Op weg naar herstel

Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een zorgpad

Irma H.J. Everink 

De Universiteit Maastricht is in 2011 gestart met het project ‘Op weg naar herstel’. Dit project is gericht op het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een zorgpad geriatrische revalidatiezorg. In dit artikel wordt beschreven hoe de ontwikkeling en de implementatie van het zorgpad hebben plaatsgevonden en op welke wijze de effecten en uitvoerbaarheid worden vastgesteld.

Inleiding

Wanneer ouderen na een ziekenhuisopname niet direct naar huis kunnen, maar eerst gaan revalideren binnen een instelling voor geriatrische revalidatiezorg, komen ze in aanraking met veel verschillende zorgverleners in ziekenhuis, geriatrische revalidatiezorg en eerste lijn. Vanwege deze diversiteit in zorgverleners kan de continuïteit en de coördinatie van de zorg in het geding komen.¹ Gebrek aan continuïteit en coördinatie van de zorg kan negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van de geboden zorg en kan daarmee het revalidatieproces negatief beïnvloeden. Zorgverleners komen voor diverse uitdagingen te staan, zoals het uitvoeren van een goede triage, het voldoende betrekken van patiënt en mantelzorger bij keuzes in het zorgtraject, het tijdig aanleveren van bruikbare overdrachten en het goed afstemmen van de (multidisciplinaire) zorg binnen en tussen de betrokken zorgorganisaties.

Om deze reden is de Universiteit Maastricht in 2011 gestart met het project ‘Op weg naar herstel’. Dit project is gericht op het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een zorgpad geriatrische revalidatiezorg. Binnen de geriatrische revalidatiezorg worden vier revalidatiegroepen onderscheiden: CVA, trauma orthopedie, electieve orthopedie en overige diagnosen.² Het zorgpad richt zich op de ‘overige diagnosen’. Het zorgpad beschrijft heldere afspraken over afstemming van zorg in het zorgtraject, vanaf behandeling in het ziekenhuis tot nazorg in de thuissituatie.³ Beoogd wordt dat door implementatie van het zorgpad de kwaliteit van zorg verbetert en dat dit tevens resulteert in verbetering in zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en ervaren kwaliteit van leven van patiënten en vermindering van de zorglast van mantelzorgers. In dit artikel wordt beschreven hoe de ontwikkeling en implementatie van het zorgpad hebben plaatsgevonden en op welke wijze de effecten en uitvoerbaarheid van dit zorgpad worden vastgesteld in het hieraan gerelateerde evaluatieonderzoek.

Methode

Het project ‘Op weg naar herstel’ bestaat uit twee onderdelen:

1. de ontwikkeling en implementatie van het zorgpad en
2. de evaluatie van het zorgpad.

Ontwikkeling en implementatie

Doelgroep zorgpad

Het zorgpad geriatrische revalidatiezorg richt zich op de patiëntengroep ‘overige diagnosen’. Deze doelgroep bestaat merendeels uit multimorbide ouderen in een kwetsbare positie met een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder gastro-intestinale aandoeningen, respiratoire, cardiovasculaire en neurologische aandoeningen. Tevens richt het zorgpad zich op de mantelzorgers van deze patiënten en de zorgverleners betrokken bij het zorgtraject.

Ontwikkeling en implementatie zorgpad

Het zorgpad is ontwikkeld door middel van bijeenkomsten van drie multidisciplinaire werkgroepen met stakeholders uit de geriatrische revalidatiezorg. De werkgroepen bestonden uit: vertegenwoordigers van regionale zorgaanbieders (n=13); vertegenwoordigers van landelijke belangenorganisaties (n=12) en vertegenwoordigers van patiënten en mantelzorgers (n=3). De bijeenkomsten hadden tot doel problemen in de huidige herstelzorg te identificeren, mogelijke oplossingen voor verbetering aan te dragen en hier gezamenlijke afspraken over te maken. Door vertegenwoordigers van landelijke en regionale zorgaanbieders te betrekken bij de ontwikkeling van het zorgpad wordt verwacht dat de kans op borging in de reguliere zorg toeneemt. De inhoud van het zorgpad wordt op deze manier immers afgestemd op de wensen van de uitvoerders van het zorgpad. Het zorgpad is gefaseerd ingevoerd, waarbij het proces continu is gemonitord door middel van werkgroepbijeenkomsten en het raadplegen van registratiesystemen. Waar nodig is het zorgpad verbeterd en aangevuld met nieuwe afspraken. Het ontwikkel- en implementatieproces van het zorgpad wordt in een ander tijdschrift  in detail beschreven.⁴

