Een overzicht van effectiviteit van algemene geriatrische revalidatie

Geriatrische COPD en hartfalen revalidatie in het bijzonder

Dr. Romke van Balen

In de geriatrische revalidatie is het gebruikelijk onderscheid te maken tussen vier hoofdgroepen van diagnosen: 1. CVA, 2. traumata, 3. status na electieve heup- en knie vervanging en 4. een restgroep ’overige’. Deze ‘narrative review’ beschrijft wat er bekend is over het effect van algemene geriatrische revalidatie, dat wil zeggen zonder dat er een duidelijk onderscheid gemaakt wordt in diagnosegroepen. En over wat er bekend is over het effect van geriatrische revalidatie bij twee diagnosen uit de groep ‘overigen’: COPD en hartfalen.

Inleiding

Revalidatie is een complexe behandeling met het doel verbetering van functie en vermindering van beperkingen en participatie die het gevolg zijn van een onderliggende stoornis of ziekte (definitie World Health Organization). Geriatrische revalidatie is geïntegreerde multidisciplinaire zorg die gericht is op verwacht herstel van functioneren en participatie bij laag belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang (definitie werkgroep Verenso). De internationale definitie luidt: evaluative, diagnostic, and therapeutic interventions whose purpose is to restore functional ability or enhance residual functional capability in elderly people with disabling impairments (Boston working group 1997).

Hoewel volledig herstel niet uitgesloten is, richt revalidatie zich uiteindelijk op het omgaan met resterende functiebeperkingen en handicaps. In de geriatrische revalidatie is het gebruikelijk onderscheid te maken tussen vier hoofdgroepen van diagnosen:
1. CVA, 
2. traumata (waarvan de helft heupfracturen), 
3. status na electieve heup- en knie vervanging en een 
4. restgroep ’overige’.
Deze laatste groep herbergt echter wel specifieke diagnosen waarvoor zorgpaden zijn ontwikkeld zoals amputatie, COPD, hartfalen en oncologische aandoeningen. De laatste drie groepen zijn vergelijkbaar in problematiek. Het gaat vooral om ‘coping’ en vaak zijn er tevens palliatieve zorgvragen of gaat de revalidatiefase over in een palliatieve fase. 

Het bewijs voor het effect van geriatrische revalidatie is tot nu toe nog mager. Zeker als we daarbij nog onderscheid willen maken tussen revalidatie effectiviteit (percentage van potentiële functionele verbetering dat feitelijk wordt bereikt) en revalidatie efficiëntie (functionele verbetering gedurende de revalidatie).¹ Er zijn wel veel onderzoeken gedaan naar en bewijs gevonden voor positieve effecten van revalidatie van neurologische en orthopedische patiënten maar daarbij waren meestal alle patiënten geïncludeerd zonder nadere specificatie van de subgroep kwetsbare ouderen.² Ook is er voldoende bewijs dat geriatrische revalidatie interdisciplinair geleverd dient te worden en dat een comprehensive geriatric assessment noodzakelijk is.³ De groep overige aandoeningen, met uitzondering van COPD en hartfalen, is te divers om uitspraken te kunnen doen over specifieke revalidatieprogramma’s. Deze ‘narrative review’ beschrijft wat er nu bekend is over het effect van algemene geriatrische revalidatie, dat wil zeggen zonder dat er een duidelijk onderscheid gemaakt wordt in diagnosegroepen. En over wat er bekend is over het effect van geriatrische revalidatie bij twee diagnosen uit de groep ‘overigen’: COPD en hartfalen.

Welk bewijs is er van het effect van algemene geriatrische revalidatie ?

In 2010 publiceerde het BMJ een systematische review van Bachman et al⁴ met het doel de effecten van klinische geriatrische revalidatie te vergelijken met ‘usual care’. Er werd gezocht naar randomised clinical trials betreffende revalidatie voor geriatrische patiënten waarbij revalidatie werd gedefinieerd als klinische multidisciplinaire programma’s met actieve fysiotherapie of ergotherapie of beide en waarbij de revalidatie werd geleverd volgens het ICF model. 17 Studies werden geïncludeerd; acht over algemene geriatrische revalidatie en negen betreffende heupfractuurpatiënten. Deze systematische review liet gunstige effecten zien met betrekking tot verbetering in functioneren bij ontslag (odds ratio 1.75), voorkomen van opname in verpleeghuizen (relative risk 0.64) en verlaging van de mortaliteit (relative risk 0.72). De verbetering in functioneren was duidelijker in de heupfractuurgroep en de vermindering in verpleeghuisopname meer uitgesproken bij de jongere patiënten.

