Meten van fysieke functie bij veroudering en COPD

Rob C. van Lummel

Dit artikel gaat over het belang van het zoveel mogelijk handhaven van een actieve leefstijl bij zelfstandig wonende ouderen en ouderen in verzorgingshuizen ook als zij een chronische ziekte of fysieke beperkingen hebben. We beschrijven in dit artikel hoe bij de behandeling van patiënten met COPD en astma het objectief meten van fysieke activiteit een klinische ingang heeft doen vinden.

Inleiding

Fysieke functie wordt steeds meer gezien als een krachtige en betekenisvolle factor in de preventie en behandeling van een aantal ziektebeelden bij oudere mensen. Fysieke functie wordt gedefinieerd als het vermogen om activiteiten uit te voeren die fysieke acties vereisen. Dit kan variëren van zorg voor zichzelf (activiteiten in het dagelijks leven) tot meer complexe activiteiten die een combinatie van vaardigheden vragen, vaak met een sociale component of binnen een sociale context.¹ Deze visie past in de recente discussie over herdefiniëring van gezondheid met als leidende vraag: ’hoe kunnen we iemand met een chronische beperking zich toch gezond laten voelen’?

Bij oudere volwassenen komt afname van mobiliteit veel voor en dit blijkt een onafhankelijke risicofactor voor morbiditeit, ziekenhuisopname, fysieke beperkingen en mortaliteit.^2,3,4 Recent werd in de ‘LIFE Study’ aangetoond dat bij oudere volwassenen (70-89 jaar) met fysieke beperkingen (score op de Short Physical Performance Battery van 9 of minder) een gestructureerd matig intensief programma met fysieke activiteit, ernstige mobiliteit beperkingen vermindert.⁵

Er is veel onderzoek gedaan naar het belang van fysieke activiteit bij patiënten met COPD. Daarom wordt deze patiëntengroep in dit artikel als voorbeeld gebruikt om dit belang te illustreren. Het is duidelijk geworden dat chronische fysieke inactiviteit^6,7 bij COPD een bepalende rol speelt in het ontstaan van inspanningsbeperking, spierzwakte, osteoporose en depressie. Stabiele COPD patiënten zijn significant minder fysiek actief dan gezonde controles.^8,9,10 Het activiteitsniveau van patiënten met COPD wordt gezien als een voorspeller van mortaliteit en institutionalisering en bepaalt mede de voortgang van de ziekte en slechte uitkomsten.¹¹ Patiënten met COPD waren duidelijk inactiever tijdens en na opname voor een acute exacerbatie. Bovendien hadden patiënten met een laag activiteitniveau na ontslag meer kans voor heropname in het opvolgende jaar.¹² Een prospectieve studie toonde in 2011 voor het eerst  aan dat objectief gemeten fysieke inactiviteit de belangrijkste voorspeller was voor mortaliteit door alle oorzaken bij COPD.¹³

Hoeveel moeten we bewegen om gezond te blijven?

Het American College of Sports Medicine (ACSM), leidend op het gebied van beweegadviezen in de wereld, kwam samen met de American Heart Association als eerste met beweegadviezen. Fysieke activiteit, nodig om beweegnormen te halen, wordt gewoonlijk uitgedrukt in termen van intensiteit, duur en frequentie. Intensiteit wordt aangegeven in ‘metabolic equivalent of task’ (MET). Hiermee wordt de energie van fysieke activiteiten bedoeld, uitgedrukt als een veelvoud van het energieverbruik in rust.

De ACSM adviseert om vijf dagen per week matig intensief (3-6 MET) te bewegen in aaneensluitende periodes van 10 minuten of drie dagen per week 20 minuten hoog intensief (> 6 MET) te bewegen in aaneensluitende periodes van 10 minuten (zie figuur 1).¹⁴

Het Physical Activity Guidelines Advisory Committee¹⁵ merkte in 2008 op dat gegevens van verschillende nationale onderzoeksprogramma’s consequent laten zien dat de meeste volwassenen en jonge mensen in de Verenigde Staten niet voldoen aan de huidige beweegnormen. Het is niet verbazingwekkend dat patiënten met chronische ziekten een lager niveau van activiteit laten zien en dat zij daardoor nog minder voldoen aan de criteria van de beweegnorm. Voor mensen met een chronische ziekte zal het moeilijker zijn om fysieke activiteiten met matige intensiteit uit te voeren, of om deze intensiteit (zonder onderbrekingen) in perioden van tenminste 10 minuten vol te houden.

