ELV, (bijna) iedereen krijgt ermee te maken! 

Observationele studie naar eerstelijnsverblijf in drie regio’s

Paulien Maat , Heleen Driever, Olav Schuth, Eva van Tol , Ellen Vreeburg

Bij thuiswonende, kwetsbare ouderen kan plotseling en tijdelijk de zorgbehoefte toenemen. Soms kan die zorg niet meer thuis geboden worden. Dan begint voor de huisarts de vaak slepende zoektocht naar een plekje waar de benodigde zorg te krijgen is. Het één zit vol, voor het ander komt de patiënt net niet in aanmerking.

Het eerstelijnsverblijf (ELV) is een mogelijkheid voor kortdurend verblijf die nog niet zo lang in de huidige vorm bestaat. Welke patiënten komen op zo’n ELV plek terecht? Wat voor zorg wordt daar geboden? En kunnen de mensen achteraf daadwerkelijk terug naar huis? Op deze vragen hebben wij geprobeerd antwoord te geven.

Inleiding

Tot 1 januari 2015 viel kortdurende zorg onder de algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) in de vorm van onder andere crisisbedden, herstelzorg, wijkziekenboeg of observatiezorg.¹ In 2015 werd deze zorg uit AWBZ overgeheveld naar de zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet langdurige zorg (Wlz). Daar bleek het kortdurend verblijf niet direct in te passen. Om dit op te vangen is in 2015 en 2016 een tijdelijke subsidieregeling toegepast. Sinds 1 januari 2017 valt de financiering van het kortdurend verblijf binnen de Zvw, onder de naam eerstelijnsverblijf (ELV).¹

Patiënten kunnen verwezen worden naar ELV vanuit de thuissituatie door de huisarts, vanuit het ziekenhuis door een medisch specialist en/of transferverpleegkundige, of vanuit de GRZ door een specialist ouderengeneeskunde.¹ Vanuit de plek waar het ELV plaatsvindt, meestal binnen een verzorgings- of verpleeghuis, wordt bij verwijzing vaak nog beoordeeld of ELV inderdaad de meest passende oplossing is (triage). Verenso en de Landelijke Huisarts Vereniging (LHV) hebben in opdracht van het ministerie van VWS een afwegingsinstrument voor die triage ontwikkeld.¹ Indien ervaren, kan de verwijzer met het afwegingsinstrument een goede inschatting maken welke zorg het meest passend is.

Binnen ELV zijn er drie vormen: laag-complex, hoog-complex en palliatieve terminale zorg.² Bij ELV laag-complex is er sprake van enkelvoudige problematiek en blijft de medische eindverantwoordelijkheid bij een huisarts. Bij ELV hoog-complex is er sprake van multimorbiditeit met behoefte aan behandeling door een multidisciplinair team, met als medisch eindverantwoordelijke een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten.² Palliatieve ELV biedt een heel andere vorm van zorg en bedient een andere doelgroep, daarom beslaat dit onderzoek alleen ELV hoog- en laag-complex.

ELV is primair gericht op herstel en terugkeer naar de thuissituatie. Een belangrijk verschil met geriatrische revalidatie zorg (GRZ) is dat ELV-patiënten geen revalidatiebehoefte hebben.² Er is vanuit de Zvw een formele maximale verblijfsperiode vastgesteld van 36 maanden, echter door de meeste zorgverzekeraars wordt een maximum opnameduur van drie maanden aangehouden, welke in uitzonderlijke gevallen verlengd kan worden.^1,3

