Geriatrische hartfalenrevalidatie op hoofdlijnen

Effectiviteit van fysieke training als onderdeel van geriatrische hartfalenrevalidatie

Maaike Barents

De stijgende hartfalen (HF)-prevalentie, fysiek beperkende klachten, lage kwaliteit van leven van HF-revalidanten en de eisen van verzekeraars dwingen ons evidence based HF-revalidatieprogramma’s te ontwikkelen. Het doel van dit artikel is om bestaande evidence voor geriatrische HF-revalidatie samen te vatten. Een deel van dit artikel bestaat uit de vraag of fysieke training effectief is voor kwetsbare ouderen met HF. Deze vraag wordt door middel van een literatuursearch zoveel mogelijk beantwoord.

Achtergrond en doel

Ruim 10% van de ouderen en een bijna een kwart (23%) van de ouderen in verpleeghuizen (VH), inclusief geriatrische revalidanten in Nederland en Engeland, lijden aan niet-acuut hartfalen (HF).^1,2 De HF-prevalentie stijgt met de toenemende levensverwachting.³

Hartfalen (decompensatio cordis) is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart.⁴ Er is sprake van HF als er klachten en verschijnselen zijn en een geobjectiveerde structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Klachten zijn vermoeidheid (inspanningsintolerantie),  kortademigheid en oedeem. De ernst van HF-symptomen wordt aangegeven volgens de New York Heart Association (NYHA) klasse 1 (asymptomatisch) – 4 (moe en/of kortademig in rust).⁵ Hierbij vormt NYHA klasse 1 een uitzondering op de definitie van HF omdat deze asympomatisch is. Afwijkingen van het hart omvatten onder andere cardiomegalie, een derde hart toon of galopritme, hart geruisen, afwijkingen op het echocardiogram en verhoogde natriuretische peptide (NP) concentraties.

Kwetsbaarheid wordt beschouwd als een multidimensionaal fenomeen, dat gekenmerkt wordt door fysiologische, psychologische en sociaal klinische kenmerken.⁶ Klinische fysieke verschijnselen, waarvan algemeen geaccepteerd wordt dat ze een rol spelen bij kwetsbaarheid, zijn spierzwakte, verminderde loopsnelheid, weinig lichamelijke activiteit, gering uithoudingsvermogen, vermoeidheid en onbedoeld gewichtsverlies.⁷Kwetsbaarheid wordt gekwantificeerd door middel van diverse schalen waarvan we hier aan één refereren.⁴ Deze schaal wordt ondermeer gebruikt als triage-instrument om het zorgprofiel te bepalen.⁴ Symptomatische HF-revalidanten (NYHA 2-4) die ook psychologisch en/of sociaal kwetsbaar zijn, komen in aanmerking voor geriatrische HF-revalidatie. Bovendien is aangetoond dat van alle cardiovasculaire (CV) ziekten, kwetsbaarheid het sterkst samenhangt met HF (odds ratio [OR] = 7,51 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] = 4,66 tot 12,12).⁸ Een veel voorkomend profiel van een kwetsbare oudere met HF is een 65-plusser, die ook COPD⁹ en/of diabetes mellitus (DM)¹⁰ heeft en depressief is.¹¹ Tevens gebruikt hij meer dan vier soorten medicijnen (polyfarmacie). Hij ervaart een lage kwaliteit van leven onder andere door meer afhankelijkheid van ADL-hulp.¹² Deze oudere behoort tot de geriatrische HF-revalidanten.

De stijgende HF-prevalentie, fysiek beperkende klachten, lage kwaliteit van leven van HF-revalidanten en de eisen van verzekeraars dwingen ons om evidence based HF-revalidatieprogramma’s te ontwikkelen. Het doel van dit artikel is om bestaande evidence voor geriatrische HF-revalidatie samen te vatten. Een deel van dit artikel bestaat uit de vraag of fysieke training effectief is voor kwetsbare ouderen met HF. Deze vraag wordt door middel van een literatuursearch voor zover mogelijk beantwoord. 

