Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten in verpleeghuizen

Een studie naar kansen, belemmeringen en effecten

Anneke van Vught, Marleen Lovink, Raymond Koopmans, Anke Persoon, Miranda Laurant

Een vergelijkbaar artikel is verschenen in Dé Verpleegkundig Specialist (nummer 1, maart 2018).

Achtergrond

Verpleeghuizen staan voor een aantal grote uitdagingen om de ouderenzorg te verbeteren. Het gaat hierbij om het verbeteren van de kwaliteit van leven van ouderen en het verbeteren van de toegankelijkheid, de kwaliteit en de doelmatigheid van de ouderenzorg.¹ Taakherschikking, ofwel de inzet van physician assistants (PA’s) of verpleegkundig specialisten (VS’en) die structureel taken overnemen van artsen, is een mogelijke oplossing om de toegankelijkheid, de kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg te vergroten.

Binnen ziekenhuizen is de inzet van PA’s en VS’en succesvol. Deze professionals hebben daar hun plek verworven en de meerwaarde is onomstreden en tevens wetenschappelijk aangetoond.^2,3 Ook is de functie van PA’s en VS’en in ziekenhuizen meestal goed geborgd, wat blijkt uit het kwalitatieve personeelsplan waar de PA of VS onderdeel van uitmaken, ook wel functiegebouw genoemd.4 Ook in de huisartsenzorg (inclusief de zorg in de avond, weekend en nacht) zijn de effecten van taakherschikking aangetoond, maar zijn er wel belemmeringen in de implementatie en verdere uitrol van de PA’s en VS’en in de huisartsenpraktijk en huisartsenpost/spoedpost.^5,6  

Hoewel inmiddels ruim 40 PA’s en 300 VS’en in verpleeghuizen werken, staat een gedegen en structurele positionering van deze professionals in verpleeghuizen nog in de kinderschoenen. Het is nog onduidelijk op welke wijze PA’s en VS’en in de ouderenzorg worden ingezet, welke (medische) taken PA’s en VS’en uitvoeren en wat de (ervaren) effecten van taakherschikking in de ouderenzorg zijn. In dit onderzoeksproject wordt de huidige stand van zaken in kaart gebracht en worden aanbevelingen gedaan om de positie van taakherschikking in de ouderenzorg te verbeteren. Dit onderzoek is uitgevoerd door IQ-Healthcare en Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON) van het Radboudumc in Nijmegen in samenwerking met het lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. In dit artikel ligt de focus op de belangrijkste resultaten naar de inzet van PA’s en VS’en in verpleeghuizen. De volledige resultaten over de inzet van verpleegkundigen, PA’s en VS’en in de eerstelijns ouderenzorg en verpleeghuizen kunt u lezen in het rapport dat in de zomer van 2017 is gepubliceerd door het ministerie van VWS.

Doel

Het doel van het onderzoek was om inzicht te krijgen in:

1. De wijze waarop taakherschikking in verpleeghuizen wordt vormgegeven (stand van zaken).
2. De ervaren effecten (onder andere veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid) van taakherschikking in verpleeghuizen.
3. De haalbaarheid, inclusief belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie van taakherschikking in verpleeghuizen.
    

Methode

Er zijn vier verschillende onderzoeksdesigns gebruikt om antwoord te krijgen op de vraagstellingen. Er is gestart met een literatuurstudie, vervolgens met focusgroepen, casestudies en een documentanalyse. Alle methoden van onderzoek werden door minimaal twee onderzoekers uitgevoerd en geanalyseerd om de validiteit en betrouwbaarheid te vergroten. De methoden staan hieronder toegelicht. 

