Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie in de Geriatrische Revalidatie

Ervaringen van zorgmedewerkers en revalidanten

 
 Marije van Stuijvenberg, Aafke de Groot, Ewout Smit

Inleiding  

Geriatrische revalidatie is bedoeld voor kwetsbare patiënten die na opname in het ziekenhuis niet direct naar huis kunnen en revalidatiezorg nodig hebben.¹ Het meest voorkomende doel van revalidatie is het verbeteren van lichamelijk functioneren en zelfredzaamheid, zodat ontslag naar huis mogelijk is. Een meetinstrument - met goede klinimetrische eigenschappen- dat het functioneren van de patiënt gedurende de revalidatie meet, kan voor de praktijk van toegevoegde waarde zijn.² Een dergelijk meetinstrument kan gebruikt worden om samen met de revalidant revalidatiedoelen op te stellen en deze te evalueren. De klinimetrische eigenschappen waar aan zou moeten worden voldaan worden beschreven in de Consensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) taxonomie en betreffen de validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en interpreteerbaarheid.^3–6 Klinimetrische eigenschappen zeggen iets over de methodologische kwaliteit van een meetinstrument. In box 1 worden veel gebruikte klinimetrische begrippen toegelicht.

Een veelgebruikt meetinstrument binnen de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) om het functioneren van de revalidant inzichtelijk te maken is de Barthel Index (BI).^{8, 9}  Belangrijke voordelen van de BI zijn het feit dat er veel ervaring mee is en dat deze in relatief korte tijd (2-5 minuten) kan worden ingevuld.^8,10 Een belangrijk nadeel is dat de BI niet specifiek ontwikkeld is als generiek instrument voor de geriatrische revalidatie. Tot recent waren de klinimetrische eigenschappen van de BI voor de geriatrische revalidatie onbekend. Wel was er bekend dat er bij ouderen regelmatig sprake is van een plafondeffect (het behalen van de maximale score door meer dan 20% van de revalidanten¹¹) wat de responsiviteit en interpreteerbaarheid negatief beïnvloedt.^12,13,14  Een recente studie, die door onze onderzoeksgroep werd verricht, liet zien dat de (structurele) validiteit en de betrouwbaarheid van de BI voldoende zijn, echter was ook hier sprake van een plafondeffect.¹⁵

Daarnaast is er nooit onderzocht of de BI alle aspecten van fysiek functioneren meet die door de professional en revalidanten belangrijk geacht worden binnen de geriatrische revalidatie. Door deze belangrijke nadelen van de BI rijst de vraag of er een ander en beter meetinstrument beschikbaar is om het functioneren van de revalidant in de GRZ in kaart te brengen. Een instrument dat hiervoor in aanmerking komt is de Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie (USER), die is ontwikkeld in de Medisch Specialistische Revalidatie (MSR). Dit instrument wordt al in een aantal GRZ-instellingen gebruikt en maakt eveneens onderdeel uit van het Meetplan GRZ.¹⁶ Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende USER-onderdelen.

De USER beoogt, naast het fysiek functioneren, ook de cognitie en subjectieve klachten (pijn, vermoeidheid, stemming) te meten en geeft daarmee een breed beeld van het functioneren van de revalidant.¹¹ De USER-onderdelen, lichamelijk functioneren en cognitie, worden ingevuld door een zorgmedewerker, terwijl de subjectieve klachten aan de revalidant zelf worden uitgevraagd. Uit een onderzoek naar de USER in de MSR werd een goede correlatie gevonden met Functional Independence Measure (FIM), Short Form-36 (SF-36) en BI, waardoor de onderzoekers concludeerden dat er sprake is van een goede construct validiteit; dit wil zeggen dat de USER-onderdelen geschikt zijn om te meten wat beoogd wordt te meten.¹¹ De USER heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een plafondeffect werd in de MSR alleen op het domein ‘stemming’ gezien.¹¹ Tenslotte heeft de USER volgens de ontwikkelaars een betere responsiviteit dan andere meetinstrumenten.¹¹ Tot nu toe is, voor zover ons bekend, in de GRZ nog maar beperkt onderzoek gedaan naar de klinimetrische eigenschappen van de USER. Aangezien de patiënten in de MSR en GRZ significant verschillen in onder andere leeftijd, mate van comorbiditeit en cognitief functioneren is het belangrijk om dit onderzoek specifiek in deze doelgroep te verrichten.¹⁷

