Flowcard CVA voor geriatrische revalidatiezorg (GR)

Effect op de revalidatie-efficiëntie bij CVA-patiënten

Marina Tol-Schilder, Lisanne van Zijl, Monique Slee-Valentijn, Lizette Wattel

De Flowcard CVA is een door Cordaan ontwikkeld meetinstrumentenset en bijbehorende werkwijze. Op basis van de Flowcard CVA volgt een advies voor het revalidatieprofiel voor de GR. Dit artikel beschrijft de bevindingen van een historisch cohortonderzoek naar het gebruik van de Flowcard CVA op de revalidatie-efficiëntie voor geriatrische CVA-patiënten bij Cordaan.

Achtergrond en doel

In 2018 werden in Nederland 52.000 patiënten opgenomen voor geriatrische revalidatiezorg (GR), waarvan 9.100 voor revalidatie na een CVA.¹ Patiënten in de GR worden gekenmerkt door een hoge leeftijd, kwetsbaarheid en een verminderde belastbaar- en trainbaarheid. CVA-patiënten in de GR hebben naast een CVA gemiddeld vier nevenaandoeningen zoals hypertensie, diabetes, reuma en dementie. Daarnaast kunnen er premorbide beperkingen zijn op het gebied van cognitie, communicatie, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), mobiliteit, gedrag en stemming.²

De revalidatiedoelen van patiënten in de GR zijn veelal gericht op het terugkrijgen van zelfstandigheid. Ze geven daarbij aan dat het voor een effectieve revalidatie van belang is dat er rekening wordt gehouden met hun individuele belastbaarheid.³ Dit sluit aan bij het feit dat zorgorganisaties door de overheveling van de GR naar de Zorgverzekeringswet in 2013 en nieuwe financieringsstructuur die hiermee samenhangt extra werden gemotiveerd om de GR efficiënter en effectiever vorm te geven. Eén van de manieren waarop dit gebeurt is door voor patiënten programma’s met verschillende behandelinhoud en -intensiteit vast te stellen. Bijna alle zorgaanbieders hebben op deze manier beschrijvingen voor goede zorg ontwikkeld. Deze zijn voornamelijk practice-based en niet evidence-based.⁴

Bij Cordaan, een grote zorgaanbieder in de regio Amsterdam, werden hiertoe zogenaamde revalidatieprofielen ontwikkeld.⁵ Voor CVA-patiënten betekent dit dat er vier profielen zijn, die te onderscheiden zijn op basis van belastbaarheid (‘regulier’ versus ‘intensief’) en op basis van de aanwezigheid van cognitieve problemen (‘somatisch’ versus ‘cognitief’). Voor elk van deze profielen is een basisrevalidatieprogramma vastgesteld van de meest voorkomende individuele en groepsbehandelingen.⁶ Zo nemen patiënten met cognitieve problemen standaard deel aan een breingroep en wordt er tijdens hun revalidatie een psycholoog ingeschakeld. Aan het basisprogramma van elk profiel kunnen diëtetiek, logopedie en maatschappelijk werk op indicatie aan het programma worden toegevoegd.

Voor elke patiënt werd het revalidatieprofiel in een multidisciplinair overleg (MDO) vastgesteld op basis van de kennis en ervaring van het behandelteam. Om deze beslissing te ondersteunen met meetinstrumenten werd in 2017 de Flowcard CVA ontwikkeld en ingevoerd: een stroomschema waarbinnen met behulp van meetinstrumenten wordt bepaald welk revalidatieprofiel passend is voor een patiënt.⁷ Door de Flowcard CVA te gebruiken bij het vaststellen van het revalidatieprofiel beoogt het team de CVA-patiënten het best passende revalidatieprogramma te kunnen bieden, waardoor de revalidatie efficiënter kan verlopen.

Dit onderzoek richt zich op de vraag of het gebruik van de Flowcard CVA en de bijbehorende werkwijze leiden tot een efficiëntere revalidatie bij CVA-patiënten in de GR dan de werkwijze zonder het gebruik van de Flowcard CVA.

Methode

Design
Het effect van de Flowcard CVA voor CVA revalidatie op de revalidatie-efficiëntie is onderzocht middels een retrospectief cohortonderzoek, waarbij patiënten werden vergeleken met een historische controlegroep.