Meetmethoden van fysieke functie

Fysieke functie kan op twee manieren gemeten worden (zie figuur 2). Fysieke capaciteit is het vermogen om mobiel te zijn, zoals lopen en opstaan. Bij fysieke capaciteit onderscheiden we een vaardigheid (kwaliteit) en een inspanningsaspect. Vaardigheid is het vermogen om een handeling bekwaam uit te voeren. Inspanningscapaciteit is het vermogen om een activiteit langere tijd vol te kunnen houden. Fysieke capaciteit wordt gemeten met gestandaardiseerde fysieke testen die meestal gesuperviseerd worden afgenomen. Er zijn testen voor bijvoorbeeld lopen, balans, opstaan en combinaties van deze vaardigheden. Als daar bij gevraagd wordt om de activiteit zo snel mogelijk uit te voeren of zo lang mogelijk vol te houden ligt het accent meer op inspanningsvermogen. Onder fysieke activiteit verstaan we het beweeggedrag in het dagelijks leven (kwantiteit). Deze wordt gemeten door zelfrapportage of met beweegmonitoren (activity monitors). Met fysieke vaardigheidstesten wordt bepaald wat iemand kan terwijl meting van fysieke activiteit laat zien wat iemand feitelijk doet. De samenhang tussen fysieke capaciteit en fysieke activiteit is slechts beperkt. Dit betekent dat verbetering van de fysieke vaardigheid zich niet automatisch vertaalt in een toename van fysieke activiteit.

Meetmethoden van fysieke capaciteit

In de geriatrie wordt de Short Physical Performance Battery (SPPB)¹⁶ wereldwijd het meest gebruikt. Bij deze test wordt stabalans, zelfgekozen loopsnelheid en vermogen om van een stoel op te staan gemeten. De test is eenvoudig en snel uit te voeren en de uitslag voorspelt bijvoorbeeld mortaliteit, toename van beperkingen en kans op institutionalisering.^17,18,19 Er is een versie van de SPPB ontwikkeld die gedetailleerde kwalitatieve informatie over het bewegen geeft en daardoor interventies beter kan ondersteunen. Hierbij wordt tijdens de test een sensorsysteem aan het lichaam bevestigd.²⁰ Fysieke capaciteit, het vermogen om mobiel te zijn,  is potentieel een krachtige voorspeller van functionele achteruitgang.

Tijdens de Geriatriedagen in 2011 hield professor Stephany Studenski een pleidooi om loopsnelheid te gebruiken in de spreekkamer omdat het zo eenvoudig te meten is en onder meer de overlevingskans voorspelt.²¹ Professor Olde-Rikkert stelde tijdens dezelfde bijeenkomst voor om fysieke activiteit voor te schrijven met dezelfde criteria als medicijnen:

1. indicatie
2. behandeldoel
3. advies volgende de richtlijnen
4. patiënt karakteristieken
5. nakoming, veiligheid en effecten

In de longrevalidatie is het gebruikelijk om het aantal afgelegde meters tijdens de 6 minuten looptest (6MWT) als uitkomstmaat te gebruiken. De samenhang tussen deze uitkomst en de fysieke activiteit in het dagelijks leven hangt af van de ernst van de ziekte en kan sterk variëren tussen patiënten. Bij ernstige COPD morbiditeit is deze relatie sterker dan bij lichtere morbiditeit en bij gezonde controles is deze relatie zwakker.¹⁰ Als de 6MWT sterk verminderd is zijn patiënten dus duidelijk inactief in het dagelijks leven. Bij patiënten met COPD met meer meters op de 6MWT zijn fysieke activiteiten in het dagelijks leven echter sterk variabel en nauwelijks voorspelbaar. Een objectieve meting is dan vereist. Bij deze groep voorspelt fysieke capaciteit niet goed de mate van activiteit in het dagelijks leven en is het van belang om fysieke activiteit te meten.

