Tussen Droom en Daad

Roy Knuiman, Jacobien Erbrink

Komt die Wet Zorg en Dwang er eigenlijk wel en zo ja wanneer?

Roy Knuiman
Het wetsvoorstel Zorg en Dwang heeft inmiddels een lange geschiedenis. In 2002 verscheen het tweede evaluatierapport van de wet Bopz. Een van de aanbevelingen uit dat rapport was dat er een wetsvoorstel moest komen gericht op de PG en VG, die de Bopz zou moeten vervangen. Vanaf 2005/2006 zagen de eerste conceptteksten het licht. Op dit moment zijn er twee wetsvoorstellen in voorbereiding. Ze zijn bedoeld om de wet BOPZ te vervangen: het wetsvoorstel Zorg en Dwang en het wetsvoorstel Verplichte GGZ. De laatste moet gaan gelden voor de psychiatrie, terwijl het wetsvoorstel Zorg en Dwang op de PG en de VG van toepassing zal zijn. Twee wetten met ieder hun eigen kenmerken en criteria. Op 19 september 2013 is het huidige wetsvoorstel aangenomen door de Tweede Kamer. Het wetsvoorstel verplichte GGZ moet nog door de Tweede Kamer behandeld worden. Dat de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel Zorg en Dwang door de Eerste Kamer vooralsnog op zich laat wachten heeft twee oorzaken. Ten eerste heeft de Eerste Kamer besloten de beide wetsvoorstellen –Zorg en Dwang en verplichte GGZ- in samenhang te  behandelen. Beide gaan immers over het omgaan met vrijheidsbeperking in de zorgverlening.  Ten tweede wil de Eerste Kamer  de conclusies uit het rapport over de thematische wetsevaluatie Gedwongen Zorg meenemen bij de behandeling. Het lijvige rapport naar aanleiding van deze wetsevaluatie bevat ook voor het wetsvoorstel Zorg en Dwang  belangwekkende conclusies en aanbevelingen. Hier zullen we in latere edities van het tijdschrift op terugkomen.

Wordt het wetsvoorstel Zorg en Dwang aangenomen? Het antwoord daarop is nog altijd niet te geven. Naar verwachting zal dit uiteindelijk wel het geval zijn. Op welke termijn? Eerlijk is eerlijk: noch ambtenaren van VWS, noch Kamerleden en andere politici, noch juristen kunnen op dit moment het antwoord op die vraag geven. Het antwoord blijft immers afhankelijk van meerdere factoren. Politieke, maar ook  juridische factoren die betrekking hebben op rechtsbescherming en uitvoerbaarheid.

Rechtsbescherming en uitvoerbaarheid. Juridische termen die ook voor de praktijk niet onbelangrijk zijn. Als waarborg voor een onafhankelijk en deskundig oordeel over vrijheidsbeperking, kent het wetsvoorstel verplichte GGZ net als de huidige wet Bopz, de functie van geneesheer-directeur. In de PG vertaald als Bopz-arts. Een middel om rechtsbescherming vorm te geven. Ook het Europees recht hecht hier waarde aan door een soortgelijke rol toe te bedelen aan de ‘medical expert’. Het wetsvoorstel Zorg en dwang heeft de functie van geneesheer-directeur echter niet langer als waarborg opgenomen. Het wetsvoorstel legt de verantwoordelijkheid voor de afweging om vrijheidsbeperking toe te passen bij de zorgverantwoordelijke. Het is de zorginstelling uiteindelijk die bepaalt wie als zorgverantwoordelijke wordt aangemerkt. Dit staat op gespannen voet met het Europees recht. Een van de aanbevelingen uit het rapport van de thematische wetsevaluatie Gedwongen zorg is dat aan de wet Zorg en dwang een positie toegevoegd wordt die vergelijkbaar is aan die van de geneesheer-directeur.

De doelstelling van het wetsvoorstel is buitengewoon lovenswaardig. De bewustwording van –ook lichte vormen van- vrijheidsbeperking en het zoveel mogelijk voorkomen daarvan zal iedereen onderstrepen. Wat is het meest geschikte –wettelijke- middel om dit doel te bereiken of op zijn minst dichterbij te brengen? Dat is een wezenlijke juridische vraag.  Het wetsvoorstel Zorg en Dwang kent een gedetailleerde regeling van evaluatie en besluitvorming rond het toepassen en afbouwen van vrijheidsbeperking. Anders dan kaderwetten – de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst is daarvan een voorbeeld- die door het veld in te vullen normen bevatten, zoals goed hulpverlenerschap. Bij het invullen van die normen verwijst de wet naar zelfregulering: richtlijnen en professionele standaarden.  Een goede zaak? Zeker. Bij een wettelijke regeling over vrijheidsbeperking of het zo min mogelijk inzetten daarvan zou het kiezen voor een tussenweg aan te bevelen zijn: niet te ruim geformuleerde normen, maar ook niet te gedetailleerd. Daar hebben we tenslotte richtlijnen voor. Gebaseerd op evidence en sneller te actualiseren dan wetten.