De kwaliteit van de USER voor de GRZ is niet alleen afhankelijk van de klinimetrische meerwaarde van de USER, maar ook van het gemak voor de gebruikers. Hoewel sommige medewerkers in de MSR het subjectieve USER onderdeel waarderen, wordt door anderen de meerwaarde van de USER niet ingezien. Dit draagt mogelijk bij aan de problemen rondom consequente registratie in de MSR.¹⁸ Om dit te verbeteren is het belangrijk om de gebruikers van een meetinstrument, in dit geval dus de zorgmedewerkers en de revalidanten, te betrekken bij evaluatie van de bruikbaarheid. Kortom, het is van belang het draagvlak voor de invoering van het meetinstrument te onderzoeken, alvorens een uitgebreide klinimetrische studie te verrichten. Het doel van het huidige onderzoek is het inventariseren van gebruikerservaringen met de USER bij zowel revalidanten als zorgmedewerkers in de GRZ-praktijk. 

Methode

Design
Dit was een mixed-method pilot studie, waarbij gekeken werd naar de gebruikerservaringen van de USER in de GRZ. Het kwalitatieve deel betrof een open interview met zowel patiënten als zorgmedewerkers over de inhoud en de implementatie van de USER. Het kwantitatieve deel betrof een vragenlijst met gesloten vragen en daarnaast een inventarisatie van de afnametijd van de USER. Dit onderzoek vond plaats in het kader van een stage vanuit het UMC Utrecht. De wetenschapscommissie van Vivium-Naarderheem verleende toestemming voor dit onderzoek.

Setting
In september 2017 werd deze pilot uitgevoerd onder zorgmedewerkers en revalidanten van twee afdelingen van een GRZ-instelling met in totaal 30 bedden, waar de USER nog niet werd gebruikt.          

Participanten
Zorgmedewerkers konden meedoen wanneer zij de revalidanten voldoende kenden om de onderdelen van de USER te kunnen scoren. Alle geriatrische revalidatie patiënten kwamen in aanmerking om te participeren in het onderzoek. Exclusiecriteria waren wilsonbekwaamheid ten aanzien van deelname aan dit onderzoek, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal en geen schriftelijk informed consent verkregen. Informatie over deelname werd zowel schriftelijk als mondeling door de onderzoeker verstrekt, waarna meerdere dagen bedenktijd werd gegeven.        

Meetinstrumenten
De USER-onderdelen lichamelijk functioneren en cognitie worden ingevuld door een zorgmedewerker. Per item kan een score behaald worden van 0 tot 5, waarbij een hogere score overeenkomt met een hogere mate van zelfstandigheid. De zes subjectieve items worden door de revalidant zelf ingevuld met een waarde tussen 0 en 100. Een hogere score komt overeen met een grotere mate van discomfort.          

Zorgmedewerkers vulden na afloop van de USER-afname een voor deze gelegenheid ontworpen vragenlijst in en aan revalidanten werd in de vorm van een semi-gestructureerd interview naar hun mening gevraagd (bijlage 1 en 2). Aan de zorgmedewerkers werd gevraagd naar de duidelijkheid van verschillende USER-onderdelen en de manier van scoren, de afnameduur (zowel van het functionele deel van de USER als van het deel ‘subjectieve klachten’), relevantie van de items en voor- en nadelen ten opzichte van de Barthel Index (BI). De zorgmedewerkers werd ook gevraagd of ze de USER in plaats van de BI zouden willen gebruiken. De revalidanten kregen vragen met betrekking tot de relevantie en duidelijkheid van de vragen en antwoordopties, de duur van het gesprek, de impact van het gesprek en de eigen mening over de invloed van subjectieve klachten op de revalidatie. Tijdens de semi-gestructureerde interviews met revalidanten werden aantekeningen gemaakt. Tenslotte werd de afnametijd van beide USER-onderdelen bijgehouden. 

