Geriatrische oncologische revalidatie

GRZ zorgpad oncologische revalidatie in de praktijk

Karina Bartels

Inleiding

De groep mensen die leeft met kanker wordt steeds groter. Met name het aantal ouderen met kanker zal de komende tijd verder stijgen. Dit is een gevolg van enerzijds een toename van de levensverwachting van de gehele populatie met daarbij een stijging van de incidentie van kanker met leeftijd en anderzijds de verbeterde overleving van kankerpatiënten, ook in de groep ouderen.¹ In 2011 werd bij ruim 100.000 Nederlanders kanker vastgesteld. In 59 procent van de gevallen ging het om personen van 65 jaar en ouder.² Naar verwachting zal het vóórkomen van kanker tot 2020 met circa 20 procent stijgen. Deze stijging wordt voor bijna 95 procent toegeschreven aan de toename van kanker bij mensen ouder dan 65 jaar.^2,3 Bij 80 procent van de 65-plussers met kanker is sprake van comorbiditeit.⁴ Het diverse karakter van de groep ouderen met kanker vraagt om zorg op maat. Steeds meer wordt een geriatrisch assessment ingezet en meegewogen in de oncologische besluitvorming rondom behandeling.

Door de stijgende incidentie en toename in overleving leven steeds meer patiënten met de effecten van kanker en kankerbehandeling, zoals vermoeidheidsklachten, pijn, zwakte, verminderde eetlust, depressie en verminderde kwaliteit van leven. Revalidatie kan hier een positieve invloed op hebben.⁵ Oncologische revalidatie wordt door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gedefinieerd als zorg gericht op functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker, inclusief nazorg en revalidatie.⁶ Sinds 2011 bestaat de multidisciplinaire richtlijn Oncologische revalidatie. Deze richtlijn beschrijft revalidatie in alle fasen van het oncologische behandel- en hersteltraject, ook de palliatieve fase.⁷

Intramurale geriatrische oncologische revalidatie

Binnen Laurens in Rotterdam  wordt sinds 2012 intramurale geriatrische oncologische revalidatie aangeboden.^8,9 Er is een zorgpad ontwikkeld gebaseerd op de richtlijn van het Integraal Kankercentrum Nederland ( IKNL) gespecificeerd voor de intramurale geriatrische setting. ¹⁰ Het gaat hierbij om een multidisciplinair behandelprogramma op maat, aansluitend bij de belastbaarheid en de comorbiditeit van de patiënt.

De doelgroep wordt gevormd door patiënten die, voordat de diagnose kanker gesteld werd, al kwetsbaar waren en/of waarbij hun sociale, psychische of lichamelijke situatie wordt ontwricht door de oncologische aandoening en door kankerpatiënten met lage belastbaarheid en/of medische instabiliteit (zie tabel 1). In de praktijk kan het soms ook patiënten jonger dan 65 jaar betreffen.

De opname op de revalidatieafdeling is altijd aansluitend aan een ziekenhuisopname. Het doel van de revalidatie is zorgen voor een optimale kwaliteit van leven en het verminderen en/of voorkomen van (rest)klachten, zodat de terugkeer naar huis of andere geschikte setting mogelijk is binnen een termijn van drie tot zes maanden. De patiënten die binnen de oncologische revalidatie vallen zijn opgenomen met een DBC. De triage voor opname binnen de DBC vindt meestal plaats door afstemming van de transferverpleegkundige in het ziekenhuis met ervaren medewerkers van het opnamebureau. Indien nodig raadplegen deze medewerkers de specialist ouderengeneeskunde. Bij twijfel wordt af en toe ook een patiënt in het ziekenhuis bezocht. Voor de patiënten met een indicatie voor oncologische revalidatie zijn er binnen Laurens faciliteiten beschikbaar conform de eisen die voor deze doelgroep gesteld zijn. Zo zijn er eenpersoonskamers met eigen sanitair beschikbaar voor patiënten die een behandeling met chemotherapie ondergaan.

Laurens zorgpad oncologische revalidatie

In het zorgpad wordt globaal weergegeven welke zorg patiënten mogen verwachten.¹⁰Hierbij wordt de methodiek van geriatrische revalidatie gevolgd. Speciaal voor de oncologische revalidatie is de LASTmeter ontwikkeld, zie www.lastmeter.nl.¹¹ Dit is een graadmeter waarop de patiënt door middel van scores van 1 (helemaal geen last) tot 10 (extreem veel last) in een lijst van items kan aangeven hoeveel last hij de afgelopen week heeft gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied. De door de patiënt bij opname ingevulde LASTmeter speelt een centrale rol bij het vaststellen van de individuele zorgdoelen en welke disciplines moeten worden ingezet tijdens de eerste zorgplanbespreking na de opname.

