Motiverende gespreksvoering in de geriatrische revalidatie

Wat drijft de cliënt?

Drs. J.A.M. van Iersel 

De heer Ruurd Janssen (82 jaar) is vanuit de afdeling neurologie van het ziekenhuis naar de specialist ouderengeneeskunde verwezen voor revalidatie. Hij kreeg 1,5 week geleden een CVA links met een restuitval van rechterarm en -been. De verwachting is dat hij na revalidatie weer thuis gaat wonen, bij zijn vrouw Elisabeth (80).

De verwijzing vanuit het ziekenhuis geeft een voorspelling van de technische revalideerbaarheid en de benodigde medische informatie weer. Informatie over de persoon en diens achtergrond is beperkt gegeven. Voor een optimale revalidatie dient de mens Janssen zichtbaar te zijn, daar ligt de eerste taak voor de specialist ouderengeneeskunde.

Revalidatie in zijn algemeenheid en in het bijzonder geriatrische revalidatie die zich richt op oudere, kwetsbare mensen vraagt van de cliënten een grote inspanning. Zo’n inspanning lukt beter als een goede aansluiting wordt gevonden bij de eigen beweegredenen van de cliënt. Optimale samenwerking tussen het revalidatieteam en de cliënt is daarom wenselijk om tot resultaten te komen. Het succes van de revalidatie hangt sterk samen met de motivatie van de heer Janssen. Zijn inzet, allereerst in de klinische fase daarna poliklinisch, is belangrijk. Het versterken van de intrinsieke motivatie staat daarbij voorop. Motiverende gespreksvoering geeft goede handvatten ter versterking van de intrinsieke motivatie om de door de cliënt gewenste levenskwaliteit na te streven.

Dit artikel belicht de achtergrond, de methode en fasering van Motiverende Gespreksvoering (MG). Kort gezegd vergroot dit uw talige interventiemogelijkheden.

Achtergrond

De motiverende benadering heeft de Rogeriaanse cliëntgerichte gespreksmethode als basis: erkenning van de innerlijke drang zich te ontwikkelen en de cliënt daarbij volgen. De aanpak is echter directiever en altijd doelgericht: bereiken van de eigen en zelfbepaalde (revalidatie) doelen. MG sluit aan bij de ideeën van de Self Determination Theory (STD) waarin motivatie zich in zes stappen ontwikkelt van amotivatie (1) via externe regultatie (2), geïntrojecteerde regulatie (3), geïdentificeerde regulatie (4) en geïntegreerde regulatie (5) tot intrinsieke motivatie (6) (zie figuur 1).

Figuur 1.  Vormen van motivatie volgens STD

Als we deze stappen toepassen op de heer Janssen dan zijn er de volgende mogelijkheden:

1. geen motivatie
2. hij werkt mee omdat zijn vrouw druk op hem uitoefent
3. hij wil zijn vrouw en kinderen niet tot last zijn
4. hij kiest zelf om te trainen om zo zijn eigen doelen te bereiken
5. hij ziet dat vooruitgang hem de mogelijkheid geeft weer te kunnen leven in het verlengde van de dingen die hij echt belangrijk vindt
6. hij is gemotiveerd en werkt met plezier aan de revalidatie

MG werkt aan het vergroten van de intrinsieke motivatie en richt zich vooral op stadia vier en vijf.

Motiverende gespreksvoering, de methode

Fundament

Motiverende gespreksvoering is meer dan een techniek. De grondhouding van partnerschap, acceptatie, compassie en ontlokken van verandertaal (uitspraken van de cliënt ten gunste van verandering) zijn bepalend. Je staat geïnteresseerd en met vertrouwen naast de ander, zonder eigen agenda, probeert de cliënt te begrijpen, ondersteunt diens autonomie, bevestigt de sterke kanten van de ander, zoekt naar wat er al is en niet wat ontbreekt. Hiermee ondersteun je doelbewust het welzijn van de cliënt en zet je diens perspectief en mogelijkheden centraal.

