Samenwerking in de keten voor betere kwaliteit van zorg aan heupfractuurpatiënten

Monica van Eijk, Stijn Voeten, Arend Arends, Wilco Achterberg, Han Hegeman

Om de kwaliteit van de heupfractuurzorg over de gehele keten inzichtelijk te maken en waar mogelijk te verbeteren is een goed functionerende ketenbrede samenwerking nodig. In deze samenwerking wordt van medisch specialisten in het ziekenhuis verwacht verder te kijken dan tot aan het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis, en van specialist ouderengeneeskunde om medisch specialisten te informeren over hoe de revalidatie in het verpleeghuis is verlopen. De in 2016 gestarte landelijke kwaliteitsregistratie ‘Dutch Hip Fracture Audit’ kan een goed hulpmiddel zijn om deze samenwerking te stimuleren en de uitkomsten systematisch te analyseren. Het basisprincipe van een dergelijke registratie is de ‘Clinical Audit gedachte’; met behulp van spiegelinformatie de zorg verbeteren. In dit artikel wordt nader ingegaan op clinical auditing, hoe dit op de heupfractuurzorg wordt toegepast en hoe de kwaliteitsregistratie gebruikt kan worden om de samenwerking binnen de keten te bevorderen.

Clinical auditing

Het gedachtegoed van ‘clinical auditing’ is ontstaan aan het begin van de vorige eeuw. Ernest Amory Codman, chirurg in het Massachusetts General Hospital, stelde dat iedere zorgverlener zijn of haar patiënt lang genoeg moest volgen om te bepalen of de gegeven behandeling effectief was geweest of niet, zodat bij iedere volgende patiënt het zorgproces eventueel kan worden aangepast en verbeterd.¹ Hierbij stelde hij dat de uitkomsten transparant moeten zijn, zodat andere zorgverleners zichzelf hiermee kunnen vergelijken en van elkaar kunnen leren.

Uiteindelijk is dit gedachtegoed eind vorige eeuw vertaald naar de kwaliteitsregistraties zoals we die nu kennen: het op afdelingsniveau prospectief verzamelen van proces en uitkomsten van zorg om vervolgens feedback te krijgen over het eigen functioneren en ook het eigen functioneren te vergelijken met anderen. Hierin denken de zorgverleners zelf na over de inhoud en de resultaten uit de kwaliteitsregistratie, immers de zorgverlener die zelf deze patiëntengroep behandelt weet waar op dit moment de kritische kwaliteitsaspecten liggen: het ‘van dokter, voor dokters’-principe.²

In Nederland zijn de kwaliteitsregistaties landelijke opgezet, waarmee er informatie beschikbaar komt over de gehele ziektepopulatie. Hiermee heeft een kwaliteitsregistratie aanvullende waarde ten opzichte van een klinische trial, want die richt zich meestal op een geselecteerde patiëntengroep. Vaak worden de resultaten uit een klinische trial vertaald naar de gehele populatie, maar met een landelijke kwaliteitsregistratie kan middels uitkomstenonderzoek onderzocht worden wat de gevolgen van behandelingen zijn voor de subpopulaties die niet binnen de inclusiecriteria van trials vallen. Richtlijnen, die vaak op de beschikbare trials zijn gebaseerd, kunnen hierdoor worden geëvalueerd en waar nodig ook worden aangepast. Daarnaast kan een kwaliteitsregistratie ook de richtlijnimplementatie bevorderen door terugkoppeling te geven over het implementatieproces en weer nieuwe onderzoeksvragen te genereren.

