Veni Vidi Vici Verpleeghuis(geneeskunde)

met wat eraan vooraf ging en er wellicht op volgt

Herman Cools

Wat vooraf ging

In de afgelopen tweehonderd jaar is de samenstelling van de Nederlandse bevolking rigoureus veranderd. Werd toen ruim de helft van de mensen niet veel ouder dan acht jaar, momenteel wordt ruim de helft ouder dan tachtig jaar.  Werden toen de adolescenten en volwassenen uitgedund door weerkerende rampen zoals misoogsten, overstromingen, pandemieën en oorlogen, momenteel brengt slimme technologie werkgelegenheid, vrijheid, veiligheid en ‘doen wat je leuk vindt’. Het twee-generatie gezin vult een steeds kortere periode van een alsmaar langer leven. Bovendien beperken sociale zekerheid, hulpmiddelen en medische ingrijpen de invaliderende impact van chronische aandoeningen. Ondanks dat op oudere leeftijd steeds meer relaties vervliegen, blijven de meeste vijfenzeventig plussers op zichzelf wonen tot in het laatste levensjaar.¹ Zij wennen aan ongemak maar hun kwetsbaarheid is riskant: afnemende reservecapaciteit versmalt de bandbreedte van hun functioneren in eigen omgeving totdat een incident/accident een cascade van (re)acties uitlokt en de dood erop volgt.

Gedurende deze demografische transitie specialiseerden sommige gasthuizen zich tot ziekenhuis waarin vanaf 1931 erkende medisch specialisten praktiseerden. Gesteund door sociale verzekeringswetten (1901-1963) en kruiswerk (1923-1938) ontwikkelden andere gasthuizen zich tot (tuberculose) herstellingsoord, bejaardenwoonoord (Wbo 1963-1996) of verpleeghuis (AWBZ 1968-2015). Daarna werd ook het specialistische medische domein erkend van onder andere de huisarts (1975),  revalidatiearts (1977), verpleeghuisarts (1989-2009), de specialist ouderengeneeskunde (2009). In 2018 had Nederland zestigduizend artsen, evenveel vrouwen als mannen en verdeeld over zesendertig medische specialisaties.

Veni Verpleeghuis(geneeskunde)

Met ‘het ziekenhuis is geen inrichting voor bedverpleging van chronisch zieken’, wettigde de Duitse bezetter kleinering van de ziektekostenverzekering (1941). Zodoende ontstond in de naoorlogse wederopbouw het idee van een verpleeginrichting-met-revalidatieoutillage.² In vier adviesrapporten aan de regering (1956, 1966, 1971, 1972) werd op iedere honderd patiënten één inrichtingsarts onlosmakelijk verbonden met ‘CLSM-zorg’ in een verpleeginrichting met revalidatie-outillage: continu én langdurig én systematisch én multidisciplinair, die tevens de huisarts verving.

Chronische patiënten reactiveren was hen uit bed halen ‘want in bed ga je dood’,³ het dag en nachtritme herstellen en de activiteiten van het dagelijkse leven weer oppakken.⁴ Omdat dit meer vereiste dan ‘lief zorgen voor elkaar’, ontstond in 1963 de in-service opleiding ziekenverzorger.⁵ 

Eerst stelde de ziekenhuisspecialist de diagnose, de rest heette comorbiditeit. De verpleeghuisarts koos op zijn beurt uit multipathologie de hoofddiagnose als verklaring van onzelfstandigheid, de rest waren nevendiagnosen. Met de patiënt voerde de afdelingsverpleeghuisarts dagelijkse regie over het multidisciplinaire zorgplan: overbodige medicatie afbouwen, medische nazorg vereenvoudigen, reactivering stimuleren, chronische ziekten reguleren en infecties in de kiem smoren.⁶ De fysiotherapeut hielp de patiënt op de been. De ergotherapeut regelde persoonlijke hulpmiddelen. De hoofdverpleegkundige verdeelde de zorg over de aanwezige zorgverleners, deed goede zorg voor, verrichtte ‘verlengde arm’ handelingen, regelde afdelingshygiëne, luiers en ‘de stalen verpleegster’ (tillift). De ziekenverzorger had de handen vol om alle patiënten met hun ‘geriatrische reuzen’ vóór de lunch, aangekleed in de huiskamer te krijgen en de slaapzalen te luchten.