Evaluatieonderzoek

Onderzoeksopzet

Het evaluatieonderzoek bestaat uit een prospectieve cohortstudie waarbij twee cohorten van patiënten en mantelzorgers negen maanden worden gevolgd. Het referentiecohort is geïncludeerd in de periode april 2011 t/m mei 2012. In deze periode was het zorgpad nog niet geïmplementeerd. Het zorgpadcohort is geïncludeerd in de periode mei 2013 t/m augustus 2014. In deze periode is het zorgpad gefaseerd geïmplementeerd in de reguliere zorg. Het evaluatieonderzoek bestaat uit een effectevaluatie, procesevaluatie en economische evaluatie.

Inclusiecriteria

Patiënten komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek indien ze behoren tot de doelgroep overige diagnosen, 65 jaar of ouder zijn, zijn opgenomen op een revalidatieafdeling van azM Herstelzorg (Maastricht), thuiswonend zijn voorafgaand aan het zorgtraject (dat wil zeggen zelfstandig wonend of wonend in een verzorgingshuis of aanleunwoning) en schriftelijk toestemming geven voor deelname aan het onderzoek. Patiënten die wilsonbekwaam zijn worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Aan patiënten die aan de insluitingscriteria voldoen wordt gevraagd of hun primaire mantelzorger tevens benaderd kan worden voor deelname. Daarnaast worden de belangrijkste zorgverleners van de geïncludeerde patiënten betrokken bij het onderzoek (onder andere transferconsulenten, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en thuiszorgorganisaties).

Dataverzameling

In het evaluatieonderzoek wordt nagegaan wat de effecten van het zorgpad zijn op zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en ervaren kwaliteit van leven van patiënten en de zorglast van mantelzorgers. Deze gegevens worden bij patiënten verzameld door face-to-face interviews op drie meetmomenten: bij opname in de geriatrische revalidatiezorg, na drie maanden en na negen maanden. De primaire uitkomstmaten die bij patiënten worden gemeten zijn deels gebaseerd op de The Older Persons and Informal Caregivers Survey - Minimum Data Set (TOPICS-MDS).⁵ Dit is de Minimale Dataset die in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg wordt gebruikt.⁶ De primaire uitkomstmaten zijn zelfredzaamheid (gemeten met de Frenchay Activities Index),⁷ functiebehoud (gemeten met de Katz Index of activities of daily living),⁵ sociale participatie (gemeten met twee subschalen van de Impact on Participation and Autonomy)⁸ en ervaren kwaliteit van leven (afgeleide vragen van de RAND-36 en een variant op Cantril’s Self Anchoring Ladder).⁵

Bij de mantelzorgers worden gegevens verzameld door middel van schriftelijke vragenlijsten op dezelfde drie meetmomenten. De primaire uitkomstmaten zijn ervaren belasting (gemeten met de Self-rated burden VAS en de CarerQoL, eveneens onderdeel van TOPICS-MDS)⁵ en objectieve belasting van de mantelzorg (gemeten met de korte variant van het Erasmus iBMG instrument 'objectieve belasting mantelzorg').⁹

In de procesevaluatie wordt nagegaan of het zorgpad goed uitvoerbaar is. Hierbij wordt vastgesteld of het zorgpad volgens plan is geïmplementeerd en wat het oordeel over het zorgpad is van patiënten, mantelzorgers en zorgverleners. Gegevens bij patiënten en mantelzorgers worden verzameld door middel van interviews en schriftelijke vragenlijsten. Daarnaast worden bij de zorgverleners gegevens verzameld door middel van observatie bij overleggen, groepsinterviews en worden aanvullende gegevens over het zorgproces verzameld uit registratiesystemen van de deelnemende organisaties.