Het multidisciplinaire team dat betrokken is bij de oncologische revalidatie werkt volgens de voor hen geldende beroepseisen, aangevuld met specifieke scholingen op het gebied van oncologie en palliatieve zorg. De disciplines die kunnen worden ingezet zijn: verpleegkundigen, specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapeut, psycholoog, ergotherapeut, diëtist en maatschappelijk werker. Indien nodig kan er ook een beroep gedaan worden op een logopedist, geestelijk verzorger, creatief therapeut en activiteitenbegeleider.

Naast individuele begeleiding zijn er mogelijkheden om deel te nemen aan therapiegroepen. Zo organiseert de afdeling fysiotherapie driemaal per week een fitnessgroep en één keer per week een ontspanningsgroep, gericht op lichaamsbewustwording en verschillende vormen van ontspannen. Op dit moment werkt de afdeling ergotherapie aan het opstarten van een groepsbehandeling gericht op belasting, belastbaarheid en energieverdeling. Maatschappelijk werk en psychologen zijn gezamenlijk groepstherapie aan het opzetten gericht op informatie voorziening, ervaringen herkennen en bevorderen van lotgenotencontact.

De oncologische revalidatie onderscheidt zich van bijvoorbeeld de CVA of orthopedische revalidatie doordat patiënten worden opgenomen in verschillende fasen van hun ziekte, elk met zijn eigen problematiek. Tijdens de behandelfase heeft de specialist ouderengeneeskunde intensief contact met de medebehandelaars, de oncologen in het ziekenhuis. Bij het omgaan met recidief of gemetastaseerde ziekte en als er geen behandeling meer mogelijk is, kan extra aandacht van een psycholoog, maatschappelijk werker en geestelijke verzorging nodig zijn. De ergotherapeut kan adviseren over de energieverdeling over de dag. Gewichtsverlies, verminderde eetlust en verlies van smaak onder invloed van behandelingen verdienen specifieke expertise van de diëtiste.

Ketenzorg

De meeste patiënten worden opgenomen op afdeling Luduina van locatie Antonius Binnenweg, waar 14 bedden speciaal beschikbaar zijn voor oncologische revalidatie. Antonius Binnenweg is gelegen in het centrum van Rotterdam ten noorden van de Maas. Grofweg de helft van de patiënten komt vanuit het Erasmus MC, de andere helft vanuit de drie andere ziekenhuizen op de noordoever en een enkeling vanuit een ziekenhuis op de zuidoever of buiten Rotterdam. Het is belangrijk dat de zorg in het verpleeghuis goed aansluit op de zorg in het ziekenhuis. Om optimale ketenzorg te kunnen verlenen zijn goede afspraken met de verwijzende ziekenhuizen noodzakelijk. Zorgvuldige medische en paramedische overdracht zijn van belang. Tijdens het oncologische revalidatietraject, waarin patiënten vaak nog regelmatig naar het ziekenhuis gaan voor controles, chemotherapie of bestraling, is regelmatig en laagdrempelig overleg tussen de specialist ouderengeneeskunde en de medisch specialist of oncologie verpleegkundige onontbeerlijk. Aan het andere uiteinde van de keten is bij ontslag naar huis een zorgvuldige overdracht naar de eerste lijn noodzakelijk en wordt de benodigde zorg voor thuis geregeld. Als er nog revalidatiedoelen resteren voor meerdere disciplines kan de patiënt eventueel in aanmerking komen voor een poliklinisch GRZ-traject. Er is goed contact met onze ketenpartner Revalidatiecentrum Rijndam Rotterdam en het IKNL. Omdat het regelmatig voorkomt dat de patiënt tijdens het revalidatietraject toch ingehaald wordt door zijn ziekte zijn er ook lijnen nodig naar palliatieve zorgpartners en bieden wij ook zelf palliatieve terminale zorg.