De activiteitenmonitor

Nationale programma’s die onderzoek doen naar fysieke activiteit, maken gebruik van zelfrapportage door middel van vragenlijsten of interviews. In Nederland gebeurt dit door TNO.²² Zelf gerapporteerde fysieke activiteit is vaak onderwerp van het effect van sociale wenselijkheid en sociale goedkeuring.²³ Inmiddels is duidelijk dat zelf-rapportage de neiging heeft om nakoming van beweegadviezen te overschatten.²⁴ In een overzicht van enquêtes over fysieke activiteit werd geconcludeerd dat vragenlijsten een beperkte betrouwbaarheid en validiteit hebben²⁵ en dat geen van de 23 vragenlijsten een nauwkeurige schatting van energieverbruik in het dagelijks leven geven.²⁶

Ook bij COPD patiënten correleert zelf gerapporteerde fysieke activiteit laag met objectief gemeten fysieke activiteit.^27,28 Hoewel zelfrapportage nog steeds de meest gebruikte methode is om fysieke activiteit te meten in grote observatiestudies, wordt sinds de uitvinding van de activiteitenmonitor fysieke activiteit in toenemende mate gemeten met versnellingsopnemers in aan het lichaam bevestigde meetsystemen. Aanvankelijk maakten de meetsystemen het alleen mogelijk om objectief de intensiteit, frequentie en duur van fysieke activiteit te meten²⁹, maar gaven ze geen informatie over klassen van activiteit, houdingen en loopsnelheid. De huidige multi-axiale versnellingsopnemers zijn in staat om zowel de  omvang als de richting van de versnelling nauwkeurig te bepalen. Dit maakt het mogelijk om de oriëntatie van het betreffende lichaamssegment (bijvoorbeeld de romp) ten opzichte van de zwaartekracht te bepalen. Gebaseerd op deze methode zijn analysetechnieken ontwikkeld die onderscheid maken tussen activiteiten zoals zitten, staan, liggen en voortbewegen.  Deze methode is in Nederland ontwikkeld.^30,31,32 In PROactive,³³ een Europees project met als doel een instrument te ontwikkelen dat fysieke activiteit bij COPD patiënten meet, is de DynaPort MoveMonitor (zie figuur 3) gekozen als valide, accuraat, acceptabel en bruikbaar apparaat. Deze voldoet aan de strenge regelgeving voor farmaceutisch onderzoek.

De validiteit van de automatische analyse van de genoemde activiteittypes en het bijbehorende energieverbruik is gedemonstreerd in laboratorium^34,35 en in veldstudies.^36,37  Een meetduur van een week heeft aangetoond zeer reproduceerbare resultaten op te leveren.³⁸ De nauwkeurige analyses en rapportage blijken waardevol te zijn bij klinisch gebruik.³⁹

Praktijkvoorbeelden in Nederland

Longziekten

Er wordt een nieuwe zorgstandaard ontwikkeld voor COPD en astma patiënten.⁴¹ In een aantal ziekenhuizen en revalidatiecentra worden sinds kort activiteitenmonitoren gebruikt in het zorgpad. De eerste kliniek waar de MoveMonitor in de polikliniek wordt gebruikt is het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam (zie figuur 4)⁴², gevolgd door het Amphia ziekenhuis in Breda.  

De beweegmonitor legt niet alleen het aantal stappen van de  patiënt vast, maar tevens hoe vaak hij opstaat of juist langere periodes stilligt. Een patiënt die vertelt dat hij best actief is, kan in realiteit vele  uren voor de televisie doorbrengen. De beweegmonitor geeft een gedetailleerd beeld van de mate van lichaamsbeweging en slaapkwaliteit. Hierdoor krijgt de patiënt een beter inzicht in het eigen beweeggedrag.³⁹ Objectieve data kunnen door de patiënt niet ontkend worden en zijn daardoor in het behandelplan goed te gebruiken.

Beweegadviezen moeten concreet en begrijpelijk zijn voor de patiënt om deze te kunnen vertalen in verandering van leefstijl. Voor patiënten is het bijvoorbeeld van belang om de loopsnelheid te weten. Juist de combinatie van duur en intensiteit van lopen is effectief. Ook de analyse van sedentair gedrag (zitten en liggen) is van belang en de betere activiteitenmonitoren kunnen liggen en zitten nauwkeurig meten. Recent is aangetoond dat onderbreken van lange periodes van zitten de gezondheid verbetert.⁴⁰ Er zijn zelfs COPD patiënten die gemiddeld 16 van de 24 uur liggend doorbrengen. De ziektelast bij COPD beperkt zich niet tot de longen, de ziekte heeft grote impact op het dagelijks leven.

