App Icoon
De richtlijn oncologische revalidatie
Vanuit de specialist ouderengeneeskunde bekeken
De richtlijn oncologische revalidatie kan interessant zijn voor de zorg voor oudere kankerpatiënten, maar het is goed mogelijk dat deze richtlijn u nog niet is opgevallen. De bedoeling van dit artikel is om daar verandering in te brengen. In dit artikel wordt de richtlijn kort besproken en vervolgens wordt nagegaan in hoeverre er aanknopingspunten zijn om mee aan de slag te kunnen.
Ontwikkeling richtlijn
De richtlijn oncologische revalidatie1 verscheen in 2011. Aanleiding was het rapport ’Nacontrole bij oncologie’ uit 2007 waarin de Gezondheidsraad opmerkte dat patiënten die voor kanker behandeld waren, nog jaren later schade konden ondervinden van deze behandeling.2 De Raad adviseerde om de bijdrage van revalidatieprogramma's ter preventie van blijvende restklachten verder te onderbouwen. De Integrale Kankercentra Nederland ontwikkelden vervolgens de basisrichtlijn Herstel bij kanker3 en de richtlijn Oncologische revalidatie.1 De kern van de richtlijn Oncologische revalidatie is fysieke training, dat binnen het succesvolle programma 'Herstel en Balans' goede resultaten bij patiënten heeft opgeleverd en wetenschappelijk goed is onderbouwd. De richtlijn richt zich voorts op de meest voorkomende klachten en/of die klachten waarvoor oncologische revalidatie zinvol is. Hiertoe worden drie fasen tijdens de behandeling onderscheiden: 1. tijdens in opzet curatieve behandeling, 2. Na, in opzet curatieve behandeling en 3. tijdens de (ziekte- en symptoomgerichte, niet terminale) palliatieve fase. Psychosociale begeleiding en voedingsadvies worden in iedere fase toegepast. Daarnaast kan fase-specifieke therapie of advies worden toegevoegd. Zo kan tijdens en na de curatieve fase respectievelijk arbeidsreïntegratie of cognitieve gedragstherapie worden geadviseerd en in de palliatieve fase coaching en/of energieverdeling.
Signalering symptomen
De behoefte aan oncologische revalidatie wordt gescreend door middel van de Lastmeter die door de oncologisch verpleegkundige of andere behandelaars bij het signaleren van klachten moet worden afgenomen. De Lastmeter vraagt naar het bestaan van problemen op functioneel, financieel, somatisch, psychosociaal en relationeel gebied waarna op indicatie additionele screeningsvragenlijsten (voor vermoeidheid, angst, depressie en somatische problemen) kunnen worden afgenomen.1
Vervolgens wordt de patiënt bij enkelvoudige problematiek doorverwezen naar een monodisciplinaire behandelaar (fysiotherapeut, psycholoog). Bij meervoudige problematiek (positieve antwoorden op minstens twee van de drie screeningsvragenlijsten) wordt de patiënt verwezen naar een intake voor oncologische revalidatie (door een multidisciplinair revalidatieteam) en bij complexe problematiek (bijvoorbeeld amputatie na osteosarcoom) naar de afdeling revalidatiegeneeskunde.1Overigens ontbreken in de huidige richtlijn adviezen voor patiënten met (gemetastaseerde) kanker die geen oncologische behandeling ondergaan of ondergingen.
Richtlijn en ouderen
De richtlijn is een belangrijke mijlpaal in de aanzet tot de verbetering van de (na)zorg van kankerpatiënten. Hoewel in de richtlijn alleen gesproken wordt over de toename in het algemeen van kankerpatiënten ouder dan 18 jaar, is het goed zich te realiseren dat meer dan 60% van het aantal nieuwe patiënten met kanker ouder is dan 60 jaar.4 Het aantal kankerpatiënten neemt met ongeveer 3% per jaar toe4 en daarmee ook het aantal ouderen met kanker.