Door verschillende wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten zijn sinds 2009 uiteenlopende landelijke kwaliteitsregistraties geïnitieerd.^3-9 Deze kwaliteitsregistraties zijn ondergebracht bij het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). Inmiddels zijn er binnen DICA 22 landelijke kwaliteitsregistraties voor uiteenlopende ziektebeelden beschikbaar.¹⁰

Dutch Hip Fracture Audit

Het doel van de nationale multidisciplinaire Dutch Hip Fracture Audit (DHFA) is de kwaliteit van zorg die geleverd wordt aan patiënten met een heupfractuur te meten en te verbeteren. Gemandateerde leden van wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten die in het zorgproces van de heupfractuur zijn betrokken vormen de wetenschappelijke commissie van de DHFA. Deze wetenschappelijke verenigingen zijn: Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT), een subvereniging van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en Verenso, vereniging van specialisten ouderengeneeskunde. Vier keer per jaar komt de wetenschappelijke commissie samen, om de dataset, kwaliteitsindicatoren en uitkomsten van de DHFA te bespreken.

De DHFA-dataset bestaat uit 45 items, die op drie verschillende momenten in het zorgproces moeten worden ingevoerd.¹¹ Het eerste gedeelte gaat over de ziekenhuisopname, waarbij patiëntenkarakteristieken, functionele scores (mobiliteitsscore, KATZ-6 ADL score), chirurgische karakteristieken en items over het beloop tijdens de ziekenhuisopname worden ingevuld. Drie maanden na de behandeling wordt het tweede gedeelte geregistreerd. Hier worden gegevens over woonsituatie, dezelfde functionele scores als bij de ziekenhuisopname en eventuele reoperaties ingevuld. Een jaar na de opname wordt gecontroleerd of de patiënt nog in leven is. Met de huidige opzet kan met de DHFA de kwaliteit van de gehele keten worden geëvalueerd. Immers, de kwaliteit van de geleverde heupfractuurzorg is afhankelijk van alle zorgverleners betrokken in het zorgproces en juist niet van een individuele zorgverlener, ziekenhuis of verpleeghuis.

De specifieke functionele scores die uitgevraagd worden tijdens de drie-maandelijkse controle zijn vastgesteld in overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Zorginstituut Nederland (ZiNL) en zijn verplicht aan te leveren kwaliteitsindicatoren.^12,13 Door zijn huidige opzet kan de DHFA gebruikt worden om alle door de IGJ en ZiNL opgelegde indicatoren te berekenen en direct door te leveren. De uitvraag van de KATZ-6 ADL score lijkt daarbij in tegenspraak met de bestaande kwaliteitsindicatoren binnen de GRZ waarin de Barthel Index wordt geadviseerd, of de USER waar vanuit de Barthel Index kan worden afgeleid.¹⁴ De Barthel Index is echter terug te converteren naar de KATZ-6 ADL score, hetgeen derhalve niet hoeft te leiden tot dubbele registratie.

In een wekelijks cumulatief rapport kunnen de zorgverleners hun eigen ketenbrede prestaties inzien. In de basisrapportage wordt de eigen ketenprestatie vergeleken met het landelijke gemiddelde, bijvoorbeeld de gemiddelde KATZ-6ADL score en mobiliteit na drie maanden. Naast de basisrapportage is een indicatorenrapportage beschikbaar. In de online indicatorenrapportage wordt middels een funnelplot op ziekenhuisniveau het functioneren van de eigen keten inzichtelijk gemaakt, maar ook het functioneren van andere ketens en het landelijke gemiddelde wordt duidelijk. Op deze wijze worden verschillen in uitkomsten tussen verschillende ketens zichtbaar en kunnen ‘best practices’ worden geïdentificeerd. Zorgverleners krijgen hierdoor duiding over de kwaliteit van hun eigen zorgproces en kunnen door deze terugkoppeling gerichte verbetertrajecten initiëren.

Rol specialist ouderengeneeskunde

Sinds 2017 is Verenso vertegenwoordigd in de wetenschappelijke commissie van de DHFA om mee te denken over hoe we door meer samenwerking in de keten tot een betere kwaliteit van zorg aan heupfractuur patiënten kunnen komen.