Er is nog geen onderzoek gedaan naar het ELV in de huidige vorm na overheveling naar de Zvw. Onderzoek in de eerste vijf maanden van 2015, vóór de overgang naar Zvw, toonde landelijk gemiddeld 2072 kortdurende zorgopnames per maand.⁴ Het gaat dus om een aanzienlijk aantal patiënten, een aantal dat naar verwachting zal groeien. Door de toenemende vergrijzing en het feit dat kwetsbare ouderen langer thuis wonen, neemt hoogstwaarschijnlijk ook de behoefte aan mogelijkheden voor kortdurend verblijf toe. Om zo efficiënt mogelijk aan die vraag te voldoen, moet de juiste patiënt op het juiste bed terecht komen. Zo kan verstopping van de zorgketen voor ouderen worden verminderd. Patiënten kunnen dan sneller doorstromen naar een plek waar passende zorg wordt geboden. Bovendien krijgen verpleeghuizen per type bed (bijvoorbeeld GRZ of ELV) een bepaalde vergoeding vanuit verschillende instanties: zorgverzekeraar (zorgverzekeringswet), gemeente (wet maatschappelijke ondersteuning) of landelijke overheid (wet langdurige zorg). De keuze van het juiste zorgpad levert dus correcte financiering op.

Dit onderzoek brengt in beeld hoe het sinds de overheveling naar de Zvw is gegaan: welke patiënten maken gebruik van het ELV, welke zorg is nodig tijdens het verblijf en waar gaan deze patiënten naar toe bij ontslag? Zijn de antwoorden op deze drie vragen vergelijkbaar tussen verschillende regio’s? Zijn er aanwijsbare factoren die eventuele regionale verschillen kunnen verklaren?

Methode

Deze studie is een observationeel onderzoek, in de vorm van retrospectief cohort onderzoek. We hebben geen statistische analyse gedaan aangezien het hier gaat om een beschrijvend onderzoek. Daarnaast zijn de aantallen hier te klein voor.

Onderzoekspopulatie
De populatie bestaat uit patiënten uit drie regio’s, van verschillende zorgorganisaties. Een deel van Amsterdam (Amstelring), Almere (Zorggroep Almere) en een deel van ‘t Gooi (Vivium en Amaris). In Amsterdam en ‘t Gooi zijn meer zorgorganisaties aanwezig die ELV aanbieden. Wij hebben ons in dit onderzoek beperkt tot deze organisaties, omdat de onderzoekers daar op dat moment werkzaam waren.

We includeerden alle patiënten die in de periode van 01-04-2017 tot 01-07-2017 werden opgenomen voor laag- of hoog-complex ELV. Er waren geen exclusiecriteria. De patiënten werden gevolgd tot het moment van beëindigen van ELV om welke reden dan ook.

Dataverzameling
Gedurende de inclusieperiode ontvingen wij bericht over nieuwe ELV-patiënten via vaste contactpersonen van de betrokken organisaties. Zij werden opgenomen en behandeld zoals gebruikelijk is op de desbetreffende locatie. Door middel van dossieronderzoek verzamelden we de patiëntkarakteristieken, reden van opname en aanvullende gegevens. We verzamelden de gegevens geanonimiseerd en gecodeerd. Alle verzamelde gegevens zijn terug te vinden in tabel 1.

Resultaten

Welke patiënten maken gebruik van ELV
We includeerden 132 patiënten met een mediane leeftijd van 85 jaar, waarvan 73% vrouw, zie tabel 1. Van 125 patiënten was het mogelijk om het aantal medicijnen in te zien, hiervan was er bij 76% sprake van polyfarmacie (gebruik van vijf of meer verschillende medicijnen).

De redenen van opname van de totale onderzochte populatie staan weergegeven in tabel 1. De meest voorkomende reden van opname was een zorgprobleem. Waar het zorgprobleem uit bestond, liep zeer uiteen bij de onderzochte populatie, zie kader ‘Zorgprobleem’.

De groepen patiënten per regio waren vrijwel geheel vergelijkbaar wat betreft onderzochte karakteristieken en uitgangsvariabelen. Er was enkel een verschil in het type ELV tussen de drie regio’s: in Almere waren duidelijk meer laag-complex ELV opnames, in Amsterdam waren de ELV opnames hoofdzakelijk hoog-complex. 