Gek genoeg bestaat onder dokters en andere hulpverleners vaak een nogal ambivalent en in sommige opzichten stereotype beeld van het recht. Wetten moeten er zijn, maar staan soms ook hinderlijk in de weg aan het goed verlenen van zorg. Toegegeven, een teveel aan regels of een te snelle invoering ervan kan –getuige de Wet langdurige zorg- onduidelijkheid en bureaucratie opleveren. Dit risico bestaat ook als wetten teveel procedures kennen of te gedetailleerd zijn uitgewerkt. Vaak echter doen wetten niets anders dan goede zorgverlening vastleggen en waarborgen inbouwen als zaken mis lopen. Welke wet we ook krijgen, het gaat uiteindelijk om de verstandige toepassing ervan. Dan pas komt het doel dichterbij.   

Jacobien Erbrink
Er liggen nog wel wat andere wetten en praktische bezwaren als horden op de juridische baan naar deze Wet.  Dat dit wetsvoorstel al duidelijk de geur van een zorginhoudelijke invulling draagt is daar kennelijk een onderdeel van. Het is schipperen in dat huwelijk tussen recht en geneeskunde. De vertraging van dit wetsvoorstel oefent vanuit deze pauzestand een niet te miskennen aantrekkingskracht uit op partijen in het veld, waaronder bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Tot ergernis en verwarring van de zorgverleners die zich in het wilde weg bemeten zien aan een wet die er nog helemaal niet is. Veldnormen op het gebied van vrijheidsbeperking zijn echter al jaren aan het verschuiven en het wetsvoorstel past in die context van afbouwen van allerlei vrijheidsbeperkende maatregelen inclusief medicatie (denk aan Jolanda en Brandon). Het is in feite de juridische materialisatie daarvan. Niet toevallig hebben Trimbos en Vilans in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapport opgesteld over de omgang met onbegrepen gedrag bij dementie (immers vaak de aanleiding voor vrijheidsbeperking van wat voor aard dan ook).  De inspectie inventariseerde in een 20-tal instellingen  de omgang met onbegrepen gedrag  en komt in de loop van dit jaar met haar bevindingen. Daarnaast wil zij een aangepast uniform toetsingskader ontwikkelen, waarin duidelijk gemaakt wordt op welke normen getoetst gaat worden als het gaat om het toepassen en afbouwen van vrijheidsbeperking in dit schemergebied tussen BOPZ en wet Zorg en Dwang.

Ook de dagelijkse praktijk van de specialist ouderengeneeskunde bevindt zich in dit krachtenveld. Veel collega’s vragen zich echter af of het wel zin heeft om je nu al met de inhoud van die Wet bezig te houden. Je loopt immers het risico dat de moeite die je er nu insteekt straks voor niets is geweest. Dus eerst maar eens zien of die Wet er wel komt. De normen voor goede zorg en kwaliteit van leven zowel in het beroepsveld als in de maatschappij zijn echter zo onherroepelijk aan het schuiven dat het, niet anders kan of die wet gaat er komen, in welke vorm dan ook! Achter de wet Zorg en Dwang steekt een visie van duurzame aard. Het recht om je leven naar je eigen(aardige) wens in te richten, ook als je geestelijk achteruit gaat, en het recht om invloed uit te oefenen op de inbreuk daarop, zijn zaken die ook aan de basis van onze goede zorg en behandeling staan. Het wetsvoorstel Zorg en Dwang geeft daar, in vergelijking met de BOPZ, alleen maar een bredere en meer op de psychogeriatrische zorg toegespitste vorm aan. De vraag is daarom niet zozeer of die Wet er komt, maar hoe het wetsvoorstel ons nu al kan uitnodigen tot het verbeteren van onze zorg en behandeling. Wat betekent het nou echt als we bewoners de vrijheid gunnen om hun eigen leven in te richten?  Wat betekent het voor de zorg thuis en voor die in het verpleeghuis? Mag de hond eindelijk meeverhuizen? Kunnen bewoners roken, eten wat ze lekker vinden en doen wat ze leuk vinden of niet (hoeven) doen of verdragen wat ze niet leuk vinden? Houden we dan eens op met het voorschrijven van dipiperon, die van elke onderbouwing gespeende vorm van chemische vrijheidsbeperking? Desnoods met behulp van een terzake kundige collega? Betekent het dat onze cliënt of diens vertegenwoordiger vast deelneemt aan het multidisciplinaire overleg over zorg en behandeling? Dat wij veel tijd steken – of beter nog: laten steken! – in het steeds opnieuw communiceren over alternatieven voor vrijheidsbeperking van welke aard dan ook bij onze cliënten? En dat wij als ware zendelingen deze vrijheidslievende boodschap zowel onder onze zorgteamgenoten als onder huisartsen en geriaters standvastig verspreiden?

U bent wellicht al behoorlijk bandenvrij, huisdierproof en rookrijk, maar misschien kunnen wij u toch verleiden om er nog een schepje bovenop te doen met die vrijheid van uw clientèle? Want als we ons nu al laten inspireren door die wet Zorg en Dwang dan hebben we deze wet straks helemaal niet meer nodig.