Zijn deze resultaten nu ook relevant voor de Nederlandse situatie? Bij nadere analyse van de acht studies over algemene geriatrische revalidatie gaan er drie Amerikaanse studies over ‘geriatric evaluation and management units’ in ziekenhuizen met relatief korte opnameduur (Applegate 23 dagen⁵, Cohen 24 dagen⁶, and White 7 dagen⁷). Het betreft kwetsbare patiënten opgenomen op interne of chirurgische afdelingen met gemengde diagnosen, waaronder ook beroerte en heupfractuur, die worden verwezen voor geriatrische consultatie of opname op de unit. Hoewel de unit mogelijk iets meer gericht zou zijn op revalidatie, lijkt het op een Nederlandse klinisch geriatrische ziekenhuisafdeling. De vierde Amerikaanse studie (Rubenstein⁸) betreft een ziekenhuis gelokaliseerde ‘geriatric evaluation unit’ van een Veterans Administration Medical Centre waar uiteraard bijna alleen mannen werden opgenomen met een relatief lange opnameduur van 85 dagen; de dataverzameling vond echter al meer dan 30 jaar geleden plaats, tussen 1980 en 1982.

De geïncludeerde Finse studie (Karppi⁹) gaat over patiënten met ‘medical problems’ die rechtstreeks werden opgenomen op een geriatrische unit vanuit huis met een opnameduur van 16 dagen en is daarmee ook meer een klinisch geriatrische afdeling. Dit geldt ook voor de studie uit Noorwegen (Saltvedt¹⁰) die rapporteert over het effect van een in het Trondheimse universiteit ziekenhuis gelokaliseerde ‘geriatric evaluation and management unit’ waar kwetsbare patiënten voor gemiddeld 17 dagen werden opgenomen na een 2-3 daagse ziekenhuisopname op een interne afdeling.

Dan blijven er nog twee Britse studies over uit deze systematic review. Young et al¹¹schrijven over post-acute care of intermediate care in zeven community hospitals. Community hospitals zijn kleine instituten (20-50 bedden) met weinig diagnostische apparatuur waar wel multidisciplinaire zorg gegeven wordt, vooral gericht op ouderen onder leiding van een geriater of huisarts. Zij lijken daarmee op Nederlandse geriatrische revalidatieafdelingen in verpleeghuizen. In deze zeven community hospitals werden ouderen (n = 280)  uit vier naburige algemene ziekenhuizen opgenomen met een opnameduur van 18 tot 30 dagen. Voor de trial werden patiënten geëxcludeerd indien er sprake was van medische instabiliteit, verminderd bewustzijn, intraveneuze medicatie, behoefte aan stroke unit revalidatie en indien er sprake was van ontslag naar een verpleeghuis. De controlegroep (n = 210) ontving gebruikelijke zorg met verlengde ziekenhuisopname en voortzetting van zorg en behandeling thuis.

Na zes maanden was er een significant verschil in functioneren ten gunste van de interventiegroep volgens Nottingham extended activities of daily living scale, maar geen verschil in secondaire maten zoals Barthel Index, Nottingham Health Profile en hospital anxiety and depression scale, ziekenhuis opnameduur, mortaliteit, ontslagbestemming en patiënttevredenheid. Ook uit Engeland, uit Nottingham, is een beschrijving van ‘care home rehabilitation’ door Fleming et al.¹² Dit is zorg door gekwalificeerde verpleging  van care homes waarbij de revalidatie gesuperviseerd en geleverd wordt door ergotherapeuten met inschakeling van fysiotherapeuten en artsen uit de eerste lijn. De doelgroep bestaat uit ouderen die na een acute ziekte langdurige zorg nodig hebben en die naar huis terug willen keren maar daartoe nog niet in staat zijn. De controlegroep ontving gebruikelijke zorg met verlengde ziekenhuisopname en gebruikelijke zorg en voorzieningen thuis. Er werden geen verschillen gevonden in mortaliteit, functioneren en kwaliteit van leven op drie maanden en twaalf maanden na inclusie. Wel verbleef de interventiegroep significant korter in het ziekenhuis. Daar zij echter gemiddeld 36 dagen in het care home verbleven, was de totale opnameduur wel langer dan bij de controlegroep.

