Vaak geen duidelijke of juiste indicatie voor chronisch gebruik van protonpompremmers in het verpleeghuis

Een retrospectief dossieronderzoek in drie verpleeghuizen in Nederland

Anne Hovenkamp, Maartje Passchier, Anne Jan Barkmeijer, Eefje Sizoo

Achtergrond en doel

Polyfarmacie is het gebruik van meer dan vijf medicijnen per dag.¹ In de verpleeghuispopulatie komt regelmatig polyfarmacie voor. Verpleeghuisbewoners zijn een kwetsbare groep ten gevolge van hun multimorbiditeit en toegenomen vatbaarheid voor bijwerkingen.² Om polyfarmacie tegen te gaan heeft Ephor, het expertisecentrum farmacotherapie voor ouderen, specifieke STOP-START-NL-criteria opgesteld voor ouderen boven de 70 jaar.³

Protonpompremmers (PPI’s) zijn medicijnen die de zuursecretie van de maag remmen. Deze medicijnen zijn tijdelijk geïndiceerd bij ziektes zoals gastro-oesofagale reflux, dyspepsie, reflux oesofagitis, peptische ulceratie, en als onderdeel van de eradicatietherapie van Helicobacter pylori.⁴ Tevens is een PPI geïndiceerd als profylaxe bij gebruik van comedicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties.^5,6 Indicaties waarbij chronisch gebruik van een PPI wordt geadviseerd zijn het Zollinger-Ellison syndroom, een Barrett-oesofagus en oesofagitis graad C/D.^5,6 In 2022 stonden pantoprazol en omeprazol respectievelijk op de tweede en derde plek in de top drie van meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland, samen goed voor 2,5 miljoen gebruikers. Het betrof hier zowel eenmalige als continue verstrekkingen.⁷

Recent onderzoek toont aan dat langdurig gebruik van PPI’s gepaard gaat met diverse risico’s.⁸ Zo wordt in de literatuur een relatie beschreven tussen PPI-gebruik en gastro-intestinale infecties,⁸ heupfracturen⁹ en het voorkomen van een pneumonie.¹⁰ Ook bestaat er bij PPI-gebruik een matig verhoogd risico op een chronische nierfunctiestoornis via het mechanisme van interstitiële nefritis, en kan het een magnesium- en vitamine B12-deficiëntie veroorzaken.⁸ Er is een mogelijke relatie tussen langdurig PPI-gebruik en het ontstaan van premaligne laesies in de maag. Als laatste is er een associatie tussen langdurig gebruik van PPI en een verhoogd voorkomen van maagkanker. Dit treedt mogelijk op ten gevolge van overkolonisatie van bacteriën in de maag door de verlaagde zuurgraad.^11,12 Het onnodig voorschrijven van een PPI dient mede hierom te worden voorkomen. 

Een recent gepubliceerde systematic review van Boghossian et al. beschrijft dat circa 25-70% van de patiënten met een PPI hiervoor geen indicatie (meer) had.⁴ Uit een recente kleine studie in een Canadees verpleeghuis bleek dat na screening 76% van de patiënten in aanmerking kwam voor het staken van de PPI.¹⁴

Er is nog weinig bekend over de mate waarin Nederlandse artsen in het verpleeghuis PPI’s volgens de huidig geldende richtlijnen voorschrijven. Wij onderzochten primair welk percentage van de chronische gebruikers van PPI’s in drie Nederlandse verpleeghuizen een indicatie had volgens de Ephor STOP-START-NL-criteria (zie tabel 1). Middels dit cross-sectionele onderzoek wordt getracht bij te dragen aan de kennis en bewustwording omtrent het voorschrijven van PPI’s onder artsen in het verpleeghuis.

Tabel 1. Overzicht van de Ephor-criteria voor protonpompgebruikers ouder dan 70 jaar³

Methode

Opzet
We verrichtten een cross-sectioneel dossieronderzoek in drie verschillende verpleeghuisinstellingen in Haarlem, Hilversum en Zwolle in juli en augustus 2023.

Populatie
De onderzoekspopulatie bestond uit verpleeghuisbewoners die chronisch een PPI gebruikten op peildatum 1 april 2023. Het betrof verpleeghuisbewoners die woonachtig waren op de locaties waar de onderzoekers werkten. Gestreefd werd naar 50 inclusies per onderzoeker. Locaties werden willekeurig gekozen en we includeerden verpleeghuisbewoners totdat we op het gewenste aantal inclusies uitkwamen. Op deze locaties werkten ook andere artsen of verpleegkundig specialisten. Indien een verpleeghuisbewoner korter dan zes maanden woonachtig was in het verpleeghuis, werd het huisartsendossier bekeken. Verder moesten de verpleeghuisbewoners een Wlz-indicatie VV4 tot en met VV8 hebben en onder behandeling zijn van een specialist ouderengeneeskunde.

Aangezien de onderzoekers een behandelrelatie hadden met een deel van de geïncludeerde patiënten, is ervoor gekozen om als peildatum 1 april 2023 te hanteren. Vóór deze datum werkten de onderzoekers al in deze verpleeghuizen, maar waren nog niet met dit onderzoek begonnen.  Op deze manier werden de data niet beïnvloed door de - als gevolg van dit onderzoek opgedane -affiniteit met het onderwerp ‘correct PPI-gebruik’. Chronisch gebruik van een PPI definieerden wij conform de STOP-START-NL-criteria van Ephor als een aaneengesloten voorschrift in het Elektronisch Medicatie Systeem (EMS) van ten minste zes maanden. Deze criteria van Ephor zijn specifiek opgesteld voor patiënten boven de 70 jaar, maar worden in praktijk ook toegepast op verpleeghuisbewoners jonger dan 70 jaar vanwege hun kwetsbaarheid. Daarom zijn er  geen verpleeghuisbewoners geëxcludeerd op basis van leeftijd.

Ethische overwegingen
Het onderzoek werd apart in de drie organisaties uitgevoerd onder de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz). Voorafgaand aan de start van de studie verstuurden wij aan elke verpleeghuisbewoner (en/of contactpersoon) een brief met uitleg over het onderzoek en de mogelijkheid om bezwaar te maken tegen het gebruik van gegevens voor het onderzoek. Patiënten die bezwaar maakten werden uitgesloten van het onderzoek. De resultaten zijn per organisatie teruggekoppeld in het farmacotherapeutisch overleg.

Wij combineerden in dit artikel de resultaten uit de drie organisaties. De medisch-ethische toetsingscommissie (METC) van het Amsterdam UMC verklaarde dat het onderzoek niet onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) valt (referentienummer 2024.0825).

Dataverzameling en -verwerking
In het EMS selecteerden wij verpleeghuisbewoners die een PPI voorgeschreven kregen middels het Anatomisch Therapeutisch Chemische (ATC) classificatiesysteem, met ATC-code A02BC. Chronisch gebruik van een PPI definieerden wij conform de richtlijnen als een aaneengesloten voorschrift in EMS van ten minste zes maanden.

Van de geïncludeerde verpleeghuisbewoners verzamelden wij de volgende informatie: patiëntkarakteristieken, opnamedatum in verpleeghuis, Wlz-indicatie, type en dosering van de PPI, gerapporteerde indicatie voor PPI (dit konden meerdere indicaties zijn), andere relevante medicatie, datum meest recente medicatiereview, relevante uitslagen bloedonderzoek (eGFR, Vitamine B12, Hb, Magnesium), en doorgemaakte ziekten of onderzoeken mogelijk gerelateerd aan PPI-gebruik (Helicobacter pylori diagnostiek, doorgemaakte gastro-intestinale infectie of luchtweginfectie in de afgelopen 12 maanden en maagkanker). We verwerkten de informatie met Castor EDC, een applicatie voor het vastleggen van onderzoeksgegevens in klinische onderzoeken. De onderzoekers hadden geen inzicht in elkaars dataverzameling en -verwerking. Bij twijfel over de interpretatie van data werd met elkaar overlegd totdat consensus werd bereikt.

Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten met chronisch gebruik van een PPI volgens de huidig geldende STOP-START-NL-criteria van Ephor (zie tabel 1).

Data-analyse
De data-analyse werd uitgevoerd in Excel en SPSS. Vanwege het descriptieve karakter hebben er geen statistische toetsen plaatsgevonden. 

Resultaten

Op peildatum 1 april 2023 werden in totaal 151 verpleeghuisbewoners geïncludeerd. Het aantal geïncludeerde verpleeghuisbewoners per instelling was respectievelijk 52 (34,4%) van instelling A, 50 (33,1%) van instelling B, en 49 (32,4%) van instelling C. In totaal werden 10 verpleeghuis-bewoners uitgesloten vanwege bezwaar tegen deelname aan het onderzoek (n=6) of omdat niet achterhaald kon worden wanneer de PPI gestart was (n=4).