Kernvaardigheden

De kernvaardigheden bij MG vormen tezamen het acroniem ORBS: Open vragen, Reflecteren, Bevestigen en Samenvatten. Niets nieuws onder de zon, zo lijkt het. Onderscheidend is de doelgerichte, directieve inzet van de vaardigheden. Actief en reflectief luisteren is de sleutel tot een succesvolle motiverende gespreksvoering.

Open vragen

Het open karakter van vragen geeft ruimte voor het verhaal van de cliënt. ‘Hoe vervelend zijn deze klachten voor u?’ of ‘Beschrijft u de relatie met uw kinderen eens?’

Reflecteren

Dit is de kerntechniek en wellicht de moeilijkste vaardigheid. Een goede reflectie nodigt uit tot verder exploreren van de uitgangspunten en verandermotieven, het roept verandertaal op en versterkt deze. Bij deze complexe vaardigheid spreek je op een stellende manier, je stem gaat aan het einde van de zin naar beneden. Er zijn vier stappen:

1. je luistert
2. naar de door de cliënt gecodeerde boodschap
3. naar de bedoeling ervan
4. en geeft aan de cliënt de door jou begrepen boodschap terug 

Het is een proces van zo goed mogelijk gissen naar wat de cliënt bedoelt. Door de reflectie hoort de cliënt hoe hij begrepen is en wordt uitgenodigd verder te gaan.

Een bewuste keuze stuurt het gesprek, het is het gereedschap om verandering bij de cliënt te faciliteren. Met reflecties zoek je optimale aansluiting bij de cliënt. Reflecties zijn een beter instrument om de motivatie te beïnvloeden dan vragen.

Bevestigen

De positieve en veranderingsgerichte taal herken en erken je. Bevestiging is als voeding voor de verandering en voor de relatie met de cliënt. ‘U heeft steeds bij elke oefensessie de vooruitgang van uw arm benoemd!’ Je waardeert de inspanning, herkadert naar bewust handelen en koppelt aan het doel.

Samenvatten

Een samenvatting brengt de informatie bijeen, meerdere reflecties worden samengevoegd.
‘U heeft een CVA gehad en heeft moeite met de impact dat dit heeft op uw leven. U moet zich aan veel zaken aanpassen en weer een manier vinden om verder te kunnen. U maakt zich veel zorgen over wat u nog kunt met uw arm en de invloed dat dit heeft op uw relatie met uw vrouw. Gelukkig ziet u, ondanks deze zorgen, hoe belangrijk het is om te werken aan uw herstel’.

Juist gebruik van de technieken optimaliseert de samenwerking, werkt naar intrinsieke motivatie toe, lost ambivalentie op, induceert verandertaal en draagt bij aan het behalen van de revalidatiedoelen.

Motiverende gespreksvoering in vier fasen

In het contact met de cliënt kunnen we verschillende processen onderscheiden: engageren, focussen, ontlokken en plannen. Ze zijn eerder circulair dan lineair; ze kunnen overlappen, in elkaar overvloeien en zich herhalen. Zie figuur 2.

Engageren, focussen en plannen komen ook in andere begeleidingsmethoden voor, ze worden hier kort besproken. De fase van het ontlokken, de derde trap, is de kern van MG en wordt daarom uitgebreider beschreven.

Engageren

Bij het bewerkstelligen van een werkrelatie met de cliënt is het belangrijk de toon van een co-expert relatie meteen te zetten. Het is balanceren tussen doelgerichtheid en aansluiten bij ‘waar de cliënt is’. Geef de cliënt onverdeelde aandacht: dat wil zeggen geen gelijktijdige verwerking van gegevens in de  computer, telefoontjes tussendoor of andere ‘nuttige’ zaken. Actief luisteren en exploreren wat de cliënt bedoelt vormt een goed contact. Probeer niet impliciet de boodschap uit te zenden: ‘Luister naar mij, ik weet het beter’. Laat non-verbaal zien dat je er bent voor de ander.

