Kwaliteitsslag geriatrische revalidatiezorg

Veranderingen in de opleiding

Dr. Monica van Eijk

Een belangrijke rol voor het verbeteren van de behandeling en begeleiding van kwetsbare ouderen die voor kortdurende revalidatie worden opgenomen, is gelegen in het onderwijs. In dit artikel bespreken we de veranderingen in het onderwijs voor de specialist ouderengeneeskunde zoals die het afgelopen jaar hebben plaatsgevonden.

Inleiding

Door de toename in het aantal ouderen en oudste ouderen van de afgelopen en komende decennia zijn er nieuwe perspectieven en vraagstukken ontstaan in de samenleving. Deels vanuit het perspectief van zinvol participeren in de samenleving, kwaliteit van leven, deels vanuit een economisch beheersmatig perspectief dat dicteert dat door de zorgkosten onze economische groei niet moet stagneren. De vraagstukken waar wij voor staan zijn bijvoorbeeld: 'Hoe blijven wij tot op hoge leeftijd gezond? Hoe blijven wij dan ook zelfredzaam?'

Ondanks verbeteringen in zorg, preventie en behandeling weten we dat hogere leeftijd samenhangt met achteruitgang en dat gaan we de komende decennia niet veranderen. Er is de gewone, fysiologische achteruitgang van functies, maar zeker ook de meer acute achteruitgang zoals na een beroerte, fractuur, infectie en operatie. Daarnaast is er de relatief snelle achteruitgang zoals bij chronisch orgaanfalen waarvan COPD, hartfalen en nierfalen de belangrijkste zijn.

Geriatrische revalidatie richt zich met name op die groep kwetsbare (en dus niet hoog belastbare) ouderen waarvan verwacht kan worden dat een multidisciplinair revalidatieprogramma kan leiden tot verbetering van functies, activiteiten en participatie, en dus tot een hogere zelfredzaamheid. Daarmee is de geriatrische revalidatie een functie geworden van enorm belang in het bereiken van zowel persoonlijke doelen van de oudere, als van de maatschappij in de breedste zin van het woord. Revalidatie in het verpleeghuis bestaat al decennia, maar in de afgelopen jaren zijn belangrijke stappen gezet in de kwaliteitsontwikkeling.

In de vorige eeuw is veel geleerd van de revalidatiegeneeskunde, zoals het functioneel kijken naar de patiënt (en gebruik maken van het ICF model), functionele prognostiek, goede triage, het maken van een SMART revalidatiebehandelplan met prioritering en vroege ontslagplanning. Daarnaast heeft onderzoek een belangrijke bijdrage aan de GRZ ontwikkelingen geboden, zoals het Tangram/LUMC onderzoek naar aard en omvang van revalidatie in de AWBZ,¹ de zorgpaden NPCF,² de Behandelkaders Verenso,³ de CBO richtlijn beroerte,⁴ de Leidraad GRZ⁵ en de SINGER rapportage  met de evaluatie van de proeftuinen GRZ.⁶ Deze documenten laten impliciet ook de knelpunten zien waar verbeteringen absoluut nodig zijn. 

Verpleeghuizen presteren wisselend. Concentratie/volumenormen zijn onduidelijk, opnameduur is in internationaal perspectief over het algemeen lang, er is te weinig samenwerking in de keten, zorgschotten belemmeren de doorstroom, financiering is geen prikkel tot betere prestaties en uitkomsten zijn niet transparant. Daarnaast is er onvoldoende kennis over de meest efficiënte behandelingen en is de specialist ouderengeneeskunde niet overal in de positie om de regierol te nemen.

Een belangrijke rol voor het verbeteren van de behandeling en begeleiding van kwetsbare ouderen die voor kortdurende revalidatie worden opgenomen, is gelegen in het onderwijs (zie box 1). In dit artikel bespreken we de veranderingen in het onderwijs voor de specialist ouderengeneeskunde zoals die het afgelopen jaar hebben plaatsgevonden.

GRZ als aparte opleidingsperiode

Binnen het kader van PMO2, het landelijke initiatief van Samenwerkende Opleidingen tot specialist Ouderengeneeskunde Nederland (SOON) tot vernieuwing en verbetering van de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde, is besloten om in de nabije toekomst de GRZ op te waarderen naar een aparte opleidingsperiode. Tot op heden was GRZ onderdeel van de somatische stage. Zowel van aios als vanuit de visitatiecommissies (HVRC/RGS) kwam het signaal dat het GRZ-deel regelmatig onvoldoende de moderne GRZ praktijk reflecteerde. Er was bijvoorbeeld geen sprake van echte GRZ, maar meer van herstelzorg. Er was onvoldoende samenwerking in de keten, er werd onvoldoende gewerkt volgens de huidige zorgpaden en inzichten en er was sprake van twijfel over het kunnen behalen van de benodigde competenties om als specialist ouderengeneeskunde een GRZ-proces goed te kunnen regisseren. Samenvattend: de kwaliteit van het onderdeel GRZ binnen de opleidingsperiode ‘somatiek’ is wisselend.