De gemiddelde leeftijd was 83,9 (SD 8,8) en 51,7% was vrouw. Het aantal verpleeghuisbewoners met dementie in de voorgeschiedenis was 79 (52,3%). Helicobacter pylori status kon in de meeste gevallen niet in het dossier worden teruggevonden.

Pantoprazol werd het meeste voorgeschreven (56,3%), gevolgd door omeprazol (34,4%). Een meerderheid van de verpleeghuisbewoners gebruikte een bloedverdunner. Bij 42 verpleeghuisbewoners (27,8%) betrof het een salicylaat als trombocytenaggregatieremmer (ASA). NSAID’s werden bij 10 verpleeghuisbewoners voorgeschreven (6,6%). Alle basiskarakteristieken staan beschreven in tabel 2.

Tabel 2. Basiskarakteristieken

Van alle geïncludeerde verpleeghuisbewoners kon bij 35,8% (n=54) een indicatie conform de Ephor-criteria voor chronisch gebruik van een PPI worden geïdentificeerd. Voor de afzonderlijke instellingen betrof dit respectievelijk 40,4% (n=21) bij instelling A, 28% (n=14) bij instelling B, en 38,8% (n=19) bij instelling C. Deze uitkomsten zijn weergegeven in tabel 3.

Bij 93,3% (n=141) kon een (al dan niet terechte) indicatie worden geïdentificeerd. Hieronder vallen chronische, tijdelijke of overig gerapporteerde indicaties. De meest voorkomende gerapporteerde indicaties voor het gebruik van de PPI waren profylaxe bij gebruik van (risico)medicatie (32,4%, n=49) en gastro-oesofageale reflux (18,5%, n=28). Gastro-oesofageale reflux is volgens de richtlijn een indicatie voor tijdelijk gebruik van een PPI. Bij een klein aantal patiënten was er sprake van een dubbele indicatie. In 6,6% (n=10) van de gevallen kon geen enkele indicatie worden gevonden in het dossier. Alle geïdentificeerde indicaties zijn vermeld in tabel 4.

Tabel 3. Chronisch PPI-gebruik conform richtlijn Ephor 

 Tabel 4. Indicaties voor het gebruik van een protonpompremmer 

Beschouwing

Belangrijkste bevindingen
In deze studie onderzochten wij welk percentage verpleeghuisbewoners, dat chronisch een PPI gebruikt, daadwerkelijk een indicatie had volgens de Ephor STOP-START-NL-criteria. Dit werd onderzocht in drie verpleeghuisinstellingen in Nederland. Van alle 151 geïncludeerde verpleeghuisbewoners, kon bij 35,8% een indicatie worden geïdentificeerd voor chronisch gebruik volgens de Ephor STOP-START-NL-criteria. De meest geïdentificeerde indicatie voor tijdelijk gebruik was gastro-oesofageale reflux (18,5%). De meest geïdentificeerde indicatie voor chronisch PPI-gebruik was profylactische maagbescherming bij gebruik van risicomedicatie (32,4%). Daarnaast werd bij 28,3% een andere combinatie van risicomedicatie gevonden, waarbij die combinatie volgens de Ephor-richtlijn geen geldige indicatie is voor het voorschrijven van een PPI. Bijvoorbeeld PPI-gebruik bij clopidogrel of DOAC monotherapie of een combinatie van een DOAC en spironolacton. Het is niet bekend of dit ook de daadwerkelijke reden van voorschrijven was.

Het percentage verpleeghuisbewoners met een indicatie voor chronisch gebruik van een PPI kan mogelijk hoger uitvallen indien bij het voorschrijven gebruik wordt gemaakt van de meest recente NHG-richtlijnen.^5,6 Het verschil tussen Ephor-criteria en de NHG-richtlijn is dat die laatstgenoemde een arts meer ruimte geeft om een PPI voor te schrijven bij aanvullende risicofactoren, zoals hartfalen, diabetes mellitus en (ernstige) reumatoïde artritis. De NHG-richtlijnen vielen echter buiten de focus van dit onderzoek.

Er is een verschil in de resultaten te zien tussen de drie verschillende instellingen. Hierbij valt op dat bij instelling B het percentage verpleeghuisbewoners met een indicatie conform Ephor het laagst is (28%). In deze instelling vinden tevens de minste medicatiereviews plaats (24% van de patiënten in het afgelopen jaar). Het is met de huidige data niet mogelijk hier een verband uit te trekken. Andere oorzaken van de verschillende percentages bij de drie instellingen zouden te maken kunnen hebben met de achtergrond van de artsen, hun individuele scholing, de afspraken die er zijn gemaakt met de apotheker en/of dit onderwerp hun interesse heeft.

Vergelijking met eerdere studies
Een grote Italiaanse studie uit 2020 van Pasina et al. met 1177 geïncludeerde verpleeghuisbewoners laat zien dat voor 22-63% er een onterechte tijdelijke of chronische indicatie was voor PPI-gebruik. Het betrof hier toetsing aan evidence-based indicaties conform de AIFA (Italian Medicines Agency). Voorspellers voor onterecht PPI-gebruik in deze Italiaanse studie waren anticoagulantia, corticosteroïden en het aantal geneesmiddelen dat een patiënt gebruikt.¹⁰ In onze studie hebben we voor 64,2% geen geldige indicatie kunnen vinden voor chronisch gebruik. Dit getal is hoger dan in de studie van Pasina et al. waar getoetst is aan zowel tijdelijke als chronische indicaties.

Van deze 64,2% in ons onderzoek kan het zijn dat ze ofwel alsnog (gemotiveerd of volgens de NHG-richtlijn) een indicatie hebben voor het PPI-gebruik, ofwel geen indicatie (meer) hebben. Ook dit suggereert dat een aanzienlijk aantal verpleeghuispatiënten onnodig een PPI gebruikt en dat het rapporteren van de startindicatie van een PPI mogelijk beter kan. De onderzoekers hebben ervaren dat de reden van start van een PPI regelmatig niet in het dossier terug te vinden was.

Onder verpleeghuisbewoners is nog weinig onderzoek gedaan naar chronisch PPI-gebruik. Wallerstedt et al. (2017) deed onderzoek naar chronisch PPI-gebruik bij mensen van 65 jaar en ouder, waaronder verpleeghuisbewoners. Van alle geïncludeerde verpleeghuisbewoners, kon bij 62,2% een indicatie gevonden worden voor chronisch gebruik van een PPI.¹⁵ Dit is een hoger percentage dan in ons onderzoek is gevonden (35,8%). Echter, de indicaties werden bij dit onderzoek ruimer genomen dan binnen de Ephor-criteria. Zo werd elke vorm van oesofagitis, reflux en peptische ulcera gezien als een geldende indicatie voor chronisch gebruik, terwijl dit volgens de Ephor-criteria indicaties zijn voor tijdelijk gebruik.

In ons onderzoek werd bij 25,2% van de verpleeghuisbewoners een tijdelijke indicaties (zoals peptische ulcera en gastro-oesofageale reflux) gerapporteerd als reden voor het PPI-gebruik. Dit suggereert dat PPI’s mogelijk onnodig lang voorgeschreven worden bij een tijdelijke indicatie en waarschijnlijk eerder in aanmerking komen voor afbouw en stoppen. Dit wordt bevestigd door eerder onderzoek. In een Australisch onderzoek uit 2019 bleek dat 76% van de verpleeghuisbewoners met een tijdelijke indicatie voor PPI-gebruik, de PPI langer werd gebruikt dan de richtlijnen voor tijdelijk gebruik voorschrijven (in het onderzoek 8 weken).¹⁶ Ook in een onderzoek van Lee et al. (2017) bleek dat 76% van de geïncludeerde Canadese verpleeghuisbewoners in aanmerking komt om te stoppen met de PPI.¹⁴ Dit geldt mogelijk ook voor de verpleeghuisbewoners in ons onderzoek bij wie geen indicatie kon worden geïdentificeerd.

Sterke punten en beperkingen
Een van de sterke punten van dit onderzoek is dat het plaatsvond in een relevante en relatief grote patiëntenpopulatie. Voor zover bekend is in Nederland geen voorgaand onderzoek naar chronisch gebruik van PPI bij verpleeghuisbewoners gedaan. Hoewel de onderzoekers tevens behandelaar waren van een deel van de geïncludeerde patiënten, werd de informatiebias geminimaliseerd door de peildatum van de dataverzameling te verplaatsen naar een moment dat het voorschrijfgedrag nog niet werd beïnvloed door dit onderzoek.