Bij ouderen kunnen andere overwegingen een rol spelen om bepaalde behandelingen wel of niet te ondergaan: men is, over het algemeen, minder geneigd bijwerkingen te accepteren voor een gegeven gezondheidswinst. Ook is kwaliteit van leven tijdens de behandeling vaak belangrijker voor de patiënten dan de overleving.5 Daarnaast neemt de fysiologische reserve van de verschillende orgaansystemen door veroudering af (bijvoorbeeld spiermassa en kracht, nierfunctie6) waardoor de kankerbehandeling eerder met bijwerkingen gepaard kan gaan. Onderstaande casus illustreert dit.
Casus
Een tevoren gezonde 72-jarige vrouw met een parotis tumor behandeld met radiotherapie, wordt via de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) opgenomen in het verpleeghuis. Zij is bekend met lichte DM type 2 die met dieetmaatregelen goed gereguleerd is. Haar hele leven is zij al angstig. Er lijken lichte geheugenproblemen te zijn.
Bij opname durft zij door de keelpijn niet te slikken; zij had daarom in het ziekenhuis sondevoeding gekregen. De diabetes raakte daardoor ontregeld waardoor nu insuline nodig is. Door de pijn en de angst om te slikken, lukte het niet goed de sondevoeding in het ziekenhuis af te bouwen. Mevrouw is conditioneel door de ziekenhuisopname zo verzwakt dat zij de trap naar haar etage, die zij dagelijks minstens eenmaal op en af moet, niet meer op- en afkan. Zij woonde nog zelfstandig met haar partner op tweehoog zonder lift.
Na twee maanden multidisciplinaire begeleiding door fysiotherapeut, psycholoog, logopedist, praktijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde, in nauwe samenwerking met het ziekenhuis, durft mevrouw weer vast voedsel te eten, wordt de insuline afgebouwd en kan zij de trap naar haar etage weer op.
Beschouwing
Deze casus is een voorbeeld van de complexe problematiek die bij ouderen aanwezig kan zijn. De problemen die spelen zijn niet afzonderlijk te benaderen omdat ze met elkaar samenhangen en elkaar beïnvloeden. Een pre-existent angstige vrouw met lichte geheugenproblemen waardoor instructies vaker moeten worden herhaald, angstig door de keelpijn en de tumorbehandeling, durft niet te eten waardoor achteruitgang in conditie ontstaat, verergerd door de immobilisatie tijdens de ziekenhuisopname. Tevens laat de casus zien dat het in het verpleeghuis mogelijk is om de GRZ op maat in te zetten (niet iedereen heeft begeleiding van een logopedist en/of psycholoog nodig) met goed resultaat voor patiënte.
Wetenschappelijk onderzoek
Tot 2004 bleef de inclusie van oudere patiënten in onderzoek naar behandelingen van kanker sterk achter waardoor er weinig bekend was over de effecten.7,8 De laatste jaren zijn er enkele relevante publicaties verschenen.9-11 Een patiënt met kanker volgt meestal een traject van operatie met daarvoor of daarna chemotherapie en/of radiotherapie. Een recente systematische review geeft aan dat ruim 40% van de oudere patiënten bij diagnose reeds frail is gemeten met behulp van diverse geriatrisch assessment methodes.11 Frailty bij oudere kankerpatiënten lijkt onafhankelijk geassocieerd met een verhoogd risico op postoperatieve complicaties,11 (postoperatieve) mortaliteit11 en bijwerkingen van therapie.9,10 Overigens is ook bij fitte ouderen de impact van de oncologische behandeling, gemeten aan ziekenhuisopname of mortaliteit, substantieel hoger dan bij jongere volwassenen.4
Klinisch geriaters zijn, voor wat betreft de behandeling, in enkele ziekenhuizen begonnen met een overleg met oncologen om deze kwetsbare groep patiënten eerder te herkennen en een meer op maat gesneden behandeling te kunnen geven met minder toxische gevolgen. De International Society for Geriatric Oncology (SIOG) heeft inmiddels meerdere richtlijnen voor de behandeling van oudere kankerpatiënten op haar website gepubliceerd.12 Ondanks deze nieuwe ontwikkelingen valt te verwachten dat ook de komende jaren nog regelmatig (kwetsbare) ouderen oncologische behandelingen ondergaan die voor hen zeer belastend kunnen zijn. Zij behoren daarmee tot de doelgroep voor oncologische revalidatie.