Dataverwerking
De verkregen data werd verwerkt met behulp van Excel 2016.

Resultaten

Participanten
De USER werd door zeven verschillende zorgmedewerkers afgenomen, waaronder twee verzorgenden, drie verpleegkundigen en twee leerling-verpleegkundigen. Er werden 21 revalidanten uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Acht revalidanten gaven informed consent. Voor deze revalidanten werd een USER ingevuld. Redenen om niet mee te doen aan het onderzoek waren: spoedig ontslag (n=2), plotselinge heropname in het ziekenhuis (n=1) te vaak gestoord worden/niet aan rust toekomen (n=3), te weinig contact met de contactpersoon voor overleg (n=2), onbekend (n=5). De karakteristieken van de deelnemende revalidanten zijn in tabel 2 weergegeven.  

Kwantitatieve analyse zorgmedewerkers  
De items waar naar wordt gevraagd in de USER werden ‘neutraal’ (n=1), ‘duidelijk’ (n=3), tot ‘zeer duidelijk’ (n=3) gevonden. De manier van scoren van de USER was ‘duidelijk’ (n=3) tot ‘zeer duidelijk’(n=3). Eén verzorgende gaf aan de manier van scoren ‘zeer onduidelijk’ te vinden. De desbetreffende verzorgende vulde tweemaal een USER in. Het invullen van het onderdeel lichamelijk functioneren en cognitie kostte twee zorgmedewerkers ‘veel’ tijd. Vier zorgmedewerkers waren ‘neutraal’ en één zorgmedewerker vond het invullen ‘weinig’ tijd kosten. De tijdsduur van het afnemen van het subjectieve onderdeel werd ‘heel weinig’ tot ‘neutraal’ gevonden. De respondenten vonden de gescoorde onderdelen van zowel het deel lichamelijk functioneren als het deel cognitie van de USER ‘relevant’. Eén respondent vond beide delen ‘zeer relevant’ en één respondent vond beide delen ‘neutraal’. Het deel subjectieve klachten werd ‘relevant’ (n=5) en ‘zeer relevant’ (n=2) gevonden. De afname van de USER-functioneren (zelfstandigheid en cognitie) duurde 6 minuten (range 2-13 minuten). Het deel ‘subjectieve klachten’ nam gemiddeld 5 minuten (range 2-10 minuten) in beslag.

Kwalitatieve analyse zorgmedewerkers 
De USER-subjectieve klachten kan helpen in het openen van een gesprek over welbevinden. Dit werd als een voordeel van de USER benoemd door een verpleegkundige: “Prima, hierdoor raak je met iemand in gesprek”. Een aantal keer werd aangegeven dat deze vragen ook inzicht geven in de beleving van het revalidatieproces door de revalidant. Daarbij kunnen wel aanvullende vragen nodig zijn, wanneer alleen de zes vragen van de USER subjectieve klachten worden gesteld, werd dit door een verzorgende als ‘te kort door de bocht’ gezien.

Op de vraag naar de voordelen van de USER ten opzichte van de BI werd door een aantal  medewerkers genoemd dat de USER een breder en duidelijker beeld gaf dan de BI: “De USER is meer precies, er wordt ook ingegaan op cognitie, afname van de USER gaat snel, is overzichtelijk en geeft een duidelijker beeld dan de Barthel Index.” Er waren twee respondenten die geen voordeel van de USER ten opzichte van de Barthel Index konden noemen. Een nadeel van de USER dat werd genoemd is de lange afnametijd. Daarnaast meldde één verzorgende dat het puntensysteem onduidelijk is. Meerdere zorgmedewerkers gaven aan met de USER te willen gaan werken.          

