste keus, omdat het gezien wordt als een relatief veilig medicament bij ouderen ten opzichte van de andere keuzes.  De bewijskracht voor het effect op seksueel ontremd gedrag is echter beperkt net als voor alle andere medicijnen in Tabel 1. Bij de aanpak van seksueel ontremd gedrag bij dementie kan het algoritme van Ozkan behulpzaam zijn.⁴

In de casus van de heer A. is het gedrag allereerst uitgebreid in kaart gebracht.¹ Hierbij werd een aantal hypotheses geformuleerd over de oorzaak van het gedrag. Op basis daarvan zijn interventies ingezet. Vanuit de hypothese ‘verveling’ werd gekeken naar mogelijkheden om hem af te leiden van het gedrag, door het aanbieden van andere activiteiten. Daarnaast werd vanuit de hypothese ‘onvervulde seksuele behoefte’ overwogen of er mogelijkheden waren om (een deel van het) seksuele gedrag op een veilige manier te bevredigen. Vanwege de obsessieve component in het gedrag is geadviseerd om citalopram op te hogen naar 1dd 20mg. Na deze interventies werd een reductie van het seksueel ontremde gedrag waargenomen en was de patiënt beter te begeleiden door de medewerkers.