Aanknopingspunten voor de specialist ouderengeneeskunde
Wat heeft de richtlijn oncologische revalidatie de oudere patiënt te bieden? Wat onmiddellijk opvalt is dat er geen specifiek hoofdstuk gewijd is aan de oudere kankerpatiënt.1 Dit wordt door de opstellers van de richtlijn erkend als kennishiaat en het wordt hopelijk in volgende versies toegevoegd. Dat neemt niet weg dat, zoals de casus illustreert, de huidige richtlijn Oncologische revalidatie voor patiënten opgenomen via de GRZ van meerwaarde kan zijn. De Lastmeter1 kan goed als screeningsinstrument gebruikt worden bij de intake van kankerpatiënten in het verpleeghuis voor revalidatie. Fysiotherapeutische, psychosociale interventies en voedingsadviezen die qua behandelarsenaal de kern vormen van de richtlijn, zijn al in het verpleeghuis in ruime mate aanwezig. Frequent voorkomende klachten door de behandeling zoals misselijkheid, verminderde eetlust of angst en depressie kunnen prima door de specialist ouderengeneeskunde behandeld worden. De multidisciplinaire aanpak in de GRZ sluit goed aan bij de problematiek waar oudere patiënten met/na kanker mee te maken hebben.
Tot slot
De tijd lijkt rijp om naast de CVA en de orthopedische revalidatie ook de oncologische revalidatie (onco-GRZ) aan het takenpakket van de specialist ouderengeneeskunde toe te voegen. De kwetsbaarheid van een groot aantal van deze groeiende groep patiënten vraagt om een op hun maat gesneden revalidatie door in ouderen gespecialiseerde behandelaars. De specialist ouderengeneeskunde die ruimschoots ervaring heeft in het multidimensionele en multidisciplinaire werken met ouderen, is bij uitstek toegerust om deze medische zorg te leveren. Het is tevens wenselijk, gezien het beperkte aantal gegevens, meer wetenschappelijk onderzoek te doen naar die elementen die de oncologische revalidatie van de oudere patiënt verder kunnen optimaliseren.
Auteur(s)
- Cylla E. Friedberg, specialist ouderengeneeskunde
Literatuur
- Landelijke richtlijn Oncologische revalidatie 2011, versie 1.0. IKNL. (www.oncoline.nl, geraadpleegd 15-12-2014).
- Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie. Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen. Den Haag, 2007.
- Landelijke richtlijn Herstel na kanker 2011, versie 1.0. Richtlijnwerkgroep Herstel na Kanker. (www.oncoline.nl, geraadpleegd 15-12-2014).
- Nederlandse Kankerregistratie, beheerd door IKNLc. (www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd 15-12-2014).
- Landelijke richtlijn voeding en dieet 2012,versie 2.0. Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (www.oncoline.nl, geraadpleegd 15-12-2014).
- Willams BA e.a. Current diagnosis and treatment: Geriatrics, second edition 2014. McGraw-Hill Education, New York.
- Hutchins LF e.a. Underrepresentation of patients 65 years of age and older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999;341:2061-75.
- Talaric L e.a. Enrollment of elderly patients in clinical trials for cancer drug registration: a 7-year experience by the US food and drug administration. J Clin Oncol 2004;22:4626-31.
- Clough-Gorr KM e.a. Older breast cancer survivors: geriatric assessment domains are associated with poor tolerance of treatment adverse effects and predict mortality over 7 years of follow-up. J Clin Oncol 2010:28;380-6.
- Hamaker ME e.a. Baseline comprehensive geriatric assessment is associated with toxicity and survival in elderly metastatic breast cancer patients receiving single-agent chemotherapy: results from the OMEGA study of the Dutch breast cancer trialists’ group. The Breast 2014;23:81-7.
- Handforth C e.a. The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review. Annals of Oncology Advance Access, published november 17, 2014.
- Clinical practice & guidelines. (www.SIOG.org, geraadpleegd 11-1-2015).