Kwantitatieve analyse revalidanten     
Alle revalidanten vonden de USER-vragen ‘duidelijk’ of  ‘zeer duidelijk’. De manier waarop de vragen beantwoord moesten worden werd door één revalidant ‘neutraal’ gevonden, de overige revalidanten vonden ook dit ‘duidelijk’ of ‘zeer duidelijk’. Revalidanten gaven allemaal aan genoeg tijd te hebben gekregen om de vragen te beantwoorden. Zes revalidanten vonden de duur van het gesprek met de verzorgende naar aanleiding van de USER-subjectieve klachten ‘precies goed’. Twee revalidanten gaven aan dat zij het gesprek ‘enigszins te kort’ vonden. Eén revalidant vond het aantal vragen ‘enigszins te weinig’, de overige revalidanten vonden het aantal vragen ‘precies goed’. Het werd het ‘neutraal’ (n=3), ‘prettig’ (n=2) tot ‘zeer prettig’ (n=3) gevonden dat er werd gevraagd naar stemming, vermoeidheid en pijn. Twee revalidanten vonden het ‘zeer onbelangrijk’, respectievelijk ‘onbelangrijk’ dat er werd gevraagd naar deze subjectieve klachten, de overige revalidanten vonden dit ‘belangrijk’ (n=2) tot ‘zeer belangrijk’ (n=4). Door zes revalidanten werden de vragen als ‘helemaal niet’ confronterend beschouwd, twee revalidanten gaven aan de vragen ‘enigszins’ confronterend te vinden.

Kwalitatieve analyse revalidanten  
De eerste reacties op afname van de USER-subjectieve klachten waren wisselend. Een vrouwelijke revalidant gaf aan overvallen te worden door de vragen en had het fijn gevonden wanneer het USER-item meer zou worden ingeleid en het doel van de vragen zou worden toegelicht: “Het overviel me nogal, wat willen jullie er precies mee weten?” Een mannelijke revalidant liet echter weten dat de vragen duidelijk en belangrijk voor hem waren: “Ik was goed voorbereid op deze vragen en ik vind het belangrijk dat dit gebeurt.” Twee revalidanten vertelden dat zij de vragen over subjectieve klachten belangrijk vonden, omdat het voor de zorgmedewerkers goed is om te horen hoe mensen de afdeling ervaren. Door een andere revalidant werd in dit kader opgemerkt: “Het is goed dat deze vragen gesteld worden, omdat ze inzicht geven in hoe mensen zich voelen”.

Ook revalidanten die zelf geen subjectieve klachten ervoeren zien het nut van deze vragen in. Zo merkte een vrouwelijke revalidant op: “Het is goed voor anderen die meer last hebben. (…) Er moet dan wel iets met deze informatie gebeuren”. Het feit dat er wel verwacht wordt dat er iets gebeurt met de verkregen informatie werd door meerdere revalidanten spontaan gemeld. Wanneer aan deze revalidant werd gevraagd naar de verwachtingen hiervan werd als voorbeeld gegeven: “Het zou bijvoorbeeld goed zijn wanneer mensen die aangeven dat zij verdrietig zijn meer aandacht krijgen”.

Op de open vraag naar het verband tussen stemming, vermoeidheid en pijn en het revalidatieproces antwoordde een 96-jarige revalidant: “Revalideren is achterlaten en opnieuw opbouwen. Dat stukje achterlaten betreft deze vragen en dat is een moeilijk stuk van revalidatie.” Een vrouwelijke revalidant zei daarover het volgende: “Ik probeer dit zoveel mogelijk te scheiden, maar dit lukt lang niet altijd”. Een mannelijke revalidant merkte op dat de subjectieve klachten uit de USER direct vragen naar een belangrijk aspect van de revalidatie “… pijn heeft invloed op mijn stemming en samen beïnvloedt dat het revalideren”. Drie patiënten gaven aan geen verband te zien tussen deze subjectieve klachten en het revalideren. “Ik werk met een positieve insteek”, werd hierbij opgemerkt. Eén respondent zag geen verband tussen subjectieve klachten en revalideren, omdat zij geen last van stemmingsklachten, vermoeidheid en pijn had.