Verschillende aanbieders van geriatrische revalidatie maken inmiddels ook gebruik van de activiteitenmonitor in hun behandelprogramma voor COPD. Eén van de doelstellingen van geriatrische revalidatie is om na ontslag uit het ziekenhuis na een acute exacerbatie het risico op heropname te verminderen.

Ouderengeneeskunde

De faculteit bewegingswetenschappen van de VU Amsterdam ontwikkelde in een NWO-project (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) een model om vallen te voorspellen met gebruik van objectieve data, verkregen met de beweegmonitor.⁴³ Stabiliteit van lopen gemeten tijdens het dagelijks leven wordt toegevoegd aan het model dat de kans op vallen voorspelt.⁴⁴ De volgende stap is om in samenwerking met de faculteit bewegingswetenschappen Amsterdam (Vrije Universiteit), het VUmc en McRoberts een valrisicoprofiel te ontwikkelen voor klinisch gebruik. De nieuwe valrisicoscore wordt in verschillende studies in Australië gebruikt als uitkomstmaat van valpreventie.⁴⁵

Ook bij andere chronische progressieve aandoeningen zoals claudicatio intermittens^46,47en de ziekte van Parkinson wordt onderzoek gedaan naar de relatie tussen gezondheid en bewegen.⁴⁸ Onderzoek en gebruik in klinische setting zal uitwijzen of ook deze patiëntengroepen baat hebben bij een gedifferentieerd beeld van hun activiteitenpatroon met behulp van activiteitenmonitoring.

Gepersonaliseerde beweegadviezen

De meest gebruikte beweegadviezen zoals die van het American College of Sports Medicine zijn gericht op de algemene populatie en ouderen van 65+ worden hierin als één leeftijdscategorie beschouwd.⁴⁹ Een missende schakel was het ontbreken van beweegadviezen voor patiënten met COPD.

De toepassing in de zorg van de activiteiten monitor heeft ertoe geleid dat er speciale rapporten voor COPD patiënten ontwikkeld werden (zie figuur 5). De normen zijn gebaseerd op uitkomsten van beweeggedrag van COPD patiënten in internationale literatuur. Hierbij worden verschillende normwaarden gebruikt zoals het totale energieverbruik (TEE), het physical activity level (PAL), het aantal stappen, de ligduur overdag, de actieve tijd en de bewegingsintensiteit van het lopen. Dit rapport (zie figuur 5) is ontwikkeld in samenwerking met klinische gebruikers van de beweegmonitor. In het rapport (zie figuur 6) worden de volgende parameters gebruikt :

1. TEE = totale energieverbruik
2. PAL = Physical Activity Level
3. Steps = aantal stappen
4. Lying daytime = ligduur overdag
5. Active time = duur van activiteiten van minstens 3 METs in periodes van minimaal 10 minuten met een toegestane interruptieduur van 1 minuut
6. MI walking = gemiddelde bewegingsintensiteit tijdens lopen. Deze is een voorspeller van loopsnelheid.

Norm 3 wordt beschouwd als acceptabel, norm 1 en 2 als te laag en norm 4 en 5 als voldoende tot goed. De normen zijn afgeleid van de data zoals beschreven in de eerder aangehaalde publicaties over fysieke activiteit van patiënten met chronische obstructieve longziekten.

In figuur 5 wordt een deel van dit rapport weergegeven. Juist door de gedetailleerde informatie is het mogelijk om samen met de patiënt tot een passend advies te komen dat rekening houdt met de uitgangssituatie en de mogelijkheden en motivatie van de betrokkene. De longconsulent heeft een adviesgesprek met de patiënt op basis van deze rapportage (zie figuur 6).

Conclusie

Door technologische innovatie is het objectief meten van fysieke activiteit bij kwetsbare en fysiek beperkte ouderen mogelijk geworden. Hierdoor kan een gedetailleerd beeld worden verkregen van het beweeggedrag en dit levert belangrijke additionele informatie naast het meten van fysieke capaciteit. De mogelijke discrepantie tussen ‘kunnen’ en daadwerkelijk ‘doen’ wordt hiermee inzichtelijk gemaakt. Het is de verwachting dat hierdoor betere, op het individu afgestemde, interventies kunnen worden ontworpen met verbeterende uitkomsten van zorg voor oudere mensen met chronische aandoeningen.