Hartfalenrevalidatie bestaat globaal uit:

1. de behandeling van HF met correctie van onderliggende oorzaken⁴
2. doelgerichte multidisciplinaire behandeling van comorbiditeit¹³
3. fysieke training met als doel om HF- symptomen, kwaliteit van leven en inspanningsvermogen te verbeteren¹⁴
4. secundaire preventie van HF door te stoppen met roken en het nuttigen van gezonde voeding⁴
5. motivationele gesprekstechnieken om deelname aan HF-revalidatie te bevorderen¹⁵
6. afvallen bij obesitas en aankomen bij ondergewicht. 
   
   

Verbeteringen door fysieke training 

Introductie

Fysieke training is veilig en effectief voor volwassenen met HF.¹⁶  Maar of dit ook veilig en effectief is voor kwetsbare ouderen met HF is onzeker. Dat komt omdat oudere (75+jaar) HF-patiënten met comorbiditeit uitgesloten worden van deelname aan onderzoek. Ook haakt deze groep vaker af.¹⁷ Om te weten te komen of fysieke training effectief is bij de laatst genoemde groep hebben we een literatuurstudie verricht. De vraag luidde of fysieke training effectief is bij kwetsbare ouderen met HF met als doel klachten, symptomen en kwaliteit van leven van HF en inspannings- en uithoudingsvermogen te verbeteren.

Methode

Medline, Pubmed en Cochrane databases werden doorzocht. Combinaties van de gebruikte MESH termen waren chronic heart failure AND exercise AND frail elderly OR homes for the aged OR nursing homes. Om een groter gebied te bestrijken werden synoniemen voor de MESH termen gebruikt zoals non acute heart failure, care homes and physical exercise. De inclusiecriteria waren leeftijd ≥65 jaar, een randomized controlled trial (RCT) in Engels of Nederlands, gepubliceerd tussen 1989 en 2014. De RCTs moesten effecten vermelden van fysieke training op HF-symptomen, kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. Ook diende van de training de duur, frequentie, intensiteit en soort te zijn beschreven. Kwetsbaarheid zou moeten blijken uit multimorbiditeit (=>2 actuele aandoeningen), zorgafhankelijkheid of uit een kwetsbaarheidschaal. De zoektermen dienden te zijn vermeld in titel en/of samenvatting. Artikelen die niet aan de inclusiecriteria voldeden werden geexcludeerd. 

Methodologische kwaliteit van de geselecteerde RCTs

Dit werd getoetst met het beoordelingsformulier van de richtlijn van het Dutch Cochrane Centre (www.DutchCocraneCentre.nl) en het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Dit formulier omvatte elf criteria, maar werd ingekort tot acht omdat blindering onmogelijk was in dit type interventiestudie. Een somscore van 0-4/8 punten was matig, 5-8/8 goed en 0-3/8 leidde tot exclusie (zie tabel 1).

Resultaten

De (eerste) search leverde in het totaal 2.634 hits op, waarvan 20 artikelen werden geselecteerd waarvan geen enkele HF specifiek bij kwetsbare ouderen had onderzocht. Daarom werd opnieuw gezocht (tweede search) nu in een lagere leeftijdscategorie ≥59 jaar en zonder kwetsbaarheid  als inclusiecriterium. Uit 1.239 hits werden 20 artikelen geselecteerd waarvan 15 werden geexcludeerd omdat deze niet voldeden aan de Cochrane criteria. Vijf uit 20 artikelen werden geincludeerd (zie figuur 1 en tabel 2).