Welke zorg is nodig tijdens het verblijf
Er was een grote variatie in de opnameduur (zie tabel 2). De opnameduur had een mediaan van 34 dagen. Tijdens de opname op ELV zijn acht patiënten overleden. In Amsterdam werd meer paramedische zorg ingezet dan in de andere regio’s. Fysiotherapie werd het vaakst ingezet, gevolgd door ergotherapie. Bij alle laag-complex ELV viel op dat er twee of meer paramedici ingezet werden.

Waar gaan patiënten naar toe met ontslag
De uiteindelijke ontslagbestemming is per regio terug te vinden in tabel 2. Van alle opgenomen patiënten keerde 54% terug naar huis. Dit percentage verschilde sterk per regio. In de regio ‘t Gooi gingen meer mensen naar huis, (67%) en minder mensen naar de Wlz (20%).
 

Discussie

Welke patiënten maken gebruik van ELV
In dit onderzoek waren een zorgprobleem en trauma de meest voorkomende redenen voor ziekenhuizen en huisartsen om een patiënt naar een ELV  plek te verwijzen. Kortdurend herstel na trauma lijkt een passende indicatie binnen ELV. Het grote percentage patiënten met een zorgprobleem als primaire opnamereden, zou erop kunnen duiden dat er vaak lang wordt gewacht, zodat de thuissituatie uit de hand loopt en de mantelzorger overbelast is geraakt. In theorie is wegvallen van mantelzorg, om wat voor reden dan ook, een indicatie voor respijtzorg. Dit wordt vanuit de gemeente gefinancierd en georganiseerd. Ook in geval van een hoge zorgzwaarte of complexe zorgvraag is het de verantwoordelijkheid van de gemeente om te waarborgen dat binnen de respijtzorg voldoende zorg geleverd kan worden. Deze patiënten komen echter vaak terecht in het ELV. Mogelijk is dergelijke respijtzorg onvoldoende bekend of beschikbaar. Daarnaast lijkt ELV te worden gebruikt als overbrugging tot afgifte van een Wlz-indicatie. Dat is opmerkelijk, omdat terugkeer naar huis volgens de regelgeving het doel is van de ELV.

Het verschil in aantal laag- dan wel hoog-complexe ELV opnames tussen de regio’s zal te maken hebben met een andere verdeling tussen de beschikbare laag- en hoog-complexe ELV-plekken. Een andere oorzaak is mogelijk een andere interpretatie van het triage-afwegingsinstrument.

Welke zorg is nodig tijdens het verblijf
Er werd bij alle opnames inzet van twee of meer para-medici gezien. Bij laag-complex ELV zou je dit niet verwachten, aangezien dit bedoeld is voor enkelvoudige problematiek. Bij deze opnames had achteraf gezien hoog-complexe ELV ingezet moeten worden. Ook kan veel inzet van paramedici, zowel binnen laag- als hoog-complex, er op wijzen dat patiënten een revalidatiebehoefte hebben. De vraag is of GRZ voor sommige patiënten een meer passende optie zou zijn geweest. Ook na start van ELV kan de indicatie nog omgezet worden naar GRZ als dat meer passend lijkt. Binnen de huidige regelgeving kan de indicatie GRZ echter alleen afgegeven worden na ziekenhuisopname of na een ‘geriatrisch assessment’ door een geriater in het ziekenhuis. Hiervoor moet de patiënt dus heen en weer naar het ziekenhuis. Dit wordt vaak als te belastend gezien voor de kwetsbare oudere, waardoor het niet gebeurt. Het zou minder belastend en waarschijnlijk ook kosteneffectiever zijn als de specialist ouderengeneeskunde deze indicatie mag stellen, op de plek waar de patiënt voor ELV verblijft.