Ervaringen in de praktijk

Vanaf medio 2012 tot op heden hebben ruim 100 patiënten binnen Laurens regio Centrum deelgenomen aan het behandelprogramma oncologische revalidatie. Uit de analyse over het jaar 2013 bleek dat de gemiddelde leeftijd 69 jaar (N=51) bedroeg met een spreiding tussen 35 en 90 jaar (zie tabel 2). Het type primaire tumor waarvoor patiënten behandeld werden was zeer divers. Long- en colorectaal carcinoom bleken de meest voorkomende.

Patiënten kunnen worden aangeboden voor oncologische revalidatie in verschillende fasen van het oncologische ziekteproces, waarbij elke fase zijn specifieke aandachtspunten heeft.¹² Er komen mensen in de curatieve fase na een grote, soms gecompliceerd verlopen operatie of juist om na neoadjuvantie chemo- en/of radiotherapie te herstellen om een operatie weer aan te kunnen (zoals in casus 1) of tijdens chemotherapie of radiotherapie in verband met een recidief. Een goede afstemming van de planning van deze verschillende therapieën in het ziekenhuis met het behandelschema op de revalidatieafdeling vormt een uitdaging en vergt inzicht in de belastbaarheid van de patiënt en flexibiliteit van het team. Bij een deel van de patiënten die voor oncologische revalidatie aangeboden worden, is sprake van palliatieve (chemo)therapie voor gemetastaseerde ziekte. Soms herstellen deze mensen zodanig dat ze toch nog voor een bepaalde tijd naar huis kunnen (zie casus 2). Maar regelmatig gedraagt de ziekte zich agressiever dan vooraf werd gehoopt en breekt eerder dan verwacht de terminale fase aan (zie casus 3).

Uit de cijfers van 2013 blijkt dat uiteindelijk slechts 49 procent van de oncologische revalidatie patiënten naar huis kon worden ontslagen. Iets meer dan de helft (51 procent) overleed, voor het grootste deel (39 procent) in ons verpleeghuis.  Dit gegeven roept belangrijke vragen op. Is de indicatiestelling voor oncologische revalidatie wel juist geweest? Zouden we een triage instrument kunnen ontwikkelen om dit vooraf beter te kunnen beoordelen of moeten we gewoon accepteren dat het moeilijk inschatten van de prognose inherent is aan het oncologisch lijden? Wordt er in het ziekenhuis toch te lang doorbehandeld? Vaak krijgen patiënten nog het voordeel van de twijfel en vestigen zij hun hoop op het verbeteren van het fysieke functioneren. Als gaandeweg blijkt dat dit toch niet mogelijk is hebben patiënt en familie tijd nodig om de werkelijkheid te aanvaarden. Het is daarom van belang te onderkennen dat oncologische revalidatie en palliatieve zorg niet los van elkaar kunnen worden gezien. Als revalidatie niet langer mogelijk blijkt, moet er een naadloze aansluiting zijn op palliatieve (terminale) zorg.

Conclusie

Gezien de toename van vooral ouderen met kanker is er binnen de geriatrische revalidatiezorg  een groeiende behoefte aan mogelijkheden voor oncologische revalidatie. De ketenzorg voor oncologische revalidatie is echter veel minder uniform en voorspelbaar dan bijvoorbeeld die voor revalidatie na een CVA of trauma. De intramurale geriatrische oncologische revalidatie biedt zorg op maat bij een groep zeer kwetsbare patiënten in verschillende fasen van het oncologische ziekteproces, waarbij elke fase specifieke aandachtspunten heeft. Dit heeft consequenties voor de organisatie van de zorg. Gedurende de opname kunnen de patiënten wisselend bijwerkingen van hun oncologische behandeling ervaren hetgeen kan resulteren in wisselende belastbaarheid.

Het afstemmen van het schema van behandelingen in het ziekenhuis met het revalidatieschema vergt inzicht in de belastbaarheid van de patiënt en een goede planning. Met de soms snel veranderende klinische conditie van patiënten zijn de behoeften en doelen van patiënten ook wisselend en bij ongeveer de helft gaat uiteindelijk het revalidatietraject over in palliatieve terminale zorg. Het is de vraag of dit met betere triage vooraf te beïnvloeden is of dat dit geaccepteerd moet worden als inherent aan de oncologische problematiek. Dit heeft ook consequenties voor de inrichting van de zorg, waarbij toegang tot palliatieve terminale zorg onontbeerlijk is. Intramurale oncologische revalidatie biedt een interessante uitdaging voor een flexibel, goed communicerend en adequaat geschoold multidisciplinair team.