Onderzoekspopulatie

Alle onderzoeksgroepen bestonden uit ambulante HF-patiënten met een linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) van <35-40%, nyha klasse 2-3 en minimale loopafstand van 100 meter. De leeftijd varieerde van gemiddeld 59-75 (range 45-83) jaar. Kwetsbaarheid of zorgbehoefte werd niet vermeld. Wel werd comorbiditeit gedeeltelijk gerapporteerd zoals DM type 2, COPD en hypertensie. Twee auteurs sloten deelnemers uit vanwege instabiele comorbiditeit zoals bijvoorbeeld ongecontroleerde DM type 2 of een exacerbatie COPD^18,19 en vanwege neurologische of orthopedische aandoeningen.¹⁹

Trainingseffecten

De effecten van matig-intensieve aerobe fysieke training bestonden uit: verbetering van het inspanningsvermogen (zie tabel 2). Deze verbetering trad op na twee tot drie maanden en hield aan zolang er getraind werd en tot zes maanden na beëindiging van de training. De verbeteringen waren onafhankelijk van plaats, altijd onder reguliere begeleiding en met een looptijd van 2-6 maanden, 2,5 en 10 jaar. De fysieke training deed vermoeidheid en kortademigheid afnemen en leverde geen verbetering van spierkracht noch spieruithoudingsvermogen op. De looptraining leidde tot sneller lopen (meer stappen per km) na twee maanden. De lichamelijke training verbeterde de ziektespecifieke kwaliteit van leven na 2-6 maanden, 2,5 en 10 jaar. In het algemeen traden verbeteringen op na 2-6 maanden, deze waren bescheiden en hielden aan bij aanhoudend trainen maar namen niet meer toe.

Trainingsprogramma’s

De trainingintensiteit was altijd 60-70% van het maximale inspanningsvermogen. Dat wil zeggen: aerobe training. De maximale intensiteit werd van tevoren gemeten met fietsergometrie. De ingeademde O2 en uitgeademde CO2 werden bepaald met een ventilatiemasker tijdens de maximale inspanning (het maximaal ingeademde volume (V) zuurstof, afgekort als VO2 max.) Alleen Cowie et al. schatten het maximale inspanningsvermogen door de maximale hartfrequentie te meten tijdens de Shuttle-walk. Dit is een wandeltest geschikt voor HF-revalidanten waarbij men na elke 10 meter lopen, de volgende 10 meter sneller moet lopen totdat men niet meer verder kan lopen door vermoeidheid. Er zijn minimaal negen rondes (100 m).

De trainingsduur varieerde van 2-3 maanden, 1 jaar, 2,5 jaar tot 10 jaar. De trainingsfrequentie startte meestal driemaal per week en werd vervolgd met tweemaal per week met een duur van 50 minuten tot een uur. Alle trainingen startten onder supervisie in het ziekenhuis of revalidatiecentrum. Trainingen werden in een nabij gezondheidscentrum of thuis voortgezet onder fysieke of telefonische begeleiding (bewegingstherapeut, fysiotherapeut, sportcoach et cetera). Hierbij waren de trainingseffecten onafhankelijk van de locatie.

Na zes maanden HF-revalidatie bleek alleen de groep die met een training naar eigen voorkeur doorging, te verbeteren. Deze trainingen bestonden uit zwemmen (fietsen en lopen in een fitnessclub) of loopgroep in een centrum nabij huis. Twee auteurs lieten zien dat verbeteringen aanhielden zolang de deelnemers het trainen continueerden gedurende een half jaar en zelfs 10 jaar. In beide studies omvatte de training ook HF-educatie of stressreductie, stoppen met roken en dieet adviezen.^18,19 De trainingsinhoud bestond uit fietsen (hometrainer) en lopen (op een loopband) en/of buiten. De uitval varieerde van 11%-23%.

Discussie fysieke trainingseffecten

De vraag was of fysieke training effectief was bij kwetsbare ouderen met HF in de zin van verbetering van klachten, symptomen en kwaliteit van leven van HF en van inspannings- en uithoudingsvermogen.

We vonden vijf studies onder gemiddeld 59-75 (spreiding 45-83) jarigen met HF met onbekende kwetsbaarheid. Dit resultaat werd verkregen na het verlagen van de leeftijdgrens en het verlaten van het kwetsbaarheid criterium. Deze studies toonden aan dat matig-intensieve fysieke training bescheiden (2-26%) maar significante verbeteringen opleverde van HF-symptomen, kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. We bespreken welke factoren leidden tot verbetering zoals leeftijd, training(sprogramma’s), begeleiding, meten van intensiteit en bevorderen van motivatie. Uiteindelijk geven we aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek.