Patiënten
De onderzoekspopulatie bestond uit alle CVA-patiënten die voldeden aan de volgende inclusiecriteria: opgenomen op een CVA-revalidatieafdeling van Cordaan Amsterdam met een Diagnose Behandel Combinatie GRZ CVA in de periode tussen 1 januari 2015 en 1 april 2017 (controlegroep) of tussen 1 november 2017 en 1 oktober 2019 (interventiegroep). Uitgesloten werden patiënten die hun GR-traject niet op een CVA-revalidatieafdeling afmaakten, en patiënten die bij opname een score op de Barthel Index hadden groter dan 18.

Interventie
De Flowcard CVA bestaat uit een stroomschema waarbinnen met behulp van een set meetinstrumenten wordt bepaald welk revalidatieprofiel passend is voor een patiënt (deel 1) en waarmee het revalidatieprogramma daarna op maat gemaakt wordt (deel 2). Deze Flowcard CVA is weergegeven in Figuur 1.⁷  

De Flowcard CVA wordt bij het eerste multidisciplinaire overleg gevolgd om tot een keuze voor een revalidatieprofiel en revalidatieprogramma te komen en wordt in het elektronisch cliëntendossier (ECD) vastgelegd.

Figuur 1. Flowcard CVA deel 1a voor vaststelling revalidatieprofiel en deel 1b voor op maat maken revalidatieprogramma (Dansen, 2017)

Dataverzameling
Uit het elektronisch cliëntendossier werden de volgende gegevens verzameld: demografische patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, aard van het CVA (infarct versus bloeding), locatie CVA), potentiële beïnvloedende factoren (recidief ja/nee, toegankelijkheid woning, aanwezigheid mantelzorgondersteuning, aanwijzingen voor premorbide cognitieve problemen, mondelinge beheersing Nederlandse taal), Barthel Index bij opname en bij ontslag, opnameduur, revalidatieprofiel volgend uit Flowcard CVA, gekozen revalidatieprofiel.

Primaire uitkomst
De primaire uitkomstmaat is de revalidatie-efficiëntie. Dit is geoperationaliseerd als de verhouding tussen het bereikte verschil in functioneren gemeten met de Barthel Index en de opnameduur in weken. Om de resultaten van de interventie te analyseren hebben we de revalidatie-efficiëntie van beide cohorten vergeleken.

Procesevaluatie
Binnen de interventiegroep is geëvalueerd of de Flowcard CVA wel of niet is gevolgd bij de keuze van het revalidatieprofiel. Vervolgens is onderzocht of er verschil is in revalidatie-efficiëntie tussen revalidanten waarvoor de Flowcard CVA wel of niet is gevolgd.

Statistische analyses
Voor de baseline-gegevens (demografische kenmerken, potentiële beïnvloedende factoren en Barthel Index bij opname) is beschrijvende statistiek gebruikt. Om het effect van de Flowcard CVA te vast te stellen zijn de verschillen in revalidatie-efficiëntie onderzocht tussen de interventiegroep en de controlegroep. Op basis van de resultaten van de procesanalyse is een subgroepanalyse gedaan, waarbij het verschil in revalidatie-efficiëntie is onderzocht tussen drie groepen: de groep waarbij de Flowcard CVA wel is gevolgd, de groep waarbij de Flowcard CVA niet is gevolgd en de controlegroep.

Om de verschillen te onderzoeken is bij normaal verdeelde data de onafhankelijke t-test gebruikt. Bij niet normaal verdeelde data is de Mann-Whitney-U-test, de Chi-kwadraat toets of Kruskal-Wallis toets gebruikt. Voor het testen is een significantieniveau gehanteerd van juiste α=0,05. In het geval van multiple testing is gecorrigeerd door uit te gaan van α=0,05/(het aantal vergelijkingen).

Statische analyses werden uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Science (SPSS) versie 24.0.

Medisch ethische aspecten
Dit onderzoek betreft de evaluatie van een kwaliteitsverbeterproject en valt derhalve onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Voor dit onderzoek is daarom geen toestemming nodig van een medische-ethische toetsingscommissie. De onderzoeksgegevens werden niet-herleidbaar verwerkt.