Literatuurstudie

In de internationale literatuur werd systematisch gezocht naar originele vergelijkende studies. De interventie betrof zorgprofessionals die structureel (medische) taken van artsen overnamen met bijbehorende verantwoordelijkheden in verpleeghuizen. In de controlegroep werd vergelijkbare zorg verleend door alleen artsen. Internationaal gezien zijn er grote verschillen in de titulatuur, opleidingen en functies van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Vergelijkbare functies worden in het ene land aangemerkt als verpleegkundige en in het andere land als verpleegkundig specialist. Daarom is ervoor gekozen om in deze literatuurstudie te zoeken op zowel de term ‘nurses’ als ‘nurse practitioners’. De volgende databases werden gebruikt: PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL en Web of Science, periode Januari 1995 - Augustus 2015.⁷

Focusgroepen
In het tweede deel van dit onderzoek zijn focusgroepinterviews gehouden over de  huidige stand van zaken wat betreft taakherschikking in verpleeghuizen. Deelnemers aan de focusgroepen waren specialisten ouderengeneeskunde, PA’s, VS’en en verpleegkundigen. Allereerst werden vier monodisciplinaire focusgroepen gehouden, om te voorkomen dat professionals gehinderd werden door de meningen en belangen van andere professies. Daarna werd een multidisciplinaire focusgroep gehouden om de bevindingen uit de monodisciplinaire focusgroepen verder te verdiepen. Deelnemers werden bevraagd op hun taken, verantwoordelijkheden, samenwerking, ervaren effecten en beïnvloedende factoren. De data zijn verzameld in de periode oktober 2014 tot en met mei 2015.

Casestudies
In het derde deel van dit onderzoek is in de casestudies specifiek ingezoomd op de huidige positie van taakherschikking in verpleeghuizen. Aan deze casestudies namen zeven verpleeghuizen verspreid over Nederland deel. Een case betrof een PA, VS of praktijkverpleegkundige werkzaam in een verpleeghuis. Observaties, vragenlijsten, interviews (bij managers, specialisten ouderengeneeskunde, PA’s, VS’en, verpleegkundigen en cliënten) en documenten rondom taakherschikking werden gebruikt om een gedetailleerd beeld te krijgen van taakherschikking in deze zeven verpleeghuizen.⁸ De data zijn verzameld in de periode september 2015 tot en met november 2016.

Documentanalyse
In het vierde en laatste deel van dit onderzoek is een documentanalyse verricht ten aanzien van de toekomstige ontwikkelingen in de zorg voor de ouderen in Nederland. In de vorm van een reflectie op deze ontwikkelingen hebben experts op de thema’s ‘taakherschikking’ en ‘ouderenzorg’ een vertaling gemaakt naar de ruimte die de toekomstige ontwikkelingen aan taakherschikking biedt.

Resultaten

De verschillende methoden van onderzoek hebben een rijke verzameling aan resultaten opgeleverd. Per onderzoeksmethode worden de belangrijkste bevindingen beschreven.

Literatuurstudie
In totaal werden zeven internationale studies geïncludeerd. Het merendeel van de studies werd verricht in Amerika. De methodologische kwaliteit was matig. De studies vonden dat de inzet van VS’en en/of PA’s resulteerde in minimaal even goede uitkomsten of betere uitkomsten op cliëntniveau en het zorgproces in vergelijking met zorg die enkel verleend werd door artsen. Bijvoorbeeld in teams waar VS’en werkten scoorden cliënten beter op oriëntatie en dagelijkse levensactiviteiten in vergelijking met teams waar geen VS’en werkte.⁹ Zorggebruik en kosten zijn te beperkt onderzocht om uitspraken over te doen.¹⁰  

Focusgroepen
In totaal werden in vier monodisciplinaire focusgroepen zeven specialisten ouderengeneeskunde, vijf PA’s, acht VS’en en vijf verpleegkundigen bevraagd. Er werd een multidisciplinaire focusgroep afgenomen, deze bestond uit twee specialisten ouderengeneeskunde, twee PA’s, twee VS’en en twee verpleegkundigen. Uit de focusgroepen bleek dat er veel variatie is in de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS’en in verpleeghuizen en ook aan de wijze waarop deze professionals ingebed zijn in de organisatie. Veelal ontbrak een visie op hoe de inzet van een PA of VS kan bijdragen aan de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg en was er onbekendheid met de verantwoordelijkheden van de PA en VS. Daarbij bleek een personeelsbeleid wat betreft de inzet van de PA en VS niet aanwezig. Verder gaven de geïnterviewde professionals aan dat de PA’s en VS’en positief bijdroegen aan de kwaliteit van zorg, persoonsgerichte zorg en samenwerking in een team.