Competenties specialist ouderengeneeskunde GRZ

Om de specialist ouderengeneeskunde beter te kunnen equiperen in zijn rol als regisseur van het proces van GRZ hebben wij de volgende stappen genomen:

1. Maken van een evidence based module GRZ
2. Selecteren van uitstekende opleidingsplaatsen opleidingsperiode GRZ
3. Stimuleren van wetenschappelijk onderzoek in de GRZ bij aios

1. Evidence based module GRZ

Een programma van 12 terugkomdagen, gebaseerd op de meest actuele richtlijnen en wetenschappelijke literatuur en samengesteld door kaderartsen GRZ die midden in de internationale wetenschappelijke discussie staan, zorgt voor een gebalanceerd onderwijsprogramma gericht op de praktijk en door de wetenschap onderbouwd. Onderwerpen worden geclusterd aangeboden in verschillende thema’s: algemene revalidatie, orthopedie, CVA en overige revalidatie. Daarnaast is er extra aandacht voor ketenzorg en extramurale activiteiten. Bij elk onderwerp wordt een expert uit het veld uitgenodigd als gastdocent om (een deel van) het onderwijs samen met de moduledocenten vorm te geven. De module wordt tweemaal per jaar in Leiden gegeven, zodat het onderwijs zo dicht mogelijk aansluit bij de praktijkperiode. Vaardigheden worden door middel van opdrachten in de opleidingsperiode getoetst.

2. Selecteren opleidingsplaatsen GRZ

Om de juiste competenties te kunnen ontwikkelen is een goed opleidingsklimaat van het grootste belang. Wij hebben ervoor gekozen om op basis van de eerder genoemde documenten een kwaliteitskader samen te stellen. Vervolgens hebben wij alle (potentiële) aanbieders van de GRZ opleidingsperiode ge-audit door het gebruik van een vragenlijst en een visitatiebezoek. Uitgangspunt hierbij is dat alleen in een moderne GRZ-omgeving de competenties verworven kunnen worden die nodig zijn om op een goede wijze het regisseurschap in de GRZ uit te voeren. Hoewel dit nog geen formele erkenningseisen van de RGS zijn, heeft het hoofd van de opleiding de mogelijkheid eisen/criteria te stellen aan het leerwerkplan. De criteria die gebruikt worden voor deze audit staan vermeld in tabel 1.

Binnen het project kwaliteitsaudit zijn er vragenlijsten gestuurd aan 45 instellingen. Op basis van deze inventarisatie hebben 29 instellingen besloten zich nu niet aan te melden als instelling die een opleidingsperiode GRZ kan bieden.

Resultaat audit

Na de audit werd per locatie een kwaliteitsrapport geschreven. De criteria die in dit rapport beschreven zijn, staan vermeld in box 2.

Op basis van deze audit kregen de potentiële aanbieders zowel feedback met betrekking tot waar de opleidingsinstelling goed in scoorde, als ook waar verbeteringen noodzakelijk waren. Het besluit, genomen door het hoofd van de opleiding, kon zijn:

1. Gereed voor praktijkperiode GRZ: voldoet in alle opzichten aan de door het opleidingsinstituut gestelde eisen.
2. Gereed voor praktijkperiode GRZ voorwaardelijk: in het komende opleidingsjaar dienen genoemde verbeterpunten gerealiseerd te zijn.
3. Op dit moment nog niet gereed voor praktijkperiode GRZ.

Acht instellingen voldeden aan alle criteria en vijf instellingen kregen een voorlopige erkenning voor de opleidingsperiode GRZ, met aanvullende verbetersuggesties. Drie instellingen werden niet erkend op basis van de audit.

De instellingen die een voorlopige erkenning hebben gekregen dienen vooral te werken aan het ontwikkelen van zorgpaden en het implementeren daarvan. Dit kan zijn aan:

• het (verder) ontwikkelen van het therapeutisch klimaat en het inbedden op de revalidatieafdeling hiervan.
• het ontwikkelen van de regievoering van de revalidant.
• het aanpassen van de frequentie van fysiotherapie bij CVA revalidanten naar zes maal per week.
• het verbeteren van het opleidingsklimaat (leergesprekken, begeleiding op de afdeling).