Resultaten

Tussen 1 januari 2015 en 1 april 2017 zijn 303 patiënten opgenomen op een CVA revalidatieafdeling van Cordaan. Hiervan voldeden 199 patiënten aan de inclusiecriteria, waarvan van 92 patiënten een Barthel Index van zowel opname als ontslag is vermeld. Deze 92 patiënten vormen de controlegroep.

Tussen 1 november 2017 en 1 oktober 2019 zijn 226 patiënten opgenomen op een CVA revalidatieafdeling van Cordaan. Hiervan voldeden 133 patiënten aan de inclusiecriteria, waarvan van 67 patiënten een Barthel Index score van zowel opname als ontslag is vermeld.  Deze patiënten vormen de interventiegroep.
In Tabel 1 zijn de basisgegevens weergegeven.

Tabel 1.  Baseline gegevens. IQR=interkwartielrange, n= aantal 

De groepen zijn grotendeels homogeen, er is alleen een significant verschil in het geslacht, waarbij in de interventiegroep in verhouding minder vrouwen waren.

Revalidatie-efficiëntie
De revalidatie-efficiëntie is als uitkomstmaat gekozen om het effect van het gebruik van de Flowcard CVA inzichtelijk te maken. In onderstaande tabel zijn de uitkomsten van de hiervoor benodigde indicatoren weergegeven, evenals de revalidatie-efficiëntie.  

Tabel 2. Revalidatie-efficiëntie. Er is getoetst met de Mann-Whitney U.. IQR = interkwartielrange

In vergelijking met de controlegroep is bij de interventiegroep is de toename van de Barthel Index gelijk bij een significant kortere opnameduur. De revalidatie-efficiëntie is significant hoger in de interventiegroep.

Procesevaluatie en subgroepanalyse
In de interventiegroep is voor 41 patiënten (61,2%) het revalidatieprofiel gekozen dat past bij de uitkomst van de Flowcard CVA en bij 14 patiënten (20,9%) is voor een afwijkend profiel gekozen. Bij 12 patiënten (17,9%) is het gekozen profiel niet bekend. Deze laatste groep is niet meegenomen in de subgroepanalyse. De revalidatie-efficiëntie van de verschillende groepen is in onderstaande tabel weergegeven.

Tabel 3.  Revalidatie-efficiëntie verschillende groepen en subgroepanalyse

De groep waarbij de Flowcard CVA is gevolgd heeft een significant hogere revalidatie-efficiëntie dan de controlegroep. De groep waarbij is afgeweken van het revalidatieprofiel conform de Flowcard CVA verschilt niet significant van beide andere groepen.

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat na de invoering van de Flowcard CVA de revalidatie-efficiëntie significant is toegenomen. Dit gaat gepaard met een significante afname van de opnameduur. Voor de subgroep van patiënten waarbij het advies van de Flowcard CVA niet wordt gevolgd verschilt de revalidatie-efficiëntie niet significant van de controlegroep en subgroep waarbij de Flowcard wel is gevolgd.

Het gebruik van de Flowcard CVA leidt tot een advies voor de revalidatiebehandeling op basis van meetinstrumenten. Het gebruik van meetinstrumenten als ondersteuning van behandelbeslissingen is niet nieuw.^8-10 Meetinstrument kunnen een goede voorspeller zijn voor het functioneren na een CVA¹¹ en ook voor de ontslagbestemming vanuit het ziekenhuis voor oudere patiënten.⁸ Het belang van het gebruik van meetinstrumenten voor het standaardiseren, objectiveren en onderbouwen van behandelbeslissingen is al lang bekend en breed gedragen, echter blijkt het toepassen van meetinstrumenten in de praktijk vaak nog lastig.

Binnen de Flowcard CVA neemt de Barthel Index een belangrijke plaats in: de mate van ADL-zelfstandigheid is een belangrijke voorspeller van het functioneren na een CVA.¹⁰ Mensen met een hoge score op de Barthel Index en die bovendien laag scoren op de gekozen instrumenten voor vermoeidheid, aandachts- en initiatiefverlies krijgen een intensiever revalidatietraject aangeboden. Het gevonden effect op de revalidatie-efficiëntie onderschrijft de meerwaarde van het nemen van behandelbeslissingen op basis van een set meetinstrumenten.