Casestudies
In totaal werden zeven cases bestudeerd en geanalyseerd, waarvan in drie cases de VS en in twee cases de PA centraal stond.  In de andere twee cases werd een praktijkverpleegkundige ingezet om de zorg te verlenen. Uit de casestudies bleek dat het motief om de PA of VS in te zetten veelal het (ervaren) tekort aan specialisten ouderengeneeskunde betrof en er geen bewust beleid was. Een visie op de juiste mix aan bekwaamheden (personeelssamenstelling) en hoe de PA of VS kan bijdragen aan de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg ontbrak in het merendeel van de verpleeghuizen. Dit heeft geleid tot veel variatie in taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS’en werkzaam op verschillende afdelingen binnen verpleeghuizen en tussen verpleeghuizen. Ook bleek er gebrek aan kennis bij managers, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen over de bevoegdheden van de PA en VS, bijvoorbeeld in het zelfstandig uitvoeren van medische zorg, waaronder het voorschrijven van medicatie. Dit heeft in een enkele casus geleid tot onderbenutting van de PA of VS. Belemmerend was het gebrek aan hbo-verpleegkundigen, waardoor de PA en VS het gat opvulden tussen mbo-professionals en artsen. Hierdoor voerden zij ook vaak taken uit die meer passend zouden zijn voor hbo of mbo-verpleegkundigen.

‘…van de visie en de stip aan die horizon, dat is voor mij een belemmerende factor geweest, zeker in het begin, omdat die stip er niet was.’ (VS)

‘…we hebben denk ik veel te weinig zwart op wit staan…’(specialist ouderengeneeskunde)

‘En je hebt meer continuïteit. Inderdaad basisartsen zijn maximaal een jaar bij ons en dan zijn ze weer weg.’ (specialist ouderengeneeskunde)

Managers, professionals en cliënten waren tevreden over de kwaliteiten van de PA en VS. De volgende kenmerken die bijdroegen aan deze tevredenheid werden genoemd: daadkrachtig, betrokken, zelfstandig, communicatief sterk, praktisch, veel kennis en ervaring, pionieren, laagdrempelige toegankelijkheid en brugfunctie tussen artsen en het zorgteam. Bij de VS werd daarnaast expliciet de verpleegkundige expertise als belangrijk kenmerk genoemd.

Documentanalyse toekomstige ontwikkelingen
Demografische, politieke en maatschappelijke ontwikkelingen zoals het toenemend aantal ouderen, de verschuiving van de visie op ziekte en gezondheid¹¹ en de tekorten op de arbeidsmarkt in de ouderenzorg maken ruimte voor de inzet van de PA en VS. Deze professionals kunnen de toenemende zorgvraag van de ouderen opvangen en daarnaast ervoor zorgen dat de specialist ouderengeneeskunde zich kan toeleggen op de hoog complexe medische (preventieve) zorg zowel binnen als buiten het verpleeghuis bij thuiswonende ouderen met complexe zorgvragen. Daarnaast zijn de PA en VS, meer dan artsen, goed geëquipeerd om aandacht te besteden aan alle facetten die het leven betekenisvol maken, in samenspraak met de cliënt en naasten. Daarmee sluiten zij goed aan op de veranderde definitie van gezondheid (Positieve Gezondheid).¹¹

Beschouwing met conclusies en aanbevelingen

Uit de verschillende deelstudies blijkt dat de ouderenzorg voor een aantal maatschappelijke uitdagingen staat, waar de inzet van de PA en VS goed op aansluit. Het potentieel van PA’s en VS’en wordt echter nog niet optimaal benut in de ouderenzorg. Er zijn drie kernboodschappen naar voren gekomen in dit onderzoek.

