Opinie: Kanttekeningen bij de richtlijn Lage luchtweginfecties

Nienke Snitjer, Irene de Jong

In het najaar van 2018 is de Verenso richtlijn Lage luchtweginfecties (LLWI) verschenen. Het is een richtlijn voor onze complexe, kwetsbare patiëntengroep. Het laat opnieuw zien dat er in ons werkveld veel onbekend is en dat er nog veel onbeantwoorde vragen zijn. Daarbij valt op dat dit in de richtlijn LLWI niet altijd expliciet vermeld wordt en dat er ook niet van alle wél beschikbare informatie gebruik gemaakt wordt. Bij twee aanbevelingen van de richtlijn willen we stilstaan, te weten: meten van zuurstofsaturatie en gebruik van zuurstof.

Meten van zuurstofsaturatie

In de richtlijn LLWI staat “Op dit ogenblik ontbreekt het binnen de context van de langdurige zorg en de eerstelijn aan harde criteria om de ernst van een lage luchtweginfectie vast te stellen”. Eén van de parameters die worden gebruikt is de zuurstofsaturatie. Het is in de verpleeghuizen gangbaar om de zuurstofsaturatie te meten met een oximeter. Deze perifere meting is echter slechts indicatief voor de arteriële zuurstofsaturatie. In het geneesmiddelenbulletin staat: “Bij saturatiewaarden boven de 90%, kan de meting 2 tot 3% afwijken, hieronder kan de afwijking 5 tot 6% bedragen. Bij een saturatiewaarde lager dan 75% is pulsoximetrie minder betrouwbaar.”¹ Daarbij kent pulsoximetrie beperkingen: “Zo kunnen meetfouten ontstaan als (omgevings)licht op de sensor van het apparaat komt door beweging of een verkeerde plaatsing. Als de perifere doorbloeding slecht is (bijvoorbeeld koude handen, oedeem), is de meting minder betrouwbaar en is een bepaling via afname van arterieel bloed betrouwbaarder. Ook bij patiënten met een gepigmenteerde huid is een transcutane meting minder betrouwbaar.”¹

Het is opvallend dat bovenstaande beperkingen niet in de richtlijn LLWI benoemd worden, of naar verwezen wordt. Het is wat ons betreft verstandig om het klinisch beeld mee te nemen en de uitkomsten van de pulsoximetrie met voorzichtigheid te interpreteren en vooral te varen op het klinisch beeld.

Gebruik van zuurstof

Over het toedienen van zuurstof bij kwetsbare ouderen met een (vermoeden) van een lage luchtweginfectie is geen literatuur beschikbaar. Omdat er geen betrouwbare literatuur voorhanden is wat betreft zuurstoftoediening, is er in de richtlijn LLWI de keuze gemaakt om aandacht te geven aan symptomen die dyscomfort kunnen veroorzaken bij een LLWI. Hierbij is uitgegaan van een acute situatie. De richtlijn LLWI adviseert om een zuurstofsaturatie van minimaal 92% na te streven en zo nodig zuurstof toe te dienen. Graag wijzen wij op de reeds bestaande Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties van de NHG² en het advies van Ge-Bu Zuurstoftoediening in acute situaties.¹ In deze richtlijn wordt helder verwoord hoe de zuurstofsaturatiemeting geïnterpreteerd moet worden en zijn er heldere adviezen omtrent zuurstoftoediening bij hypoxie in acute situaties bij zowel volwassenen als bij COPD-patiënten en andere patiënten met verhoogd risico op hypercapnie.

Het valt ons op dat het advies van zuurstoftoediening zoals beschreven in de richtlijn LLWI afwijkt van bovenstaande richtlijn en advies. Het is ons niet duidelijk waarom deze adviezen niet in de RL LLWI zijn meegenomen.

Hoewel we content zijn dat er een richtlijn Lage luchtweginfectie voor onze complexe patiëntengroep ontwikkeld is en we ook weten dat dit ingewikkelde materie is, zouden we graag zien dat wel alle reeds beschikbare informatie meegenomen wordt in de richtlijn.

Auteurs

• Nienke Snitjer, specialist ouderengeneeskunde, tevens werkzaam bij Gerion
• Irene de Jong, specialist ouderengeneeskunde, tevens werkzaam bij Gerion