Focussen

Vervolgens is het belangrijk om gezamenlijk te bepalen welke richting ingeslagen wordt: de doelen van het revalidatieplan. Indien er in deze fase meerdere doelen of onderwerpen zijn, dan is prioritering belangrijk. Het doel van focussen is de gezamenlijke definiëring van een stip op de horizon. Belangrijk is dat de veranderdoelen volgen uit of aansluiten bij de motieven van de cliënt, zijn waarden en normen, en de manier waarop de cliënt in het leven staat.

Ontlokken

De fase van het ontlokken versterkt de motivatie en bereidt de cliënt voor op verandering. De heer Janssen staat voor een enorme uitdaging en het is logisch dat hij zowel opziet tegen het veranderwerk als uitziet naar het resultaat er van. Het oplossen van deze ambivalentie is waar MG zich bij uitstek op richt, opdat de cliënt vanuit zichzelf tot actie komt (SDT 3,4,5).

Het ontlokken van de verandermotieven aan de cliënt is de kern van motiverende gespreksvoering. Hierin staan de begrippen verandertaal (uitspraken van de cliënt ten gunste van verandering) en behoudtaal (uitspraken van de cliënt om niet te veranderen)  centraal. De cliënt vergroot de intrinsieke motivatie en lost eventuele ambivalentie ten aanzien van de verandering op. Vijf belangrijke elementen in deze fase zijn: ambivalentie, verandertaal, behoudtaal en wrijving, discrepantie, hoop en vertrouwen.

1. Ambivalentie

In de ‘weegschaal’ van de heer Janssen liggen argumenten over voor- en nadelen van zowel de status quo als van de gewenste verandering. Ze zijn bijvoorbeeld praktisch (behoud ik de ondersteuning?), emotioneel (ik voel alleen verdriet), betreffen het zelfbeeld (ik gruw van die arm), energie (ik ben moe en kan het niet opbrengen), levensstijl (ik zou zo graag weer uitgaan), waarden en normen (ik wil onafhankelijk zijn).

De gang die de heer Janssen moet maken wordt vergeleken met het beklimmen en vervolgens afdalen van een heuvel (zie figuur 3). De begeleider ondersteunt hem zodat hij zijn helpende en tegenwerkende  argumenten bewust kan onderzoeken (deze argumenten worden gehoord als verandertaal of behoudtaal). 

Willen, Kunnen, Reden hebben, Nodig vinden zijn belangrijke woorden bij de beklimming en Commitment, Actietaal en Stappen zetten behoren bij het afdalen van de heuvel. Eerst moet je de berg op (WKRN) en dan pas kan je eraf (CAS). De volgorde is dus belangrijk. In een goed gesprek neemt de verandertaal toe en de kans op verandering.

2. Verandertaal 

Een combinatie van gespreksinterventies kan zorgen voor verandertaal. Stel open vragen, in de juiste volgorde. Bijvoorbeeld als eerste: ‘Wat wilt u bereiken (W)?' En pas veel later bijvoorbeeld: 'Welke eerste stap gaat u zetten (S)?’

Probeer met schaalvragen een beeld te krijgen van bijvoorbeeld het  belang, de hoop, het vermogen, de urgentie, de tijdigheid (‘Kunt u aangeven op een schaal van 0 tot 10 hoe groot u de kans inschat dat ..., waarbij 0 staat voor .. en 10 voor ..’).
Verken de uitersten (‘Wat is uw grootste wens over uw herstel?’).
Kijk terug naar voor het CVA (’Herinnert u zich de tijd nog dat het goed ging, wat is er veranderd?’).
Kijk vooruit (‘Stel u heeft een week nauwelijks last van uw arm, waaraan merkt u het verschil?’).
Verken doelen en waarden (‘Wat is belangrijk voor u, waar geniet u van?’).

Oogst gaandeweg alle zinnen die verandering in de richting van het revalidatiedoel weerspiegelen, vat deze samen en geef ze ter versterking van de motivatie terug aan de heer Janssen.