Met betrekking tot de scoring van de subjectieve klachten merkten twee revalidanten op dat, ondanks dat het principe duidelijk was, het toch moeilijk is om een getalswaarde aan een gevoel toe te kennen. Als aanvulling op de vragen werd door een mannelijke revalidant opgemerkt dat het goed zou zijn expliciet te vragen “hoe je het liggen op de afdeling ervaart”.  Daarnaast werd een gebrek aan tijdsinvestering van zorgprofessionals in subjectieve klachten aangegeven door een andere mannelijke revalidant “… genezen lukt alleen wanneer we van elkaar weten wat er leeft. Ik merk een verschil in de intentie om hier aandacht aan te besteden en de praktijk vanwege de werkdruk.”      

Discussie

Dit onderzoek betreft een oriënterende studie naar de gebruikerservaringen van de USER in de GRZ. De belangrijkste bevinding is dat zowel de revalidanten als de zorgmedewerkers een voordeel zien van het gebruik van de USER. Er wordt zowel door zorgmedewerkers als revalidanten met name een meerwaarde gezien in de subjectieve vragen. Een aantal revalidanten gaf aan het gesprek met de zorgmedewerker naar aanleiding van het subjectieve deel van de USER als waardevol te ervaren. De zorgmedewerkers beaamden dit op hun beurt en hadden zelf ook het idee dat de USER helpt om het gesprek over aspecten als pijn, vermoeidheid en stemming te faciliteren. Een aantal zorgmedewerkers is daarnaast van mening dat de USER zowel een breder als een preciezer beeld geeft van het functioneren dan de BI. Een potentieel nadeel van de USER is de afnameduur van gemiddeld 11 minuten, die aanzienlijk langer is dan de 5 minuten die het duurt om de BI te scoren. Een verklaring is hiervoor wel te geven, de USER heeft meer onderdelen en er moet een gesprek met de patiënt worden aangegaan. Daarnaast hadden de zorgmedewerkers nog geen ervaring met de USER, waardoor de  afname nu mogelijk wat langer heeft geduurd. In de toekomst zou de afnameduur dus mogelijk nog kunnen verminderen. Echter, ook in de MSR wordt tijdgebrek als belangrijk probleem genoemd om de USER consequent en volledig af te nemen.¹⁸ Evenals bij ons onderzoek reageerden verpleegkundigen in de MSR ook met name positief op de subjectieve vragen van de USER, omdat dit ingang biedt voor een gesprek met de revalidant over het welbevinden.^18,19 De mening van zorgmedewerkers over de items, scoring en meerwaarde van andere USER-onderdelen is nog niet eerder gerapporteerd. Ook naar de mening van revalidanten is voor zover ons bekend, niet eerder in onderzoek verband gevraagd.

Sterktes en beperkingen, vervolgonderzoek
Een sterkte van dit onderzoek is dat zowel aan zorgmedewerkers als revalidanten hun mening over de USER werd gevraagd. De deelnemende revalidanten hadden diverse revalidatie-diagnoses en verschil in leeftijd en zelfstandigheid. In deze studie werd zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie verkregen, wat een breed perspectief gaf op de ervaring van de beide groepen. Aangezien er naast gebruiksgemak ook informatie werd verkregen over de relevantie, begrijpelijkheid en de volledigheid van de USER, is hiermee een start gemaakt met het bestuderen van de inhoudsvaliditeit van de USER.⁴

Een beperking van de studie is het kleine aantal geïncludeerde revalidanten en zorgmedewerkers. Hierdoor is het onduidelijk of saturatie is behaald bij de kwalitatieve analyse. Saturatie is behaald wanneer het includeren van meer respondenten geen extra informatie meer zal opleveren. Er is geen verder onderzoek verricht naar mogelijke verschillen tussen revalidanten en zorgmedewerkers die participeerden in de studie en degenen die deelname weigerden.

Een volgende stap zou zijn om een grotere studie op te zetten, waarin naar alle belangrijke klinimetrische aspecten van de USER wordt gekeken. Een dergelijke studie is van belang om de meerwaarde van de USER te onderbouwen, voordat de USER breed kan worden geïmplementeerd in de GRZ-praktijk.

Conclusie         
Ondanks de eerder genoemde beperkingen, wordt in deze studie de USER, met name het gedeelte  ‘subjectieve klachten’ zowel door GRZ-zorgmedewerkers als revalidanten over het algemeen relevant en van toegevoegde waarde gevonden.