Zo zijn er dus weinig randomized controlled trials die de effectiviteit van algemene geriatrische revalidatie in een setting vergelijkbaar met de geriatrische revalidatieafdelingen van Nederlandse verpleeghuizen tot onderwerp hebben. Bij de overige onderzoeken is in ieder geval vermeldenswaard een grote Amerikaanse retrospectieve studie¹³ (n = 11.150) waarin voor vijf diagnostische groepen patiënten (beroerte, heupfractuur, hartfalen, COPD, overig), opgenomen in verpleeghuizen, werd aangetoond dat revalidatie verband had met meer ontslag naar huis (RR 1.48) en een lagere mortaliteit (HR 0.81). Bovendien vonden de onderzoekers een dosis response effect (p<0.001) voor beide uitkomsten. In deze studie werd zorgvuldig gecontroleerd voor patiëntkenmerken (112 variabelen) die mogelijk invloed hadden op de beslissing revalidatie te leveren. De relatie tussen een hogere intensiteit van therapie en betere uitkomsten van geriatrische revalidatie in skilled nursing facilities werd ook gevonden door Jette et al.¹⁴

Meerdere auteurs dringen aan op meer onderzoek naar welke patiënten profijt hebben van post acute care in de gehele range van thuisrevalidatie, lange termijn zorg, skilled nursing facilities en revalidatie-instellingen¹⁵ en dat er gegevens nodig zijn over de optimale behandeling, setting, timing en intensiteit van therapie.¹⁶  Een Cochrane review¹⁷ uit 2009 die de revalidatie vergeleek tussen institutionele zorg, ziekenhuiszorg en thuiszorg in de revalidatie van ouderen had als conclusie dat er geen uitspraak gedaan kon worden omdat de settings niet vergelijkbaar zijn en de componenten van de revalidatieprogramma’s niet goed zijn omschreven. In het algemeen ontbreekt het aan een goede theoretische onderbouwing, definities en een goede beschrijving van geleverde diensten.^2,18 Het vaststellen van het effect van revalidatie wordt bemoeilijkt doordat het vaak volgt op een andere interventie zoals bijvoorbeeld electieve orthopedie en doordat het resultaat afhangt van andere factoren zoals sociaal economische status en mantelzorg; revalidatie heeft in het geheel vaak een bescheiden rol.¹⁹ 

COPD en hartfalen revalidatie

Voor zowel pulmonale als cardiale aandoeningen bestaan er al langere tijd revalidatieprogramma’s. Is dat ook zinvol voor kwetsbare ouderen met deze aandoeningen?

Dit betreft een hoog risico patiënt met een mortaliteit van 35% en een ziekenhuis heropnamekans van 60% in datzelfde jaar.²⁰ Longrevalidatie is, volgens een Cochrane review waarin negen kleine studies met matige methodologische kwaliteit werden geanalyseerd, voor deze patiënt zeer effectief en veilig in verminderen van ziekenhuisopnames en mortaliteit en in het verbeteren van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Longrevalidatie, gedefinieerd als minstens vier weken conditie oefenen met of zonder voorlichting en/of psychologische ondersteuning, is sowieso effectief in het verminderen van kortademigheid en vermoeidheid, verbeteren van de stemming en verhogen van het gevoel van controle over de ziekte bij patiënten met COPD volgens een andere Cochrane review.²¹

Leonoor van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, die onderzoek doet over geriatrische revalidatie van COPD patiënten, wijst er echter op dat veel kwetsbare ouderen met ernstige COPD niet in aanmerking komen voor reguliere longrevalidatie in verband met hun lage belastbaarheid.²¹ Zij kon aantonen dat een aangepast klinisch geriatrisch revalidatieprogramma voor deze patiënten de algehele gezondheidstoestand verbetert en gepaard gaat met verbetering in functioneren tussen opname en ontslag.  Dit zes weken lange programma bevat meerdere modules gericht op verschillende aspecten van revalidatie en palliatie: optimaal instellen van medicatie en inhalatietechnieken, ondersteunen bij het stoppen met roken, adequate behandeling van symptomen, fysiotherapie (conditie en krachttraining, ademhalingsspieroefeningen, ontspanningstechnieken, ademhalingstechniekoefeningen en slijmevacuatie oefeningen), ergotherapie, voedingsadviezen, spraak- en slikanalyse en oefeningen, psychosociale interventie (depressie, angst, coping), voorlichting gericht op zelfmanagement, ondersteuning van mantelzorg en advance care planning.