3.  Behoudtaal en wrijving

Behoudtaal bij de cliënt en wrijving tussen begeleider en cliënt werden vroeger onder de term ‘weerstand’ beschreven. Onderscheid van beide elementen maakt echter een specifiekere interventie mogelijk. Behoudtaal of wrijving zijn beide symptoom van stagnerende vooruitgang.

Bij behoudtaal lok je verandertaal uit door reflecties ('U had zo veel pijn en zag het even niet meer zitten') of andere strategische reacties. Voorbeelden zijn: benadrukken van autonomie ('U bepaalt zelf of u de volgende oefeningen wilt doen'), herkaderen (de heer Janssen: 'Ik weet niet of ik dat wel kan'. ‘Het is voor u een flinke uitdaging, dat betekent hard werken’), instemmen met wat cliënt zegt, en er een motivatieversterkende draai aan geven (de heer Janssen: 'Darten was een hobby voor me, dat gaat me nooit meer lukken'. ‘Darten is voor u als water voor de planten, u kunt niet zonder’). Deze interventie erkent het belang dat de cliënt aan darten hecht, vergroot het en daagt zo de verandermotivatie van de cliënt uit.

Reflecteren, je verontschuldigen of instemmen met de cliënt zijn sleutels tot het herstellen van de werkrelatie. Beweeg als begeleider van dissonantie naar consonantie.

4.  Discrepantie

De discrepantie  tussen de huidige en de gewenste situatie is een fundamentele drijfveer tot verandering. Om motiverend te zijn moet de discrepantie van de juiste, persoonlijke, maat zijn. Het vergroten van de discrepantie is een instrument voor de meer gevorderde gespreksbeoefenaar omdat je als het ware verwarring zaait en deze goed moet kunnen begeleiden. Hoe ziet uw toekomst er uit als u niets onderneemt?

5.  Hoop en vertrouwen

Soms ziet de cliënt het belang in van verandering maar heeft geen vertrouwen in de haalbaarheid. Het vergroten van het gevoel van zelfeffectiviteit is een van de mogelijkheden die MG biedt. Hoop is een tegengif tegen ontmoediging en in iedere persoon is hoop en vertrouwen vindbaar. Zoeken naar succeservaringen hoe klein dan ook (‘Hebt u al eens eerder een lichamelijk ongemak overwonnen?’), herkaderen, het denken in een hypothetische situatie (‘Stel dat u morgen uw arm beter zou kunnen gebruiken, welk verschil zou dat voor u maken?’) kunnen hoop en vertrouwen herstellen.

Plannen

Na het ontlokken van verandertaal  verschuift de aandacht van het waarom naar het hoe van het veranderen. Vaak is dit een plezierig onderdeel, de patiënt is immers gemotiveerd, het veranderwerk is echter nog niet gedaan. 
Toename van de verandertaal en de eerste zichtbare actiestappen zijn een uiting dat er voldoende bereidheid is voor verdere verandering. Maak samen een plan in de richting van de eerder bepaalde stip op de horizon van de client. Verken de verschillende opties, ontlok voorgevoelens bij de stappen en hun gevolgen, bespreek hindernissen en hulpbronnen, vat het plan samen. Na het plannen volgt de actie, als er een duidelijke intentie en voldoende commitment is. Het mobiliseren van sociale steun en het verkennen van terugval scenario’s zijn instrumenteel bij het welslagen van deze fase.

Beschouwing

Het is een genot als de aan uw zorgen toevertrouwde revalidant op de golven van zijn eigen drijfveren werkt aan zijn herstel. U kunt hieraan een bijdrage  leveren door doelgericht te luisteren en te spreken. De talige technieken van de motiverende gespreksvoering kunt u ook overigens ook inzetten in de samenwerking met de leden van het revalidatieteam.

En hoe kijkt u nu? Is er verbeterruimte in de benadering van de cliënt? In de complexiteit van communicatie ligt een wereld van mogelijkheden besloten. Een mooie uitdaging.