Op de meeste plaatsen is nog geen kaderarts GRZ aanwezig, in de toekomst zal dit wel verplicht worden. In de meeste instellingen waren er twee of drie verbeterpunten aanwezig. In enkele instellingen behoeften (bijna) alle genoemde verbeterpunten aandacht en werd er om die reden geen opleidingserkenning GRZ afgegeven aan deze instellingen.

In het voorjaar van 2015 zullen er opnieuw visitaties plaatsvinden om te beoordelen of de verbeterpunten gerealiseerd zijn. Ook zal er geëvalueerd worden of instellingen die aan alle eisen voldoen, dit ook vasthouden.

3. Wetenschappelijk onderzoek GRZ

Het ontwikkelen van de competentie wetenschap wordt onder andere door het zelf doen van wetenschappelijk onderzoek bereikt. Uit ervaring van het LUMC, maar ook die van VUmc Nijmegen, is gebleken dat GRZ zelden of nooit als onderwerp werd gekozen. Dat heeft te maken met het feit dat het onderwerp van het wetenschappelijk onderzoek vroeg in het curriculum wordt gekozen en de ‘stage’ GRZ over het algemeen later in het curriculum geplaatst is. Voor het ontwikkelen van vaardigheden in wetenschappelijk onderzoek is het niet belangrijk welk onderwerp er wordt gekozen. In Leiden hebben wij ervoor gekozen om twee achtereenvolgende jaren het thema GRZ als verplicht kader te geven voor het wetenschappelijk leeronderzoek. Hierdoor ontstond meer synergie met de onderzoekslijn GRZ van de afdeling, waardoor de aios konden werken met bestaande databases. Ook kwam hierdoor meer synergie tussen de verschillende onderzoeksprojecten, waardoor de aios een veelomvattend wetenschappelijk inzicht hebben gekregen in de GRZ. Tot slot gaf het nieuwe aanknopingspunten om verder onderwijs en onderzoek op te zetten. De projecten die werden uitgevoerd staan vermeld in box 3. 

Dataverzameling

Zowel doordat instellingen zichzelf op basis van uitkomstmaten zullen moeten verantwoorden naar de zorgverzekeraar (kwaliteitsindicatoren) als omdat onderzoek in de GRZ nog in de kinderschoenen staat, hebben wij de aanbieders van de GRZ opleidingsperiode gevraagd in de nabije toekomst deel te nemen aan gestructureerde dataverzameling met betrekking tot de uitkomsten van individuele patiënten. Hiermee gaan we samen met de aios analyses uitvoeren om meer evidence te krijgen voor ons handelen. 

De toekomst

Landelijk zal (SOON, PMO2) het GRZ-deel van de opleidingsperiode somatiek omgezet worden in een opleidingsperiode GRZ die tussen de drie en zes maanden kan duren. Dan zal ook de erkenning van een GRZ-afdeling aan specifieke eisen worden gebonden.

In Leiden hebben wij op deze ontwikkelingen vooruitgelopen door het stellen van specifieke eisen aan het leerwerkplan en door het ontwikkelen van een module GRZ. Aios kunnen deze opleidingsperiode GRZ alleen volgen op afdelingen die voldoen aan de door het opleidingsinstituut opgestelde criteria. De stage is nu nog drie maanden, maar zal spoedig uitgebouwd worden naar zes maanden.

GRZ is een onderdeel van het werk van de specialist ouderengeneeskunde dat qua belang sterk groeiend is en waarvan de kwaliteitseisen binnen de Zorgverzekeringswet opgeschroefd zijn. De competenties die moeten worden ontwikkeld tijdens de opleiding hangen samen met goed modulair onderwijs en een optimaal GRZ leerklimaat. Daarnaast is het juist ook binnen de GRZ van groot belang dat de aankomende specialist ouderengeneeskunde goed op de hoogte is van wetenschappelijke kennis en hiaten op dit gebied.

In Leiden hebben wij een eerste stap gemaakt om het curriculum zowel theoretisch, praktisch als wetenschappelijk verder te verbeteren. In de komende jaren zullen wij op alle drie de onderdelen proberen de kwaliteit te verhogen.

Het cursorisch onderwijs in de module wordt aangepast aan de nieuwste inzichten. Die inzichten verkrijgen wij onder andere uit wetenschappelijk onderzoek van onze eigen afdeling en van daarbuiten. Er zal een vervolg komen op de kwaliteitsaudits en het aantal onderzoeken op het gebied van de GRZ zal worden uitgebreid. Ook zullen we een start maken met standaard valide uitkomstmetingen. Met de gegevens van de uitkomstmetingen kunnen we zowel de kwaliteitsaudits valideren als nieuwe evidence creëren, die we in de opleiding kunnen gebruiken. We gaan een mooie toekomst tegemoet met competente specialisten ouderengeneeskunde, werkend met kwalitatief uitstekende geriatrische revalidatiezorg!