Hora-est: Prevalidatie van kwetsbare ouderen met darmkanker

Nienke Fleuren

‘Een kwetsbare patiënt kan ook worden gezien als een patiënt met de mogelijkheid om veerkrachtig te worden.’ Deze stelling bij het proefschrift van Emma Bruns is niet zozeer een conclusie, maar eerder het uitgangspunt van haar onderzoek, waarin de aios chirurgie voorstelt om de tijdsperiode tussen de diagnose darmkanker en de operatieve behandeling te gebruiken voor prevalidatie, juist bij de kwetsbaarste patiënten. Het onderzoek leidde tot het proefschrift ‘Towards resilience. Prehabilitation for the elderly with colorectal cancer’, dat Bruns op 27 november verdedigde in de aula van de Universiteit van Amsterdam.

Prevalidatie is een multimodaal programma dat de patiënt in optimale conditie brengt voor een operatie. Het heeft drie doelen: het verminderen van postoperatieve complicaties, het versnellen van het herstel en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Hoewel prevalidatie volop in de belangstelling staat van chirurgen, merkt Bruns in haar proefschrift meermaals op dat de kwetsbaarste patiënten – die er het meeste baat bij kunnen hebben – er nog nauwelijks gebruik van kunnen maken of worden geëxcludeerd. Onderzoeken richten zich niet op deze groep en de reeds ontwikkelde prevalidatie-interventies zijn vaak niet vol te houden voor kwetsbare ouderen. Om dit te veranderen, ontwikkelde Bruns de FIT4SurgeryTV.

FIT staat voor ‘Facts, Integration, Tools’, zaken die nodig zijn om prevalidatie goed uit te voeren. Onder ‘facts’ valt alle kennis die nodig is voor een goede triage: kennis van relevante screeningsinstrumenten voor kwetsbaarheid, kennis van de effectiviteit van (deel)interventies en kennis van wat haalbaar en wenselijk is voor de individuele patiënt. ‘Integration’ bestrijkt de implementatie van het prevalidatieprogramma in de bestaande praktijk, zowel voor de zorgverleners en het gezondheidszorgsysteem als voor de patiënt die de benodigde gedragsveranderingen in zijn dagelijks leven moet integreren. ‘Tools’ zijn de meetinstrumenten waarmee het effect van de prevalidatie op de gestelde doelen betrouwbaar kan worden gemeten.

Een groot deel van het proefschrift gaat over de ‘facts’. Want hoe meet je nou welke patiënten kwetsbaar zijn? En hoe kun je hun conditie effectief verbeteren? Het simpele antwoord op de eerste vraag luidt: de eerste indruk is het belangrijkst. Van 238 ouderen (leeftijd ≥ 70 jaar, gemiddeld 81) die de Spoedeisende Hulp van het Gelre Ziekenhuis in Apeldoorn bezochten, voorspelde een arts of verpleegkundige binnen 30 minuten hoeveel risico de patiënt had om binnen 90 dagen functionele achteruitgang te ervaren of te overlijden, een uitkomst die achteraf gezien bij 42% van de patiënten optrad (15% overlijden, 27% functionele achteruitgang). De clinici bleken dit beter te voorspellen dan de APOP-score (‘Acute Presenting Older Patients’).

Bruns en collega’s onderzochten ook andere screeningsinstrumenten. Bij 174 patiënten die een CT-abdomen ondergingen werd op drie manieren de kwetsbaarheid bepaald. Van deze patiënten was 46% kwetsbaar volgens ten minste 1 van de meetinstrumenten (29% met verminderde handknijpkracht, 25% met een lage spiermassa gemeten op de CT-scan van de M. psoas en 7% kwetsbaar volgens de Clinical Frailty Score). Maar slechts 2% was volgens alle drie de instrumenten kwetsbaar. Er was geen relatie met mortaliteit na 1 jaar.

In een volgend onderzoek onder 373 ouderen met colorectaalcarcinoom bleek een lage spiermassa van de M. psoas gerelateerd te zijn aan een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, waaronder naadlekkage. In weer een andere studie onderzochten Bruns en collega’s de voorspellende waarde van de VMS-vragenlijst (13 items) op de postoperatieve uitkomsten bij ouderen met colorectaalcarcinoom. Volgens dit meetinstrument waren van de 231 patiënten er slechts 32 (14%) kwetsbaar. Zij hadden een hoger risico op 30-dagenmortaliteit en een langere ziekenhuisopname, maar de aantallen waren te klein voor nadere analyse.