Leeftijd

Hoe hoger de leeftijd van de HF-revalidant hoe lager het maximale inspanningsvermogen. Dit gold voor de VO2max vanaf 40+ jaar en voor het expiratoir VCO2 vanaf 70+jaar.²⁰ Daarbij was er een ondergrens. Cowie et al. lieten zien dat de HF-patiënt minimaal 200 stappen/dag moest lopen om een trainingseffect te behalen.¹⁸

Trainingsprogramma's

Trainingsprogramma’s startten altijd onder supervisie en werden vervolgd onder telefonische of fysieke begeleiding thuis of in een nabij centrum. De trainingsfrequenties varieerden van driemaal per week in een instelling, eenmaal per week in een centrum in combinatie met driemaal per week thuis,²¹ tweemaal per week thuis of in een instelling,¹⁸ of  driemaal per week in een instelling gevolgd door vijf maal per week thuis.²² Voor een blijvend effect, dat wil zeggen langer dan zes maanden, was blijvende fysieke training nodig van 1, 2,5 tot 10 jaar.^18,23,24 Alleen Cowie et al vormde hierop een uitzondering. Hij toonde behoud van effect aan zes maanden na beëindiging van de training.

Trainingen

De trainingen bestonden uit een looptraining op loopband of buiten,¹⁸ fietstraining op een hometrainer, of een combinatie van weerstand, duur- en spierkrachttraining van achtereenvolgens alle grote spiergroepen.²⁵ De aerobe trainingsintensiteit werd individueel bepaald en regelmatig opgevoerd.²⁶

Registratie

De registratie van de trainingsintensiteit met inspanningsmeter of door het schatten van de inspanning (hartfrequentie) tijdens het lopen met een stappenteller werd noodzakelijk geacht.^18,27 Dit voorkwam het afzakken van de individuele trainingsintensiteit.

De HF-revalidanten kregen informatie over HF¹⁸ en over een gezonde levensstijl.¹⁹ Het zelf kiezen van het soort training bleek effectiever dan wanneer men niet kon kiezen tussen lopen, fietsen of zwemmen.²⁸ Gunstige trainingseffecten werden gevonden onder minder oude en vermoedelijk minder kwetsbare deelnemers met HF.

Beperkingen

Er waren geen studies specifiek onder kwetsbare ouderen met HF. De effecten waren bescheiden (2-26%) maar significant. Twee studies hadden te weinig deelnemers om krachtig bewijs voor verbeteringen te leveren. Cowie nam uitvallers niet mee in de analyse hetgeen kan leiden tot overschatting van het effect. We bevelen dan ook verder onderzoek naar effecten van fysieke training onder kwetsbare HF-revalidanten sterk aan.

Conclusie over fysieke trainingseffecten

Er is bescheiden bewijs voor effectiviteit van fysieke training door ouderen met HF zoals een matige tot redelijke afname van HF-symptomen, verbetering van kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. Vergelijkbare effecten zouden behaald kunnen worden bij die geriatrische HF-revalidanten die gemiddeld 75 jaar zijn en een half uur kunnen lopen over minimaal 100 m (>200 stappen/dag), fietsen en/of zwemmen. Nader onderzoek naar geriatrische HF-revalidatie is nodig. Er is er veel bekend over de aard en inhoud van veilige gesuperviseerde aerobe fysieke trainingsprogramma’s voor HF-revalidatie. Het lijkt erop dat HF-patiënten tijdig fysiek in actie moeten komen en deze actie zo lang mogelijk moeten proberen vol te houden.

Geriatrische HF-revalidatie

Aan de algemene HF-revalidatie voegen we de hierboven besproken resultaten toe over effectieve fysieke training van kwetsbare ouderen met HF. We gaan er van uit dat deze laatste groep vergelijkbaar is met geriatrische HF-revalidanten. De aanbevelingen voor geriatrische HF-revalidatie worden samengevat in tabel 3.