Voor het invullen van zowel de ziekenhuisopname, drie maanden en 1-jaars follow-up is het behandelend ziekenhuis verantwoordelijk. In de praktijk blijkt dat het achterhalen van de follow-up data lastig is. In verslagjaar 2017, het eerste volledig verslagjaar van de DHFA, was dit ook terug te zien. Gegevens van de ziekenhuisopname waren goed geregistreerd, maar het registreren van de functionele scores na drie maanden bleef achter. Slechts 25% van de functionele uitkomsten van patiënten na drie maanden werd geregistreerd in de DHFA (zie figuur 1).¹⁵ Een groot deel van de aan de DHFA deelnemende ziekenhuizen, waaronder ook ziekenhuizen die veel heupfracturen behandelen, leverden geen functionele scores aan.

Omdat voor ziekenhuizen het invullen van de drie maanden follow-up verplicht is gesteld door zowel de IGJ als het ZiNL, is er vanuit de ziekenhuizen een duidelijke motivatie om samen te werken met andere instellingen in de keten.^12,13 Een eerste stap in deze ketenbrede samenwerking kan zijn om samen te zorgen dat alle parameters in de DHFA komen, met als doel om de vervolgstap mogelijk te maken waarin ketenbreed de uitkomsten worden gedeeld en besproken om zo de ketenzorg te evalueren en waar mogelijk te verbeteren.

Er zijn voorbeelden van transmurale zorgpaden, afgestemd op de DHFA, voor patiënten met een heupfractuur, waarbij er een betere aansluiting tussen ziekenhuis en verpleeghuis is ontstaan. In de regio Almelo - Hengelo is door de Ziekenhuisgroep Twente in samenwerking met de drie verpleeghuisorganisaties (Carint Reggeland, ZorgAccent en Trivium Meulenbelt Zorg) een transmuraal zorgpad ontwikkeld. In de regio Den Haag is er een transmuraal zorgpad ontwikkeld door Haaglanden Medisch Centrum in samenwerking met de vier grootste zorgaanbieders, waarbij de patiënt met cognitieve stoornissen een centrale rol speelt en er afspraken zijn gemaakt over de overplaatsing naar de geriatrische revalidatie afdeling en de fysiotherapeutische nabehandeling.

Door de intensievere samenwerking is ruimte ontstaan om een inhoudelijke ontwikkeling te stimuleren en de geleverde kwaliteit in de keten te bevorderen, waarmee een gezamenlijke verantwoordelijkheid ontstaat om binnen de keten de beste zorg en behandeling te bieden. Een eerste stap om op lokaal niveau tot ketenbehandeling te komen kan zijn om gezamenlijk de functionele scores te achterhalen. Omdat veel patiënten al binnen zes weken met ontslag naar huis gaan na geriatrische revalidatie en een ander deel doorstroomt naar een ander woonvorm, is de registratie gebaat bij het versturen van een ontslagbrief vanuit de verpleeghuisinstelling naar het ziekenhuis. Binnen de keten kunnen dan ook afspraken gemaakt worden over het opnemen van gestandaardiseerde gegevens over het functioneren in de ontslagbrief van zowel het ziekenhuis als de revalidatie-instelling. De ontwikkelingen in het gestandaardiseerd registreren in de geriatrische revalidatie middels het Meetplan GRZ kunnen daar bij helpen.¹⁶

Conclusie

De DHFA is een multidisciplinaire kwaliteitsregistratie. Het doel van de DHFA is het inzichtelijk maken en verbeteren van de kwaliteit van de heupfractuurzorg in Nederland. Met de opzet als ketenbrede registratie, wil DHFA vooral de ontwikkeling van de kwaliteit van zorg in het hele netwerk stimuleren. De eerste stap hierin is gezamenlijk de verantwoordelijkheid te nemen voor het achterhalen en registreren van de functionele scores, bijvoorbeeld door het verzenden van een kopie van de revalidatie-ontslagbrief vanuit de verpleeghuisinstelling naar het ziekenhuis. De volgende stap is het vergelijken van uitkomsten van de functionele scores tussen de verschillende ketens waarbij er in geval van praktijkvariatie verbetertrajecten op ketenniveau kunnen worden geïnitieerd.