In verpleeginrichtingen werd de ‘hokjesgeest’ van beroepsgroepen eerst beteugeld met patiëntgerichte afspraken over multidisciplinaire zorgplanning.^7,8 Maar vanaf dat budgettering en werkgelegenheid andere sturing vereiste, verwierf bestuurskunde de hegemonie en marginaliseerde de inrichtingsarts.⁹

Momenteel zijn er in Nederland achttienhonderd deeltijd specialisten ouderengeneeskunde werkzaam in/vanuit 850 locaties van 170 zorgorganisaties. De medisch-bestuurder/directeur is een speld in een hooiberg.

Vidi Verpleeghuis(geneeskunde)

Verpleeghuizen werden het derde échelon: vangnet voor ‘verkeerde bedden’. Dit waren in het ziekenhuis de uitbehandelde patiënten, in het psychiatrisch ziekenhuis de ongewenste geestelijk gestoorde bejaarden, in bejaarden(woon)oorden zonder ziekenboeg de chronisch zieken en ouderen met dementie, en thuis de zieken die te ingewikkeld waren voor geplande wijkverpleging.

Door reactiverende verzorging vanaf de opname pasten de meeste patiënten snel in de dagelijkse routine van de verpleeghuis(rol)stoel. Groepsgewijze zorg in een dagverblijf werd standaard. En naarmate meer verpleeghuispatiënten deze reactivering overleefden, steeg de aandacht voor aangepast wonen in groepen. Het zorgleefplan kwam los van het (elektronisch) patiëntendossier. Deze nadruk op ‘gewoon wonen’ had twee gevolgen:   

Enerzijds concentreerden de doodskwesties zich in verpleeghuizen: ‘Het refrein is Hein’, het TV-debat ‘versterven’ en ‘in de wachtkamer van de dood’.^10,11 Er volgden procedures over abstinentie, pijnpreventie met morfine per onderhuidse infuuspomp, terminale sedatie, ‘advance care planning’ en continu familiair afscheid.¹²

Anderzijds kwamen onzelfstandige patiënten met comorbiditeit niet in aanmerking voor verblijf in een revalidatiecentrum. Voor hen ontwikkelden verpleeghuisartsen geriatrische revalidatie in het verpleeghuis: binnen honderd dagen ‘terug naar je (verzorgingte)huis’.¹³ Deze ketenzorg voor patiënten met een beroerte of geopereerde heupbreuk bleek kosten-effectiever dan revalidatiegeneeskunde in het ziekenhuis.^14,15

Intussen werd verpleeghuiszorg een proces. In plaats van een driehoofdige directie nam een bestuurder het woord. Managers budgetteerden schaarste en roosterden diensten. Zorgprofessionals kregen functies onder managers. Leerlingen en invallers deden klussen. Ondersteunende diensten regelden voor elk probleem een reorganisatietraject.

Vici Verpleeghuis(geneeskunde)

Omstreeks de eeuwwisseling betekende het renoveren en/of nieuw bouwen van een verpleeghuis: krimp en fusie met noodlijdende verzorgingshuizen. Voortaan bieden (woon)zorgcentra/hotels en verpleeghuizen ‘verblijf in een inrichting’, wat is het verschil? Het domein verpleeghuisgeneeskunde werd in 2009 opgeheven. Sindsdien regelt de ambulante specialist ouderengeneeskunde (para)medische behandeling tijdens een cliëntvisite-op-verzoek en de aanpassing ervan in periodiek overleg met de patiënt en/of zorgvertegenwoordiger, desnoods per beeldtelefoon. Een aantal van hen zet als afdelingsarts geriatrische revalidatie voort.

