Samenwerken bij tijdelijke opnames

Twee mooie voorbeelden uit de praktijk

Annette van Kerkhof, Suzanne Timmermans, Annemarie Kornman, Monique Nio Tan, Kathy Oxsener

Leren van elkaar

Voor velen van ons zal het herkenbaar zijn: het telefoontje van de huisarts of intern vanuit het opnamebureau: er is een bed nodig voor een kwetsbare oudere die tijdelijk meer hulp nodig heeft dan thuis geboden kan worden. Het vraagstuk rondom passende indicatie, de beschikbaarheid van een bed en opnamemogelijkheden begint. Het beleid rondom triage en tijdelijke opnames verschilt per regio en per instelling. In dit themanummer vindt u een bijdrage van de Aafke de Groot over de knelpunten die in verschillende regio’s worden ervaren bij de triage voor kortdurende zorg en een aanzet om deze regionaal op te lossen.¹ Tevens vindt u in dit nummer een observationele studie van Paulien Maat et al naar het eerstelijnsverblijf (ELV) binnen drie verschillende regio’s. In deze studie wordt gezien dat slechts 54 % van de patiënten terugkeert naar huis. Hierbij worden zorgvuldige triage en de bekendheid en beschikbaarheid van opnamemogelijkheden binnen de Wet langdurige Zorg (Wlz) en respijtzorg als belangrijke punten voor een goed lopende ELV aangegeven.²

In dit artikel beschrijven wij twee inspirerende voorbeelden uit de praktijk rondom optimalisering van de samenwerking bij het ELV.  Door deze te delen kunnen we van elkaar leren en vervolgens de eigen praktijk verbeteren.  Mocht u zelf een voorbeeld willen delen, dan nodigen wij u van harte uit te reageren middels de ‘reageerknop’ onderaan dit artikel.

Een eigenwijs voorbeeld uit Lelystad 

Problemen en frustratie
Collega Suzanne Timmermans geeft aan dat de zoektocht door de huisarts naar een tijdelijke plek in een zorginstelling nogal eens gepaard gaat met veel problemen en frustratie, zowel voor de patiënt, diens familie, de huisarts als voor de zorginstelling. Zij illustreert dit met een casus.

Op zoek naar een oplossing
De complexiteit en het onplanbare karakter van de problematiek van deze doelgroep, in combinatie met beperkte vergoeding, maakt het lastiger voor een organisatie om de juiste middelen op het juiste moment paraat te hebben.³ Vanuit haar maatschappelijke rol heeft Woonzorg Flevoland (WZF) zich verdiept in de problemen rondom tijdelijke opname en gepoogd een stap te zetten voor de groeiende groep kwetsbare ouderen met behoefte aan tijdelijke opnamemogelijkheden.

Uitgestelde triage
Voor de tijdelijke opnames organiseerde WZF naast de ELV-afdeling twee schakelafdelingen. Patiënten die een Wlz-indicatie hebben, of bij wie de verwachting is dat deze op korte termijn wordt afgegeven, worden opgenomen op een schakelafdeling. De overige patiënten worden opgenomen op de ELV-afdeling. De werkdag na opname op de ELV-afdeling wordt door de zorginstelling gekeken welke indicatie het meest passend is: ‘ELV laag complex’, ‘ELV hoog complex’ of ‘ELV palliatief’. Hierdoor vertraagt de vraagstelling over de passende indicatie het opnameproces niet en is er meer tijd om zorgvuldig te kijken welke indicatie het meest passend is.

Hoofdbehandelaar
Wat daarnaast uniek is aan de werkwijze van WZF is dat zij het hoofdbehandelaarschap laten afhangen van de prognose of de patiënt terugkeert naar huis. De huisarts blijft hoofdbehandelaar wanneer de verwachting is dat de patiënt terugkeert naar huis, onafhankelijk van de indicatie. De specialist ouderengeneeskunde is, op consultbasis, betrokken bij het probleem waarvoor de patiënt opgenomen is, tenzij de huisarts hier geen behoefte aan heeft. Zo is er continuïteit in de vaak jarenlange behandelrelatie met de huisarts, is er geen overdracht naar de specialist ouderengeneeskunde nodig voor problematiek die niets met de reden van opname te maken heeft en vermindert behoefte aan medische overdracht na ontslag.

