Opinie: Reactie op 'Kanttekeningen bij de richtlijn Lage luchtweginfecties'

De werkgroep van de richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen:
Jobje Haaijman (voorzitter), Cees Hertogh, Monique Schellinx, René Jonkers, Jan Prins, Theo Verheij, Else Poot (methodologische ondersteuning)

redactie@verenso.nl

Graag geeft de werkgroep van de richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen hieronder een reactie op de ingezonden opinie waarin kanttekeningen worden geplaatst bij deze richtlijn. De werkgroep dankt de redactie voor de mogelijkheid een reactie te geven bij deze kanttekeningen.

Allereerst is de werkgroep van de richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen verheugd dat de richtlijn kritisch wordt gelezen. De kritische kanttekeningen betreffen de vragen waarop de richtlijn moet geven en de reikwijdte van de onderbouwing van de richtlijn. Als voorbeeld worden hierbij het meten van de zuurstofsaturatie en het gebruik van zuurstof genoemd. De werkgroep geeft eerst een toelichting op de ontwikkeling en onderbouwing van de richtlijn en gaat daarna inhoudelijk in op de opmerkingen over zuurstofsaturatie en het gebruik van zuurstof.

Onderbouwing van de richtlijn Lage luchtweginfecties

De richtlijn Lage luchtweginfecties is ontwikkeld conform de eisen volgens de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van het Zorginstituut Nederland.¹ Zoals de schrijvers al aangeven laat de richtlijn zien dat er nog veel onbekend is binnen de ouderengeneeskunde. Dit blijkt ook uit de gradering van de bewijslast. De richtlijn heeft daarom een aantal kennislacunes geformuleerd die in de richtlijnendatabase staan onder de rubriek Aanverwante producten.

Daarnaast geven de schrijvers aan dat niet álle beschikbare informatie is gebruikt voor de richtlijn en lichten dit toe aan de hand van bovengenoemde voorbeelden. Uitgaande van bovenstaande leidraad is een richtlijn echter niet bedoeld om álle beschikbare informatie mee te nemen. Het zou daarmee meer de functie van een handboek hebben. Een richtlijn richt zich op het beantwoorden van  een aantal (geïnventariseerde en geprioriteerde) knelpunten bij klinische vraagstukken die op een evidence-based methode worden uitgewerkt, waarbij gericht wordt gezocht naar (tevoren vastgestelde typen) onderzoeksartikelen. De verantwoording van de ontwikkeling van en het literatuuronderzoek bij deze richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase. Naast het literatuuronderzoek kan de richtlijnwerkgroep een aantal overwegingen, waaronder klinische expertise, patiëntvoorkeuren en kosten, meewegen om tot een aanbeveling te komen waarbij kan worden gerefereerd aan aanvullende publicaties. Een handboek daarentegen heeft meer het karakter van een leerboek met een totaaloverzicht van (evidence-based) informatie over een bepaald onderwerp.

Meten van zuurstofsaturatie

Eén van de voorbeelden die de schrijvers aanhalen is het meten van de zuurstofsaturatie in de diagnostische fase. De werkgroep kent de beperkingen van de perifere saturatiemeting, te weten de onnauwkeurigheid ervan, en gaat ervan uit dat gebruikers van saturatiemeters de beperkingen van deze meting kennen. Het melden van deze beperking in de overwegingen was daarnaast in deze richtlijn minder relevant omdat de saturatie niet wordt genoemd als een parameter met afkapwaarde in het stroomdiagram op basis waarvan uiteindelijk een keuze wordt gemaakt om wel of geen antibiotica voor te schrijven, zoals bijvoorbeeld bij de CRP en tachypnoe wel het geval is. De zuurstofsaturatie wordt slechts genoemd als één van de parameters (zonder afkapwaarde) die een arts kan meewegen in de klinische beoordeling van de mate van ziek zijn. De werkgroep is van mening dat, ondanks deze beperkingen, de meting van waarde kan zijn als één van de parameters die een arts kan meewegen in de klinische beoordeling van de mate van ziek zijn, zoals omschreven in de richtlijn.

Gebruik van zuurstof

Ten aanzien van zuurstoftherapie als ondersteunende maatregel merkt de werkgroep allereerst op dat de schrijvers niet geheel duidelijk maken in hoeverre het advies in de richtlijn Lage luchtweginfecties wezenlijk afwijkt van de adviezen in de teksten waaraan gerefereerd wordt. In de richtlijn Lage luchtweginfecties wordt duidelijk dat de werkgroep voor ondersteunende behandeling, waaronder zuurstoftherapie, geen onderbouwing heeft kunnen vinden en heeft hierover ook een kennislacune geformuleerd. Uit het literatuuronderzoek blijkt wel dat het zinvol kan zijn om aandacht te geven aan symptomen die dyscomfort veroorzaken en wordt specifiek aanbevolen te streven naar een SpO₂ van 92%.

De reden om in de richtlijn voor deze streefwaarde te kiezen is dat dit ongeveer overeenkomt met het afbuigpunt van/naar het steile deel van de zuurstof-saturatiecurve, zoals ook in de richtlijn aangegeven. Het verwijzen naar de door de schrijvers aangehaalde referenties was volgens de werkgroep ook in deze gevallen minder relevant omdat beide referenties een andere doelgroep en/of situatie betreffen. Fraanje et al. geeft namelijk aan dat de farmacologische NHG-richtlijn is bedoeld voor spoedeisende situaties, waaronder acuut respiratoir falen, maar dat indicaties die niet direct of op korte termijn tot een levensbedreigende toestand of ernstige pijn leiden en die niet dringend toediening van zuurstof of geneesmiddelen vereisen buiten het bestek van de NHG-richtlijn vallen. In de referentie van het GeBu wordt vooral verwezen naar COPD-exacerbaties, die buiten de insteek van de richtlijn Lage luchtweginfecties vallen. Tot slot gaan beide referenties gaan ook niet specifiek in op kwetsbare ouderen.

De werkgroep is zich bewust dat voorzichtigheid is geboden bij zuurstoftoediening aan een kleine groep patiënten met ernstig COPD en een chronische hypoxemie, die (deels) op basis van hypoxemie een ademprikkel hebben. Van een specialist ouderengeneeskunde mag worden verwacht dat deze bij het bepalen van beleid bij de individuele patiënt, waar nodig, verschillende richtlijnen toepast of daarvan gemotiveerd afwijkt dan wel een meer-deskundige consulteert.

Afsluitend

Het is goed dat specialisten ouderengeneeskunde gebruik maken van verschillende bronnen bij het uitoefenen van hun vak in de dagelijkse praktijk. Een richtlijn is één van die bronnen en richt zich op specifieke onderwerpen met bijbehorende knelpunten bij een afgebakende doelgroep.