1. Taakherschikking van de specialist ouderengeneeskunde naar de PA en VS in het verpleeghuis is mogelijk. Uit de diverse deelstudies blijkt dat de PA en VS ingezet kunnen worden om de kwaliteit van leven van ouderen en de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg te verbeteren.
2. Er is onbekendheid bij specialisten ouderengeneeskunde en managers met de inhoud en bevoegdheden van de functies van de PA en VS. Dit leidt tot grote verschillen in mate van zelfstandigheid van deze professies en onderbenutting van het potentieel van de PA en VS. Ook lijken juridische kaders te beperkt om de PA en VS in te zetten in de medische bereikbaarheidsdienst van verpleeghuizen, omdat schouwen niet tot de zelfstandige bevoegdheid van deze professionals behoort.
3. Er is geen eenduidige visie op hoe de PA en VS kunnen bijdragen aan de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg, waardoor er een grote praktijkvariatie is in de verdeling van zorgtaken voor ouderen binnen en tussen verpleeghuizen.

Om taakherschikking in de ouderenzorg beter vorm te geven is het belangrijk om meer landelijke bekendheid van de VS en PA te krijgen, ook op het gebied van juridische en financiële kaders.¹² Om bekendheid te ondersteunen is het van belang dat effecten van de inzet van de PA en VS op kwaliteit, toegankelijkheid en kosten in de ouderenzorg ook kwantitatief gemeten worden.

Opleidingen, beroepsverenigingen en organisaties hebben een belangrijke rol in het creëren van meer bekendheid van de PA en VS in de ouderenzorg. Om kaders te schetsen heeft Verenso een handreiking ‘taakherschikking’ ontwikkeld.¹³ In deze handreiking wordt genoemd dat de specialist ouderengeneeskunde een superviserende rol heeft en altijd eindverantwoordelijk blijft over het medische behandelplan van de cliënt en de behaalde doelen. Verder wordt in de handreiking vooral gesproken over de VS en minder over de PA. De PA en VS hebben echter beide een zelfstandige bevoegdheid en verantwoordelijkheid voor het indiceren en uitvoeren van medische zorg, waar zij ook tuchtrechtelijk op aan te spreken zijn. Een superviserende rol van de specialist ouderengeneeskunde is daarbij niet noodzakelijk, de mogelijkheid tot intercollegiaal consult wel. Het bespreken van de jurisprudentie over de verantwoordelijkheid van een VS of PA in samenwerking met een specialist oudeerngeneeskunde kan ondersteunen bij het gesprek over verantwoordelijkheidsverdeling.¹⁴ 

Beroepsverenigingen (Verenso, NAPA, V&VN-VS) worden aanbevolen om met elkaar afstemming te bereiken over de visie op de inzet van de PA en VS voor de kwaliteit van ouderenzorg binnen verpleeghuizen, en de handreiking hierop in gezamenlijk overleg door te ontwikkelen.  Uit mondelinge communicatie blijkt dat de beroepsverenigingen reeds stappen hebben gezet in het gezamenlijk ontwerpen van de handreiking. Het raamwerk (figuur 1) wat ontwikkeld is voor de (verdere) implementatie van de PA en VS in de ouderenzorg kan ondersteunend zijn bij het uitwerken van de handreiking.¹⁵

Ten slotte wordt organisaties aanbevolen om een gericht beleid in te zetten op de inzet van PA’s en VS’en, waarbij ook de optimale personeelssamenstelling en verantwoordelijkheidsverdeling worden vastgelegd. De optimale inzet van capaciteiten is belangrijk, ook gezien de krapte op de arbeidsmarkt. Verschuiving van taken geeft ruimte aan specialisten ouderengeneeskunde om zich op meer complexe ouderenzorg te richten.

Auteurs

• Anneke van Vught, PhD, associate lector Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen
• Marleen Lovink, MSc, promovenda IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen
• Raymond Koopmans, PhD hoogleraar ouderengeneeskunde in het bijzonder de langdurige zorg. Afdeling eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc en stichting de Waalboog
• Anke Persoon, PhD, onderzoeker Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen, Radboudumc Nijmegen
• Miranda Laurant, PhD, lector Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en senior onderzoeker IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen