Kwaliteit van verpleeghuiszorg: wat doet ertoe voor cliënten?

Jan Coolen

Doelstelling

Met het programma 'Thuis in het verpleeghuis' wil de overheid de kwaliteit van verpleeghuiszorg ‘merkbaar en meetbaar verbeteren’.¹ Professionals en zorgorganisaties zijn al sinds jaar en dag bezig met kwaliteit voor bewoners. Dat is geen eenvoudige opgave; er is een veelheid van eisen. Op de werkvloer leeft de wens dat er focus is. Hoe kan die eruitzien?

In dit artikel is de aandacht toegespitst op de kwaliteit die cliënten ervaren: kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Het accent ligt op dat laatste. De centrale vraag is dan: welke kenmerken van verpleeghuiszorg hebben bij uitstek een positief effect op kwaliteit van leven? 

De gekozen methode is een bundeling van inzichten uit bestaande empirische studies naar de kwaliteit van verpleeghuiszorg. Geselecteerd zijn de – via internet vindbare – onderzoeken die in Nederland zijn uitgevoerd en afgerond in de periode 2010–2019; een vereiste was dat ‘kwaliteit’ is gemeten bij individuele cliënten. Er is geput uit de publicatielijsten van universitaire centra en zelfstandige onderzoeksinstituten die actief zijn op het vlak van verpleeghuiszorg. De studies die kwaliteit van leven belichten in relatie tot kenmerken van de zorg, zijn geïncludeerd.

Aansluitend op de bundeling van onderzoek komt een andere vraag aan de orde: hoe kunnen zorgteams richting geven aan hun kwaliteitsopdracht in de verpleeghuiszorg. Welke aanpak zal daarbij helpen? Ter beantwoording van deze vraag benutten we informatie die is verkregen uit groepsgesprekken met professionals. Het betreft vijf gesprekken, telkens een middag. Aan ieder gesprek namen circa tien professionals deel; dat waren behandelaren, verpleegkundigen, verzorgenden, locatiemanagers.

De opbouw van dit artikel is als volgt: eerst volgt een verheldering van het concept ‘kwaliteit’, vervolgens de bundeling van inzichten uit bestaand onderzoek, ten slotte de invulling van de kwaliteitsopdracht in de praktijk. Deze onderwerpen staan in drie opeenvolgende paragrafen.

Kwaliteit: waarover gaat het?

Kwaliteit is een zeer globaal concept.² Afhankelijk van de aspecten die iemand centraal stelt, ontstaat een ander beeld. Landelijke rapportages over de verpleeghuizen – vooral vanuit de overheid – hebben lange tijd de nadruk gelegd op aspecten als veiligheid, deskundigheid van zorgteams en methodisch werken. Daarmee samenhangend waren er ‘normen verantwoorde zorg’. In recente jaren is het accent verschoven naar de afstemming van zorg op de individuele cliënt en op de kwaliteit van leven die ermee samenhangt. Dit artikel staat in het verlengde van die laatstgenoemde invalshoek. Kwaliteit is opgevat als ‘persoonsgerichte zorg die bijdraagt aan het welbevinden van cliënten’.³ Dat welbevinden heeft diverse dimensies: fijn wonen, een prettige tijdbesteding, gezondheid, passende verzorging krijgen, aangenaam eten, contact met familie en vrienden hebben.

Kwaliteit: twee invalshoeken
Een bekend onderscheid in de langdurige zorg is ‘kwaliteit van zorg’ versus ‘kwaliteit van leven’. Dit artikel stelt het laatste centraal. Kwaliteit van zorg is in onderzoek doorgaans bezien naar procesindicatoren als werken met een zorgplan, veilige medicatieverstrekking; daarnaast uitkomstindicatoren als huidletsel, valincidenten, vrijheidsbeperking. Kwaliteit van leven is in onderzoek bezien als persoonlijk welbevinden (lichamelijk, psychisch, mentaal), gemeten via vraaggesprekken met de bewoner of een proxy-respondent (familielid, eerst verantwoordelijke verzorgende).

Interessant in dit verband is een brede studie in West-Europese landen, toegespitst op de zorg voor mensen met dementie. Anders dan verwacht vond men geen duidelijke samenhang tussen ‘kwaliteit van leven’ en ‘kwaliteit van zorg’ (gemeten aan decubitus, ondervoeding, gebruik van psychofarmaca).⁴ De discussie hierover is nog volop gaande.

Kwaliteitsopdracht: drie hoofdlijnen
De kwaliteitsopdracht in de verpleeghuiszorg – de dagelijkse opdracht voor zorgmedewerkers en behandelaren – is omvattend. Globaal gezegd zijn drie hoofdlijnen onderkend:⁵

1. Persoonsgerichte zorg. Hierbij staat voorop dat de zorg aansluit bij de wensen van de cliënt met het oog op zijn/haar welbevinden. Vereist is dat zorgmedewerkers de persoon kennen, respectvol bejegenen, psychische steun geven, en samenwerken met nabije familieleden.
2. Veilige zorg en gezondheidsbescherming. Elke cliënt kan rekenen op gerichte aandacht voor chronische aandoeningen en gezondheidsrisico’s (bijvoorbeeld decubitus, depressie). Dat vergt samenspel van de verzorgenden met de multidisciplinaire behandelaren.
3. Comfort bieden in de laatste levensfase. Hierbij ligt het accent op het naderende einde als de cliënt vaak sterk achteruitgaat. Dan is er passende palliatieve zorg met accent op het tegengaan van lijden en grote ongemakken, het geven van psychosociale steun en het bieden van een waardig sterfbed.

Uiteraard zijn deze drie hoofdlijnen verweven; samen zijn ze de bouwstenen van goede zorg in de praktijk. Cruciaal is dat de invulling per cliënt, en per fase in iemands leven, anders kan zijn. In dialoog met de cliënt, of zijn vertegenwoordiger, komt het zorgteam tot inkleuring. Kwaliteit voor bewoners volgt niet zozeer uit landelijke normen en indicatoren, maar ligt vooral besloten in de professionele afweging die zorgmedewerkers en behandelaren maken.

Kwaliteit in beeld: drie bevindingen
Hoe is de kwaliteit van verpleeghuiszorg? In de voorbije vijf jaren zijn diverse rapportages door de IGJ gemaakt, met ‘veiligheid’ als belangrijkste invalshoek. Er is vooral gelet op deskundigheid van zorgmedewerkers en 24-uurs nabijheid voor cliënten. Uit rapportages komt naar voren dat de verpleeghuizen overwegend voldoen aan de gestelde eisen, dat medewerkers gemotiveerd zijn maar krapte in tijd ervaren; en dat – als knelpunt – de expertise niet voldoende meegroeit met de toename van complexe zorgvragen (zie: www.igj.nl).  

Dit artikel heeft een andere invalshoek: de kwaliteit die cliënten ervaren. Hoe is dan de stand van zaken van verpleeghuiszorg? Op deze plaats zijn drie bevindingen over kwaliteit zeker vermeldenswaard.

Ten eerste: het algemene beeld. Mensen die direct betrokken zijn bij verpleeghuiszorg hebben een aanmerkelijk gunstiger beeld dan het brede Nederlandse publiek.⁶ De medewerkers in de verpleeghuiszorg geven het rapportcijfer 7 voor de kwaliteit in hun eigen locatie. Ze zijn vooral positief over de directe zorg; veel minder over de werkdruk en de voortdurende veranderingen in de organisatie. De helft zegt dat men vrijwel elke dag te weinig aandacht kan geven aan bewoners; de andere helft meent dat dit wel lukt.⁷ Cliënten zelf en hun directe vertegenwoordigers geven een 8 voor de kwaliteit van wonen en zorg. Een hoge tevredenheid hangt samen met gezellig wonen, medewerkers die oprecht luisteren, veel verschillende activiteiten.⁸

Ten tweede: de ervaren kwaliteit van zorg. Persoonsgerichte zorg krijgt al gestalte. Een peiling onder 25.000 cliënten toont dat ze tevreden zijn over de wijze waarop zorgmedewerkers hen verzorgen en serieus omgaan met hun gezondheidsproblemen. Ze vinden dat medewerkers attent zijn en rekening houden met hun wensen.⁹ Twee derde van de cliënten is tevens positief over “in vertrouwen delen van persoonlijke gedachten en problemen”.

Ten derde: de kwaliteit van leven. De meeste bewoners (60%) zijn redelijk tevreden over hun leven. Tegelijk is er het besef dat dingen waarvan men “echt kon genieten” voorbij zijn; en dat een gebrekkige gezondheid “echt gelukkig zijn” in de weg staat. De meeste mensen hebben nog “zin in het leven”; bij een derde van de bevraagde bewoners is dat niet meer het geval.¹⁰

Een korte conclusie kan als volgt zijn: persoonlijk geluk van de bewoner is vanuit de zorg maar beperkt beïnvloedbaar; en toch kunnen zorgteams het leven van mensen aangenaam maken. Deze ontwikkeling is al volop gaande. Een tienjarig overzicht van intramurale dementiezorg laat zien dat cliënten meer gericht hulp krijgen bij ADL, meer meedoen aan een dagactiviteit, minder vaak een negatieve gemoedstoestand ondervinden, minder vaak rusteloos gedrag en sociaal isolement hebben; ook is vrijheidsbeperking veel minder frequent toegepast.¹¹

Kwaliteit: wat draagt eraan bij?

Wat helpt kwaliteit vooruit? Wanneer krijgen bewoners de zorg die bij hen past en wanneer is hun welbevinden relatief gunstig? Hierover is allerlei onderzoek gedaan. In dit artikel kiezen we voor empirische studies in Nederland waarin kwaliteit bij cliënten is gemeten, en in ieder geval ‘kwaliteit van leven’ is belicht (soms samen met de ervaren kwaliteit van zorg).

Zoals bekend: tussen locaties bestaan verschillen in enerzijds kwaliteit van leven van bewoners (gemeten met indicatoren over persoonlijk welbevinden van de bewoners), anderzijds kwaliteit van zorg (aansluiting van ADL-zorg op beperkingen, minder huidletsel, minder ondervoeding, minder vrijheidsbeperking). Ouderen met dezelfde functiebeperkingen hebben in verschillende locaties andere kansen op kwaliteit. De vraag is dan: welke factoren zijn hierbij van betekenis? Hieronder staat een overzicht in zeven rubrieken.

1. Personele inzet
Betrokken en vakbekwame medewerkers zijn de onmisbare pijlers van goede verpleeghuiszorg; Maar met dezelfde hoeveelheid geld die verpleeghuizen vanuit de Wlz krijgen realiseren zij een uiteenlopende directe personele inzet, gemeten aan aantal fte voor verzorging en verpleging per 100 bewoners. In sommige woonvormen is die inzet 10% boven het (statistisch) landelijk gemiddelde, in andere 10% eronder. Interessant is dan wat onderzoek ons leert over het effect van personele inzet. Twee zaken springen eruit.

• De omvang van de personeelsformatie heeft geen duidelijk effect op ‘harde’ indicatoren als huidletsel, ondervoeding, valincidenten.¹² Er is wel effect op door de bewoners ervaren kwaliteit van zorg, waar onder persoonlijke aandacht.¹³
• Niet louter het aantal zorgmedewerkers, ook de mix van deskundigheden is van invloed is op de kwaliteit van zorg. Verzorgenden, samen met helpenden, zijn overal de kern van de verpleeghuiszorg; een extra verpleegkundige inbreng helpt bij veilige zorg en bij omgaan met gezondheidsproblemen.¹⁴

2. Cultuur in locaties
Onderzoek leert dat sturen op ‘meer medewerkers per 100 bewoners’ op zichzelf niet van doorslaggevende betekenis is. Zonder een cultuur van samenwerken rond de bewoner ontstaat geen betere kwaliteit van zorg, evenmin een betere kwaliteit van leven.

• Belangrijk voor kwaliteit – in samenhang met bekwaam personeel – zijn de samenspraak met de bewoner, een plezierige sfeer in zorgteams, de nabije behandelaren die advies en leidraad geven.¹⁵
• Het aantal medewerkers en hun opleidingsniveau is niet zaligmakend. Cruciaal zijn zachte competenties van medewerkers als: zich kunnen inleven in de persoon voor wie men zorgt; het leuk vinden om met oude mensen om te gaan; rust en aandacht voorop stellen.¹⁶

3. Zelforganisatie in teams
Het kleinschalig organiseren van zorg bevordert het werkplezier van medewerkers en dat werkplezier komt vervolgens het welbevinden van de bewoners ten goede.¹⁷ De tevredenheid van verzorgenden en verpleegkundigen is hoger wanneer zorgteams ruimte hebben om zelf het werk in te richten vanuit de opdracht tot ‘goede en veilige zorg’. In de context van kleinschalige dementiezorg – zo toont onderzoek – zijn verzorgenden steeds meer op zoek naar “wie de bewoners werkelijk zijn, wat ze nog zelf kunnen, en hoe zij daarop kunnen aanvullen”.¹⁸  Als pluspunt van zelforganisatie zien medewerkers dat “ze dichter bij cliënten staan” en “creatiever oplossingen bedenken”. Als risico noemen ze dat de organisatie allerlei extra taken bij teams legt (“er komt alleen maar extra werk bij”).

4. Bruisende locatie en meedoen
De kwaliteit die bewoners ervaren - kwaliteit van zorg en kwaliteit van hun leven – is overwegend positief maar er zijn aanzienlijke verschillen tussen locaties bij vergelijkbare cliënten. De volgende factoren doen ertoe, zo laat onderzoek zien: ¹⁹

• de woonlocatie is gastvrij naar familie en vrienden (welkom zijn, kunnen meedoen);
• medewerkers maken buiten de zorgmomenten regelmatig een praatje met bewoners;
• de nabije familie is actief betrokken bij de ondersteuning van hun naaste persoon;
• er is een verscheidenheid van activiteiten waaraan bewoners kunnen meedoen;
• vrijwilligers hebben een actieve inbreng op de locatie (ook individuele contacten);
• behandelaren tonen zorginhoudelijk leiderschap met tijd voor advies naar zorgteams.

Een verkenning binnen het landelijk Panel Verpleging & Verzorging onderstreept het belang van zinvolle daginvulling voor cliënten in verblijfszorg. De helft van de geraadpleegde professionals zegt hier onvoldoende tijd of ontoereikende competenties voor te hebben.²⁰

5. Soms specifieke interventies
De ervaren kwaliteit van leven volgt uiteraard niet alleen uit kenmerken van verpleeghuiszorg. Belangrijk is ook het persoonlijke ‘coping’-vermogen van de cliënt; het vermogen tot succesvol omgaan met eigen functiebeperkingen. Op dit vlak zijn er verschillen tussen mensen; ze hangen samen met sociale herkomst, leefstijl en ziektepatroon.²¹ Binnen het verpleeghuis is in onderzoek een markante verbijzondering gevonden. Bij mensen met langdurige depressiviteit blijft de ervaren kwaliteit van leven relatief laag, ook als de woonlocatie gunstige kenmerken heeft. Bij andere cliënten – zonder depressie – ontstaat een (meer) positieve levenservaring in relatie tot meedoen, betrokken zijn bij activiteiten, sociale contacten.²²

Kortom: een generieke aanpak rond ‘kwaliteit van leven’ volstaat niet. Sommige cliënten zijn gebaat met specifieke behandelinterventies. In relatie tot depressiviteit kunnen die een uiteenlopende strekking hebben zoals lichaamsbeweging, psycho-educatie, gedragstherapie en farmacologische interventies bij ernstige depressie met veel lijden.

6. Samenspel in de zorg
De ervaren kwaliteit berust mede op communicatie en afstemming in de zorg voor cliënten: tussen verzorgenden, verpleegkundigen, behandelaren, en familieleden. Onderzoek laat zien wat al bekend is maar wat niet vanzelfsprekend gebeurt: als mensen elkaar beter weten te vinden, en meer met elkaar in samenspraak gaan, gaat het ook beter met de bewoners. Die voelen zich meer persoonlijk benaderd, voelen zich meer op hun gemak, en zijn vaak meer betrokken bij het dagelijks leven binnen de woonvorm.²³

Een uitstapje naar ‘onbegrepen gedrag’ is hier op zijn plaats. Een gestructureerde aanpak, met goed samenspel tussen behandelaren en verzorgenden, heeft positieve effecten. Het zorgteam gaat meer methodisch werken; er ontstaat een afname van hardnekkig probleemgedrag en het gebruik van antipsychotica en antidepressiva gaat omlaag.²⁴ 

7. Zorginhoudelijk leiderschap
Een brede verkenning onder zorgprofessionals, managers en bestuurders van verpleeghuiszorg attendeert op een laatste punt.²⁵ Als pijlers onder kwaliteit zijn organisatorische factoren genoemd: (a) een dragende visie in de organisatie, (b) een accent op persoonsgerichte zorg, (c) leiderschap vanuit een zorginhoudelijke grondslag, (d) leiders die altijd nabij zijn voor de werkvloer, en (e) openheid in de organisatie voor leren en verbeteren. De locaties of de verpleeghuizen met deze kenmerken hebben relatief vaak een gunstige score in cliëntervaringsonderzoek. Hierbij is uitsluitend gekeken naar de ervaren kwaliteit van zorg.

 
Terugblik

In zeven rubrieken zijn de hoofdlijnen uit het onderzoek samengevat: onderzoek naar kenmerken van verpleeghuiszorg die gunstig zijn voor een prettig leven van bewoners.

• Opmerkelijk is de bevinding dat het aantal medewerkers per 100 cliënten geen duidelijk effect heeft op de zogenoemde harde kwaliteit van zorg (gelet op huidletsel, valincidenten, vrijheidsbeperking, et cetera); wel is er een effect op de persoonlijke aandacht voor cliënten en op het welbevinden dat zij ervaren. Dit inzicht loopt parallel aan praktijkervaringen: juist de interpersoonlijke dimensie van “zorgen voor iemand” legt veel gewicht in de schaal.
• Tegelijk zijn andere factoren van betekenis voor de kwaliteit van leven die cliënten ervaren. Onderzoek attendeert op: vaste teams, hartelijke medewerkers, betrokken familie, actieve dagbesteding, levendigheid in de locatie, samenspel van verzorgende en behandelaren, zorginhoudelijk leiderschap. In samenhang met gangbare accenten op methodisch werken en actuele risicosignalering – die onverminderd belangrijk blijven – moet er focus op deze factoren zijn.

Meerjarig onderzoek naar dementiezorg in verpleeghuizen bevestigt het belang van die focus. Vier factoren – overlappend met het bovenstaande – hebben bij uitstek een positief effect op het welbevinden van de bewoners: de locatie is sfeervol en levendig, de medewerkers zijn alert op het wel en wee van bewoners, de bewoners krijgen een zinvolle dagbesteding, familieleden en vrijwilligers hebben een actieve inbreng.²⁶ 

Werken aan kwaliteit: hoe verder?

Wat betekenen de verkregen inzichten voor de praktijk van alledag: hoe kunnen de zorgteams met geestdrift aan kwaliteit werken? Uit groepsgesprekken met professionals komen drie zaken naar voren. Ze zijn verbijzonderd naar:

1. de individuele cliënt,
2. het zorgteam en de locatie,
3. het landelijk kwaliteitsbeleid.

1. Individuele cliënt
De brede kwaliteitsopdracht voor professionals (persoonsgerichte zorg, veiligheid en gezondheidsbescherming, comfort in de laatste levensfase) krijgt zijn weerslag in een afweging per cliënt. Algemene factoren (empathische medewerkers, dagactiviteit et cetera) geven een setting die kwaliteit voor cliënten bevordert. Maar per cliënt is precisering vereist in relatie tot drie aandachtspunten: mijn beperkingen (waarbij is hulp nodig), mijn gezondheidsproblemen (waarbij is extra aandacht geboden), mijn welbevinden (wat bevordert mijn leefplezier ondanks een broze gezondheid). De afweging rond deze punten is de kern van persoonsgerichte zorg. Veiligheid is een onderdeel van de afweging, namelijk in samenspraak met de cliënt zoeken naar balans tussen ‘wat veilig is’ en ‘wat de persoon leefplezier geeft’.²⁷  

2. Zorgteam en verpleeghuis
In een moderne kwaliteitsbenadering is ‘leren en verbeteren’ een opdracht. Het is raadzaam dat zorgteams gebruik maken van een systematische reflectie op kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. Die reflectie staat naast regulier werkoverleg en krijgt diepgang aan hand van thema’s. Steeds meer verpleeghuizen gaan hiermee aan de slag, zo laat het landelijk vernieuwingsprogramma voor verpleeghuiszorg zien.²⁸ Aanvankelijk gaat het veelal over samenwerken en veilige zorg, bijvoorbeeld een zorgvuldige medicatieverstrekking. Gaandeweg ontstaat ruimte voor thema’s die de kwaliteit van leven van cliënten bevorderen. Zorgteams kunnen stilstaan bij wat ertoe doet volgens onderzoek. De systematische reflectie is een bouwsteen van een kwaliteitsplan per locatie, samen met het cliëntervaringsonderzoek.

3. Kwaliteitsbeleid
Het landelijk Kwaliteitskader voor Verpleeghuiszorg bevat een aansprekend vertrekpunt vanuit persoonsgerichte zorg; tegelijk is er een breed geheel van normen waaraan elke instelling moet voldoen.²² Naast een nieuwe benadering met accent op ‘professionaliteit en leren van elkaar’ staat een oude benadering met nadruk op ‘kwaliteitsmanagementsystemen en certificatie’. Erop aansluitend kiest het ministerie van VWS voor ‘meetbaar verbeteren’ met indicatoren en registraties waaruit de overheid ‘eenduidige spiegelinformatie’ krijgt.²⁹

 In een context van extra geld voor verpleeghuiszorg (€ 2,1 miljard in enkele jaren) is het evident dat de overheid extra informatie vraagt over aard en omvang van de personele inzet. Tegelijk past terughoudendheid met nieuwe indicatorensets. Het landelijk kwaliteitsbeleid moet een primaat toekennen aan professionele afwegingen rond de individuele cliënt, samen met sturing op competenties van zorgverleners (waaronder ‘het vak beheersen’, ‘betrouwbaar en integer zijn’). Of de afwegingen systematisch gebeuren, en of afspraken met de cliënt worden waargemaakt, kan centraal staan bij zowel intern leren als extern toezicht. Met een methodiek van visitatie kunnen vakmensen elkaar scherp houden.

Een conclusie tot slot. Ouderen in het verpleeghuis ervaren meer kwaliteit van leven als twee lijnen samenkomen: (a) een aanpak per locatie die de al genoemde kenmerken uit onderzoek borgt, (b) een professionele aanpak per cliënt die aan leefplezier evenveel gewicht toekent als aan de opvang van ziekte, risico’s en beperkingen.³⁰ Elk verpleeghuis kan de eigen toepassing van het landelijk Kwaliteitskader meer richten op deze hoofdlijnen. Het verplichte kwaliteitsplan maakt die focus mogelijk.

Auteur

• Dr. Jan Coolen, was tot 67 jaar directeur zorg in Amsterdam. Hij is nu zelfstandig onderzoeker.