Klijn et al²³ lieten zien dat geperiodiseerde training bij patiënten met zeer ernstig COPD een grotere verbetering geeft in het uithoudingsvermogen en kwaliteit van leven dan een standaard programma van in zwaarte toenemende duur- en krachttrainingen. Bij de geperiodiseerde training worden intensiteit, duur en aantal herhalingen aangepast aan de respons van het lichaam en worden steeds andere spieren en energiesystemen preferentieel gestimuleerd. Dit lijkt voor de geriatrische COPD patiënt een goede aanpak. De meeste longrevalidatieprogramma’s zijn poliklinisch van 2-3 keer per week gedurende een periode van 6-12 weken.²⁴ 

Hoewel verbetering in conditie wordt beschouwd als het belangrijkste resultaat liet de meta-analyse van Lacasse een kleine maar wel klinisch relevante verbetering zien van 56 meter op de zes minuten wandeltest. Bij de kwetsbare oudere zal dit zeker niet meer zijn. Verbeteringen in longfunctie zijn al helemaal niet aan de orde. De belangrijkste resultaten zijn meer te verwachten op vermindering van kortademigheid en controle over de ziekte. Dan is echter de effectsize groter dan van bronchodilatoren of theophylline.²¹ Lange termijn effecten zijn nog discutabel evenals het voorkomen van heropnames maar er is een trend in verbetering, ook op deze uitkomsten.^24,25

Tenslotte is er een waarschuwing op zijn plaats: een interventie onderzoek van Greening,²⁶ waarbij vijf dagen ziekenhuisopname gevolgd werd door een thuisrevalidatieprogramma, gaf verrassend genoeg geen effect op het aantal ziekenhuisopnames, en, meer zorgelijk, er was ook een verband met hogere mortaliteit. Onduidelijk toezicht, lage compliance en problemen met de case mix, liggen hieraan mogelijk ten grondslag. Volgens het commentaar van de BMJ editor dienen we daarom weer terug te vallen op meer intensief gesuperviseerde revalidatieprogramma’s die bewezen effectief zijn maar die mogelijk niet acceptabel zijn voor sommige patiënten en verwijzers met 10% of minder deelnemers.²⁷

Nederlands onderzoek laat zien dat met een verpleeghuis hartfalen herstelprogramma, bestaande uit beweging, ontspanning, informatie en psychosociale begeleiding, voor patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis met hartfalen en niet kunnen terugkeren naar huis, het lukt om 81% weer naar huis te ontslaan na een gemiddelde opnameduur van 67 dagen.²⁸ De kwetsbaarheid van deze populatie blijkt wel uit een relatief hoge mortaliteit van 16%.

Hartfalen komt veel voor, de prevalentie bij personen ouder dan 75 jaar wordt geschat op 13% en het is de verwachting dat dit in de toekomst nog zal toenemen en dan hoofdzakelijk als gevolg van afgenomen mortaliteit bij coronairalijden en CVA.²⁹ Conditie oefeningen bij hartfalen zou spierkracht en zuurstofopname kunnen verbeteren, kwaliteit van leven verhogen³⁰ en in een meta analyse van RCT ‘s werd zelfs aangetoond dat aerobe training leidt tot herstel van structuur en functie van de linker ventrikel.³⁰ Hoewel conditie oefeningen intuïtief risicovol lijken bij cardiovasculaire revalidatie, blijkt cardiale revalidatie extreem veilig te zijn.³¹

Geriatrische revalidatie bij hartfalen heeft dezelfde componenten als COPD revalidatie: conditie verbeteren, leefstijl adviezen, informatie, ontspanningsoefeningen en vooral leren omgaan met de beperkingen met als doel de kwaliteit van leven te verbeteren. Echter, geriatrische COPD revalidatie neemt een grote vlucht terwijl geriatrische hartfalen revalidatie daarbij achter blijft. Dit uit zich ook in relatief weinig literatuur over dit onderwerp in tegenstelling tot cardiovasculaire revalidatie na een myocardinfarct en revalidatie van postoperatieve cardiologische patiënten. En net als bij de beroerte revalidatie is er nauwelijks literatuur over de geriatrische revalidatie in deze doelgroep. 

Conclusie

Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van geriatrische revalidatie in het algemeen in tegenstelling tot de revalidatie van specifieke diagnosegroepen zoals beroerte en heupfractuurpatiënten. De groep ‘overigen’ bestaat uit een gemengde groep waarin tot nu toe ook COPD en hartfalen worden ondergebracht. Aangezien het hier gaat om te onderscheiden groepen patiënten waarvoor aparte zorgpaden zijn ontwikkeld, zou ik ervoor willen pleiten deze te lichten uit de restgroep ‘overigen’ zodat er ruimte is voor ontwikkeling van kennis en deskundigheid.

De spaarzame literatuur toont een trend tot betere uitkomsten, vooral ten aanzien van kwaliteit van leven, met geriatrische revalidatieprogramma’s. Meer onderzoek is nodig naar de effectiviteit van geriatrische revalidatie bij COPD en hartfalen. Dit geldt overigens ook voor de algemene geriatrische revalidatie zoals die in de unieke Nederlandse situatie is vormgegeven.