De geanalyseerde data laten ook zien dat het opvolgen van het advies uit de Flowcard CVA niet consequent gebeurt, bij 20,9% van de patiënten is hiervan afgeweken. De groep waarbij van het advies uit de Flowcard CVA is afgeweken, laat geen effect zien op de revalidatie-efficiëntie ten opzichte van de controlegroep. Het kleine aantal patiënten (n=14) biedt onvoldoende informatie om hier gedegen conclusies aan te verbinden.
Er werd van het advies afgeweken wanneer het behandelteam  van mening was dat het advies niet passend was. Dit gebeurde bijvoorbeeld bij patiënten die laag scoorden op de Barthel Index en daardoor in een minder intensief revalidatieprogramma zou worden geplaatst, maar waarvan het team inschatte dat er meer herstel kon zijn bij intensieve revalidatie. Daarnaast kwam het voor dat patiënten naar de mening van het team te laag belastbaar waren voor het intensievere traject, vooral in de eerste periode na opname. Beide situaties kwamen ongeveer even vaak voor.

Het gebruik van de Flowcard CVA werd door de teamleden als behulpzaam ervaren, hoewel het ook het gevoel gaf dat er minder ruimte was voor het professionele oordeel van leden van het behandelteam. Binnen het multidisciplinair overleg hielp het gebruik van de Flowcard CVA regelmatig om sneller een keuze voor een profiel te maken omdat er minder discussie nodig was, en was het helpend bij een verschil van mening tussen de behandelaren over het passende revalidatieprofiel. De meetinstrumenten werden ook voor de invoering van de Flowcard CVA al veel afgenomen. Hierdoor kostte deze nieuwe methode geen of weinig extra tijd. Dit is een belangrijke succesfactor voor het invoeren van de Flowcard CVA. Daarnaast bleken discussies in het behandelteam over de bruikbaarheid van de Flowcard vaak te gaan over de achterliggende revalidatieprofielen. Daarmee is draagvlak voor de revalidatieprofielen een tweede succesfactor voor de invoering van de Flowcard CVA.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Het is uitgevoerd bij slechts één zorgorganisatie, waardoor de werkwijze van deze organisatie zeer bepalend is voor de gevonden resultaten. Daarbij is de interventiegroep vergeleken met een historisch cohort, waardoor er ook andere factoren een rol kunnen hebben gespeeld in de afname van de opnameduur en de daarmee gepaard gaande toename in de revalidatie-efficiëntie. Een andere beperking van dit onderzoek is dat bij iets meer dan de helft van het aantal patiënten dat voldeed aan de inclusiecriteria geen verschilscore van de Barthel Index berekend kon worden, omdat deze score bij opname of bij ontslag ontbrak in het zorgdossier. Hun gegevens konden daarom niet geanalyseerd konden worden. Overigens verschilden de baselinekarakteristieken van deze groep niet van de groep die wel kon worden geanalyseerd.

Tenslotte is in dit onderzoek niet onderzocht of het geadviseerde en gekozen revalidatieprofiel ook daadwerkelijk is uitgevoerd.

Binnen de GR hebben bijna alle zorgaanbieders beschrijvingen voor goede zorg ontwikkeld. Deze zijn voornamelijk practice-based en niet evidence-based.⁴ Dit onderzoek naar het effect van het gebruik van het gebruik van de Flowcard CVA zet een eerste stap in het onderbouwen van deze best-practice. Om het gebruik van de Flowcard beter te onderbouwen zal het onderzoek bij meerdere zorgorganisaties moeten worden uitgevoerd en daarbij is een RCT een passend design.

Conclusie

Het ondersteunen van behandelbeslissingen in GR voor CVA-patiënten middels de Flowcard CVA, kan de revalidatie-efficiëntie verhogen. 

Auteurs

• Marina M.R. Tol-Schilder, MNR, senior beleidsadviseur – Cordaan Amsterdam
• Lisanne van Zijl, MSc, onderzoeksassistente – Cordaan Amsterdam
• Monique S. Slee – Valentijn, MSc, internist ouderengeneeskunde – Cordaan Amsterdam
• Lizette E.M. Wattel, MSc, coördinator UNO Amsterdam, afdeling Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, locatie VUmc