Een beperking van dit onderzoek was de mogelijke informatiebias die kan zijn opgetreden door het retrospectieve karakter van het onderzoek. Informatie uit de dossiers kan gemist zijn, en rapportages waren soms incompleet. Het is onbekend of de patiënten die bezwaar hadden tegen deelname verschilden van de patiënten die geen bezwaar maakten. Dit was echter maar een klein percentage van alle geïncludeerde verpleeghuisbewoners, waardoor vertekening niet waarschijnlijk wordt geacht. Tenslotte is alleen onderzoek gedaan naar patiënten die chronisch een PPI gebruiken. Er is geen onderzoek gedaan naar verpleeghuisbewoners die (terecht of onterecht) géén PPI gebruiken.

Aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek
De uitkomsten van dit onderzoek zijn belangrijk voor de toekomst en dragen bij aan de bewustwording van het voorschrijfgedrag van PPI’s door behandelaren in de verpleeghuiszorg. Bij slechts 35,8% van de verpleeghuisbewoners die langdurig een PPI gebruikten werd een indicatie voor chronisch PPI-gebruik in het dossier gevonden. Dit percentage laat zien dat er mogelijkheden zijn voor afbouw en stoppen, ook wel deprescribing. Deprescribing is van belang om polyfarmacie, met bijkomende interacties en mogelijke bijwerkingen, zo veel als mogelijk te verminderen. Onderzoek in Nederlandse verpleeghuizen van Visser et al. (2021) laat zien dat met behulp van een deprescribing-algoritme voor statines en PPI’s, bij 52% van de verpleeghuisbewoners medicatie kon worden gestopt.¹⁷ Om onnodig langdurig gebruik van PPI’s te voorkomen is het van belang dat behandelaren zich bewust zijn van de indicaties en de mogelijke complicaties van chronisch gebruik. Een recente Italiaanse studie laat zien dat een onderwijsprogramma onder artsen en verpleegkundigen met betrekking tot het gebruik van PPI’s het percentage ‘niet-geïndiceerd PPI-gebruik’ kan laten dalen van 57,3% naar 42,9% over een tijdsperiode van 1,5 jaar.¹⁸ Ook zou een medicatiereview enkele weken na inwoning, en vervolgens (half)jaarlijks,      helpend kunnen zijn.

Uit het onderzoek bleek dat bij 6,6% van de geïncludeerde verpleeghuisbewoners de indicatie niet traceerbaar of afleidbaar was. Van de verpleeghuisbewoners met een andere combinatie van risicomedicatie 28,3% (n=43) dan in de richtlijn beschreven staat, is niet bekend of dit ook de daadwerkelijke reden van voorschrijven was. Om onterecht langdurig PPI-gebruik te voorkomen zou het kunnen helpen om bij het initieel starten van de PPI de reden van voorschrijven in het EMS te vermelden. Dit zou behandelaren tijdens medicatiereviews kunnen ondersteunen in hun besluitvorming.

In onze studie is niet gekeken naar de achterliggende redenen van het langdurig voorschrijven van een PPI. We observeerden in de data dat na het staken van salicylaten en NSAID’s niet altijd de PPI werd gestaakt. Meer onderzoek is nodig naar de redenen achter het voorschrijfgedrag van behandelaren in het verpleeghuis. De risico’s van langdurig PPI-gebruik zijn onderzocht in grote populaties, maar niet specifiek voor kwetsbare ouderen of verpleeghuisbewoners. We bevelen aan om onderzoek te doen naar de complicaties van langdurig PPI-gebruik bij deze populatie.

Conclusie

Bewoners van verpleeghuizen zijn kwetsbaar en polyfarmacie kan problemen geven. Het voorkomen van onnodig medicijngebruik bij deze groep is daarom extra belangrijk. Deze studie laat zien dat een groot deel van de verpleeghuisbewoners met chronisch PPI-gebruik in aanmerking komt voor afbouw en/of staken van de PPI.

Auteurs

• A. (Anne) Hovenkamp, aios ouderengeneeskunde, Gerion Amsterdam UMC
• M. (Maartje) Passchier, aios ouderengeneeskunde, Gerion Amsterdam UMC
• A.J. (Anne Jan) Barkmeijer, aios ouderengeneeskunde, Gerion Amsterdam UMC
• E. M. (Eefje) Sizoo, senior onderzoeker, specialist ouderengeneeskunde, Gerion Amsterdam UMC