Bij 1) de behandeling van onderliggende cardiale oorzaken van HF, wordt aanbevolen om de onderliggende HF-oorzaken optimaal te behandelen. De wens (het beleid) van de HF-revalidant en zijn conditie bepalen in de praktijk in hoeverre hij invasieve behandelingen zal ondergaan.

Bij 2) wordt aanbevolen om de niet-cardiale morbiditeit te behandelen. Deze morbiditeit wordt geïnventariseerd met behulp van het geriatrisch assessment (www.Verenso.nl). Uit een onderzoek naar heuprevalidatie blijkt dat optimale behandeling van zoveel mogelijk aandoeningen gunstige effecten heeft op overlijden, opname en beperkingen.¹³ De behandeling van zoveel mogelijk comorbiditeit wordt ook aanbevolen door de multidisciplinaire HF-richtlijn.⁴

Bij 3a) fysieke training, wordt aanbevolen om de aerobe trainingsintensiteit van tevoren individueel te bepalen. Dit kan door 60-70% te nemen van de geschatte maximale intensiteit op geleide van de corresponderende hartfrequentie. Of door 60-70% te nemen van de VO2 max, die geschat wordt met de SWT 10m of door middel van een fietstest met opklimmende weerstand. Deze aanbeveling zal alleen mogelijk zijn voor HF- revalidanten die voldoende kunnen lopen (≥100 m) of fietsen. 
Bij 3b) voor hen met minder fysieke mogelijkheden, worden wandelingen, intervaltraining en submaximale spierkrachttraining²⁹ (www.kngf.nl/richtlijn hartfalen - Koninklijke Nederlandse geriatrische fysiotherapie) al dan niet in combinatie met ontspanningsoefeningen aanbevolen.²¹ Het is zeer bijdragend om dagelijkse fysieke activiteiten te meten met een (duurdere) activiteiten meter.²⁷ Op deze wijze kan men de HF-revalidant stimuleren om (meer) lichaamsbeweging te integreren in zijn dagelijks leven. Fysio- of bewegingstherapeuten adviseren de HF-revalidant om deze uit te breiden.

Bij 4) secundaire preventie wordt aangeraden om roken te staken met behulp van bestaande programma’s (www.inforoken.nl). Ook wordt gezonde voeding geadviseerd.

Bij 5) wordt aanbevolen om de HF-revalidanten te motiveren om deelname aan het HF-revalidatieprogramma te bevorderen. Dit is een taak voor de gz-psycholoog. Fysieke training betekent gedragsverandering. Voor blijvende gedragsveranderingen is motivatie nodig.¹⁵

Bij 6) is het van belang om ondergewicht te corrigeren. Bij adipositas is het van belang om niet alleen af te vallen maar ook spierversterkende functionele oefeningen te doen zoals opstaan uit de (lage) stoel en traplopen. 

Conclusie geriatrische HF-revalidatie

Geriatrische HF-revalidatie wordt individueel en doelgericht opgebouwd uit bij voorkeur zes onderdelen. Het multidisciplinair team behandelt de HF-revalidant tijdens de uitvoering van het programma. De start vindt plaats op een geriatrische HF-revalidatieafdeling omdat onder andere gedragsveranderingen nodig zijn om aan een dergelijk programma deel te nemen en dit vol te houden. De HF-revalidant dient het programma thuis of in een nabij buurtcentrum, altijd onder begeleiding, voort te zetten. Er is bescheiden bewijs voor effectiviteit van aerobe fysieke training bij die geriatrische HF-revalidanten die voldoende kunnen lopen of fietsen. Voor de overige HF-revalidanten wordt dagelijks wandelen of fietsen en/of een intervaltraining, aangevuld met submaximale krachttraining door experts, aanbevolen. Duur, frequentie, intensiteit en inhoud van de fysieke training dient evidence-based te zijn of volgens de KNGF-richtlijn. Het is aan te bevelen aan geriatrische HF-patiënten om vroeg (na pensionering) met drieweekse fysieke training te beginnen en deze langdurig vol te houden.