Waar gaan patiënten naar toe met ontslag
Het komt voor dat reeds bij verwijzing of bij aanvang van ELV direct grote twijfels zijn of terugkeer naar huis mogelijk is. Observatie- of crisisbedden zijn echter schaars, evenals mogelijkheden voor respijtzorg, waardoor een patiënt toch wordt opgenomen op een ELV plek. Dit lijkt bijvoorbeeld in Almere het geval, omdat daar veel patiënten op ELV worden opgenomen vanwege toename van (probleemgedrag bij) cognitieve problemen. Terugkeer naar huis lijkt dan bij voorbaat al niet mogelijk en voor hen zou een Wlz-crisisplek, in afwachting van een Wlz-indicatie, meer passend zijn. Mogelijk speelt dit in die regio ook een rol in het lagere percentage ontslag naar huis en hogere percentage ontslag naar de Wlz.

Ondanks dat terugkeer naar huis het doel van ELV is, lijkt het in de onderzochte regio’s deels ten onrechte gebruikt te worden voor patiënten met een andere zorgindicatie. Dit neemt niet weg dat er voor deze groep kwetsbare patiënten wel degelijk behoefte is aan tijdelijke verpleeghuiszorg, onder behandeling van een specialist ouderengeneeskunde. Bijvoorbeeld voor diagnostiek, zorgindicatie stellen en aanvragen of overbrugging totdat een passende intramurale verblijfsplek gevonden is. Er lijkt dus behoefte aan uitbreiding van Wlz-crisisbedden en respijtzorgplekken. Ook zouden observatie-/diagnostiekbedden een uitkomst kunnen zijn. Met dergelijke triageplekken wordt op het moment van schrijven van dit artikel bij verschillende zorgorganisaties een pilot gedaan.

Het percentage van ontslag naar huis bleek tussen de regio’s in dit onderzoek opvallend te verschillen (zie tabel 2). Dit kan door verschillende factoren beïnvloed worden, waaronder hoe de triage plaatsvindt en wie de triage doet. Het relatief hoge percentage terugkeer naar huis in de regio ’t Gooi zou verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van één centraal telefoonnummer voor verwijzers, dat 24 uur per dag 7 dagen per week wordt bemand door een (arts in opleiding tot) specialist ouderengeneeskunde. In de andere twee regio’s waren hier nog geen regionale afspraken over gemaakt. In het ’t Gooi wordt tevens veel aandacht besteed aan het scholen van zowel de specialisten ouderengeneeskunde als andere artsen (huisartsen en specialisten) voor het doen van triage.

Vergelijking met ander onderzoek
Bij een onderzoek naar ELV in een verpleeghuis in Groningen (2015-2017), vóór de overgang naar de zorgverzekeringswet (Zvw), bleek dat voor 24 patiënten (55%) terugkeer naar huis mogelijk was.⁵ In deze studie werd een vergelijkbaar resultaat gevonden. Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat er nog weinig is veranderd sinds de overheveling naar de Zvw. Mogelijk wordt dit verklaard door het feit dat ons onderzoek relatief snel na de overheveling is uitgevoerd. Nu er meer ervaring is met ELV en de overheveling langer geleden is, zou het ontslagpercentage naar huis kunnen toenemen. Hier is echter meer onderzoek voor nodig.

Tot slot

Er is voortvarend gestart met ELV en het is nog volop in ontwikkeling, evenals de overige vormen van kortdurend verblijf. Deze vormen van zorg zullen zich in de komende jaren naar verwachting verder uitkristalliseren. Met dit eerste onderzoek hopen we een start te geven voor vervolgonderzoek, zoals: het verhelderen welke patiëntkarakteristieken bij opname positief voorspellend kunnen zijn voor ontslag naar huis; wat de beste vorm is van triage en hoe de inzet van alle vormen van kortdurende zorg zo optimaal mogelijk kunnen worden benut.

Auteurs

• Heleen Driever, aios ouderengeneeskunde, SBOH
• Paulien Maat , aios ouderengeneeskunde, SBOH
• Olav Schuth, aios ouderengeneeskunde, SBOH
• Eva van Tol , aios ouderengeneeskunde, SBOH
• Dr. Ellen Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts geriatrische revalidatiezorg, Vivium