Een retrospectieve studie onder alle patiënten die in 2011 in Nederland werden geopereerd aan een rectumcarcinoom (n = 2095, onder wie 1857 met preoperatieve Hb-meting) toonde aan dat de aanwezigheid van een preoperatieve anemie gepaard ging met meer complicaties en mortaliteit. Aangezien dit verband niet overeind bleef na correctie van andere factoren, waarschuwt Bruns dat anemie niet op zichzelf behandeld moet worden, maar vooral fungeert als een alarmbel voor kwetsbaarheid. In een andere retrospectieve studie werd het effect onderzocht van intraveneus ijzer (Ferinject®) bij een preoperatieve anemie. Er bleek geen effect te zijn op postoperatieve complicaties, maar omdat de groepen niet vergelijkbaar waren konden hier geen eenduidige conclusies aan verbonden worden. Wel bleek dat patiënten met een lager Hb en een absoluut (vs. relatief) ijzergebrek meer baat hadden bij de interventie.

In twee systematische reviews zocht Bruns naar de effecten van prevalidatieprogramma’s en preoperatieve bijvoeding op postoperatieve complicaties bij patiënten met colorectaalcarcinoom. De resultaten waren teleurstellend, niet alleen omdat meestal alleen de conditie verbeterde, zonder meetbaar effect op het aantal complicaties, maar ook omdat de kwetsbaarste patiënten al op voorhand waren uitgesloten. Op een vraag van één van haar opponenten lichtte Bruns deze teleurstelling toe: ‘We hebben als dokters ook een financiële verantwoordelijkheid. We moeten ons dus richten op de mensen die het meeste baat hebben bij onze interventies: de kwetsbare ouderen, niet degenen die het gemakkelijkst te includeren zijn in een trial.’

Om te demonstreren dat het ook anders kan, introduceerde Bruns de FIT4SurgeryTV, een tablet in een houten kastje waarmee ouderen thuis kunnen prevalideren. Het kastje geeft drie keer per dag een opdracht, waarvan de tijdstippen door de oudere zelf kunnen worden ingesteld. De opdrachten zijn: een eiwitrijk ontbijt nemen volgens het recept en met de bijgeleverde boodschappen; een eiwitrijk tussendoortje eten; en oefeningen doen volgens de aanwijzingen op de tablet. Alle oefeningen konden de ouderen thuis veilig uitvoeren, zoals meermaals opstaan uit de stoel. Hiermee verdienden ze punten, die na de operatie ingewisseld konden worden voor vier toegangskaartjes tot de dierentuin.

De veertien kwetsbare patiënten die deelnamen aan de pilot waren tevreden over de FIT4SurgeryTV en sommigen wilden het apparaatje ook na de operatie houden. Bruns zelf ziet nog ruimte voor verbetering, met name in het afstemmen van de oefeningen en dieetadviezen op de behoeften en voorkeuren van de individuele patiënten.

Tijdens de verdediging van haar proefschrift deed Emma Bruns duidelijke aanbevelingen voor de praktijk: vertrouw op je eerste indruk van de kwetsbaarheid van de patiënt; laat kwetsbare patiënten krachttraining doen om spiermassa te kweken, in plaats van conditietraining op een fiets; laat ze eiwitten eten in plaats van hoogcalorische drankjes met veel suiker; vraag je bij het maken van ziekenhuisafspraken en fysiotherapie af wat de belasting daarvan is voor de patiënt; en denk aan de autonomie van de patiënt. Start prevalidatie met de vraag ‘wat wilt u straks kunnen?’ en initieer op basis daarvan een combinatie van interventies die bijdraagt aan het doel van de patiënt.

Deze heldere boodschappen moeten een breder publiek bereiken, vond opponent prof. Mario Maas. En wie kan dat beter dan een columnist van NRC en Medisch Contact, een professionele spreker en iemand die boeken schrijft zoals Emma Bruns? ‘U bent ook een influencer. Hoe gaat u hier uw verantwoordelijkheid in nemen?’ vroeg Maas haar op de man af. Haar antwoord dat medici naast klinisch werk ook maatschappelijk actief moeten zijn, kon hem nauwelijks genoeg bekoren. Hij wilde duidelijk meer horen van Emma Bruns. En de rest van de zaal vermoedelijk ook. Het ‘hora est’ van de pedel vormt hopelijk geen afsluiting, maar een aanmoediging om door te gaan met onderzoek en behandeling van de meest kwetsbare groep van patiënten door dr. Emma Bruns.

Auteur

• Nienke Fleuren, aioto ouderengeneeskunde, Gerion, Amsterdam UMC