Financiering
Het is lastig om een schakelafdeling en ELV-afdeling kostendekkend te krijgen. Voor de schakelafdeling geldt dat bij dichtslippen de functie verloren gaat en bij lege bedden de opbrengsten minder zijn, terwijl de overheadkosten veelal doorgaan. Het geld vanuit de Wlz-indicatie is niet kostendekkend bij de acute opnames op schakelafdelingen. De schakelafdelingen werken wel als instroomportaal voor de organisatie. Daarnaast wordt er al veel werk verricht dat bij de vervolgopname op een afdeling voor chronische zorg niet meer gedaan hoeft te worden, zoals diagnostiek en het opstellen van behandel- en benaderingsplannen. Verder heeft WZF de kosten van het ELV-verblijf gereduceerd door het hoofdbehandelaarschap van de specialist ouderengeneeskunde bij ELV hoog complex los te laten. De kosten van de huisarts worden vergoed door de zorgverzekeraar. Ook zijn er geen wekelijkse MDO’s of artsenvisites en de uitgaven voor paramedische behandeling liggen lager. De consulten van de specialist ouderengeneeskunde moeten wel uit het potje van de ELV-financiering gehaald worden.

Evaluatie
Bij evaluatie bleken huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde tevreden over de genomen stappen. Zij ervaren meer mogelijkheden voor tijdelijke opname als het thuis even niet meer gaat, minder schotten in de procedure en een financieel haalbaar plaatje.

Zonnehuisgroep Amstelland: ketenaanpak voor betere triage en terugkeer naar huis

Visie
Bij Zonnehuisgroep Amstelland keren twee op de drie patiënten, gemiddeld na 25 dagen, terug naar huis vanuit het ELV. Dit zijn een stuk meer ontslagen naar huis dan de gemiddelde 54% vanuit het onderzoek van Maat. Hoe doet de Zonnehuisgroep Amstelland dit? Er is een duidelijke, gedragen visie, geven Kathy Oxsener en Monique Nio Tan aan. Voor degene die zichzelf onverwacht op de transferafdeling aantreft is het een heftige, vaak toekomstbepalende periode waarbij alles wat er aan zelfstandigheid nog was opeens ter discussie lijkt te staan. Deze weken zijn daarmee in feite bepalend voor de rest van iemands leven: kan iemand door deze korte opname zijn leven thuis weer oppakken, of niet. En ouderen zijn doorgaans thuis het beste af.

Er is bewust gekozen de ELV-afdeling een andere naam te geven: transferafdeling. Hierdoor is het voor iedereen duidelijk dat het om een tijdelijke opname gaat. Wat opvalt is dat het ELV een onderdeel is van de totale ketenzorg die er voor moet zorgen dat patiënten langer thuis kunnen blijven wonen. De specialist ouderengeneeskunde is in de thuissituatie vaak al betrokken bij de patiënt, de huisarts en wijkteam middels consulten of het maandelijks geriatrisch periodiek overleg op de huisartspraktijk. De visie is dat een ELV-opname moet bijdragen aan het uiteindelijk langer thuis blijven wonen.

Triage en programma
Na een zeer nauwkeurige triage, gericht op de haalbaarheid van terugkeer naar huis, is het programma vanaf het eerste moment in alle facetten gericht op zelfstandigheid en zelfzorg. Is er sprake van een eerste incident, was er eerder weinig zorg ingezet en heeft men voldoende netwerk, dan wordt ingezet op drie weken. Is er ernstige multimorbiditeit en grote kwetsbaarheid, dan kan de aanpak eventueel verlengd worden tot zes weken. Het gehele behandelteam is doordrongen van de visie op terugkeer naar huis. Het team regelt nazorg, consulten en de inzet van het wijkteam, dat overigens al meekijkt tijdens het verblijf. Zo borgt men een soepele transitie naar huis.

Financiering
Ook bij Zonnehuisgroep Amstelland is nagedacht over de financiering van het ELV. De lage dagvergoeding vanuit de Wlz is laag, dus dit vraagt om inventiviteit. Coassistenten doen observaties en testafnames samen met het team van verpleegkundigen niveau 4. Ook stelde men een bewegingsagoog aan die zes dagen per week aanwezig is. In combinatie met een consult van de fysiotherapeut tweemaal per week blijkt dit een betaalbare, zeer effectieve aanpak.

Conclusie

Zorgorganisaties in Nederland proberen tijdelijke opnames zo goed mogelijk vorm te geven. Er wordt gewerkt aan een goede triage, samenwerking met de eerste lijn, en een effectief behandelprogramma. Het financieel rendabel houden van het tijdelijk verblijf is hierbij een grote uitdaging.

We kunnen hierbij leren van elkaar door ervaringen te delen. In dit artikel vond u voorbeelden van uitgestelde triage en manieren om de medische en paramedische kosten te verlagen. We zijn benieuwd naar uw ervaringen in innovatieve ideeën.

Auteurs

• Drs. A.P.A. van Kerkhof, specialist ouderengeneeskunde, Zorggroep Apeldoorn eo
• Drs. S. Timmermans, specialist ouderengeneeskunde
• Drs. A.J.M. Kornman, communicatiespecialist, Zonnehuisgroep Amstelland
• Drs. M.K. Nio Tan, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts eerstelijn, Zonnehuisgroep Amstelland
• K.M. Oxsener, coördinerend verpleegkundige, Zonnehuisgroep Amstelland