De economische evaluatie brengt ten slotte in kaart of de kosten gerelateerd aan het zorggebruik van patiënten voor en na implementatie van het zorgpad zijn veranderd. Hiervoor zijn vragen aan patiënten gesteld over hun zorggebruik. Hierbij wordt onder andere ingegaan op ontvangen ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, thuiszorg, medisch specialistische zorg, paramedische zorg en aanpassingen in het huis. De opzet van de dataverzameling voor het evaluatieonderzoek wordt weergegeven in figuur 1.

Resultaten

Ontwikkeling en implementatie

Het project heeft geresulteerd in een zorgpad waarin afspraken zijn vastgelegd over:

1. juiste triage in het ziekenhuis
2. voorlichting en communicatie met patiënt en mantelzorger
3. inspraak van patiënt en mantelzorger in zorg- en behandelplan
4. adequate transfers van patiënten tussen de verschillende instellingen
5. tijdige overdracht van informatie
6. structurele overlegvormen tussen de ketenpartners.

Daarnaast zijn in de keten geriatrische revalidatiezorg twee zorgpadcoördinatoren aangesteld die de schakel vormen tussen de betrokken zorgorganisaties en zorgverleners. Om de samenwerking in de keten te verbeteren, onderhouden zij contacten met de ketenpartners, signaleren ze verbeterpunten en initiëren overleggen. De precieze inhoud van het zorgpad wordt in een ander tijdschrift in detail beschreven.⁴

Het zorgpad is in de periode september 2012 t/m september 2014 stapsgewijs ingevoerd. In deze periode is tevens een zogenaamd ‘zorgpaddocument’ opgesteld waarin de afspraken in het zorgpad worden beschreven. Dit document is in deze periode waar nodig aangepast en geactualiseerd en ondertekend door vertegenwoordigers van het ziekenhuis, de geriatrische revalidatiezorg en de regionale organisatie voor huisartsen. Dit zorgpaddocument is opvraagbaar bij de eerste auteur van dit artikel.

Evaluatieonderzoek

Het totaal aantal geïncludeerde patiënten in het evaluatieonderzoek bedraagt 162 waarvan 49 patiënten in het referentiecohort en 113 patiënten in het interventiecohort ( zie figuur 1). De gemiddelde leeftijd van de patiënten in het referentiecohort is 79,6 (SD=7,2) en 67,3% van de deelnemers is vrouw. In het interventiecohort is de gemiddelde leeftijd 80,1 (SD=6,8) en is 68,1% van de deelnemers vrouw. Daarnaast zijn 26 mantelzorgers geïncludeerd in het referentiecohort en 37 in het interventiecohort. De laatste follow-up meting bij patiënten en mantelzorgers wordt afgerond in juni 2015, evenals de dataverzameling bij de zorgverleners en het dossieronderzoek. De eerste resultaten van het evaluatieonderzoek worden begin 2016 verwacht. Voorlopige resultaten van de procesevaluatie wijzen erop dat het zorgpad heeft geleid tot intensivering van contact tussen de zorgverleners van ziekenhuis, geriatrische revalidatiezorg en eerste lijn. Er vindt vaker werkoverleg tussen de zorgverleners van de zorgorganisaties plaats en de afstemming van de zorg lijkt te verbeteren doordat onderling feedback wordt gegeven en wordt gewerkt aan optimalisering van de overdrachten.

Conclusie

Het project ‘Op weg naar herstel’ heeft geresulteerd in de ontwikkeling en implementatie van een zorgpad geriatrische revalidatiezorg voor de doelgroep ‘overige diagnosen’. Afspraken tussen zorgpartners zijn vastgelegd in een zorgpaddocument en zijn gericht op het verbeteren van de continuïteit en coördinatie van de zorg. De eerste resultaten van de procesevaluatie wijzen op een verbetering van de afstemming van de zorg. De definitieve resultaten van het evaluatieonderzoek worden begin 2016 verwacht. Het is belangrijk om de afspraken in het zorgpad te blijven monitoren en aanjagen, om er voor te zorgen dat de vastgelegde afspraken daadwerkelijk worden nageleefd. Hierbij is een belangrijke taak weggelegd voor de zorgpadcoördinatoren om betrokken zorgpartners te blijven motiveren de afspraken na te leven en waar nodig bij te stellen en aan te passen aan actuele ontwikkelingen.