De meeste specialisten ouderengeneeskunde hebben hun werkterrein verlegd naar palliatieve zorg voor patiënten met ernstige dementie. Zij hanteren multidisciplinaire richtlijnen voor probleemgedrag, mondzorg, afzien van eten en drinken, hittegolf, infecties enzovoort. Deze werkzaamheid is op de lange termijn niet vanzelfsprekend. Weliswaar gaat een voortgaande toename van de levensverwachting van zeventigplussers gepaard met een toename van patiënten met (ernstige) dementie. Maar over vijftien jaar is de huidige extra ‘bejaardengolf’ wel uitgestroomd omdat dan de nu al gehalveerde groep ‘babyboomers’ nagenoeg is overleden. En SARS-CoV-2 maakt de huidige senior wel heel duidelijk dat veilig wonen in een verpleeghuis en wooncentrum voor ouderen veel riskanter en net zo eenzaam is als thuisblijven.

Verder met geriatrische revalidatie   

Momenteel bestaat geriatrische revalidatie omdat indertijd de kosteneffectiviteit van ‘integrated stroke services’ en ‘alternative discharge policies after hip fracture repair’ wetenschappelijk zijn aangetoond.^16,17 Maar nieuwe kleine interventiestudies met door sterfte vervliegende controlegroepen maken bij verzekeraars weinig indruk. Een steviger vertrouwen in geriatrische revalidatie ontstaat zeker niet door selectieve getuigenissen of als laatste redmiddel, geïndiceerd tijdens een keukentafelgesprek. Vertrouwen vraagt om een voortdurende stroom van wetenschappelijk interventieonderzoek van dagelijkse verrichtingen/bezigheden en de uitkomsten van herstel en training. Start daartoe een (inter-) Landelijke Databank voor Geriatrische Revalidatie.

Tegenwoordig zijn klinische verpleegdagen steeds minder een randvoorwaarde voor een medisch-specialistische diagnostische en/of behandelprocedure. Daartegenover willen senioren ook niet ‘van het kastje naar de muur’ verstrikt raken in een doolhof met poliklinische balies. Bovendien vermijden senioren steeds liever het risico van ophokken in de wachtkamer van de dood. Maar als dan toch nog een kortdurend verblijf met dagelijkse intensieve multidisciplinaire revalidatie onvermijdelijk is, dan bij voorkeur gecentreerd in één regionale revalidatie-inrichting. Daar is immers de dagelijkse multidisciplinaire behandelcontinuïteit ondanks het personeelsverloop, beperkte kantooruren en schoolvakanties wel te garanderen. Daar gaat ook de revalidatie-outillage met zijn tijd mee, mits continue bestuurlijke reorganisatie niet de zorginhoudelijke vernieuwing gaat overstemmen; mits de klinische revalidatiegeneeskunde niet langer risicovolle comorbiditeit als contra-indicatie hanteert; en mits de specialistische ouderengeneeskunde het nut van preventieve geriatrische revalidatie onderbouwt. Plotselinge functionele achteruitgang van ouderen met comorbiditeit is te beperken bij electieve medische ingrepen (‘prevalidatie’), bij voorspelbare intercurrente ziekteperioden (wintergriep, buikgriep, zomerhitte), bij weerkerende korte vakanties van de mantelzorger (conditietraining) en ‘achterstallig onderhoud’ door verstijvende luiheid bij gebrek aan initiatief. Immers, vooral 75-plussers ontdekken (te) laat hoeveel moeite zij zich moeten getroosten om voorspelbare functionele achteruitgang nog voor hun dood in te halen.

Geriatrische revalidatie beoogt dat senioren zo spoedig mogelijk na een accident/incident/ingreep terugkeren naar huis om de draad weer op te pakken. Dat is nog onontgonnen terrein voor specialisten binnen de eerstelijnszorg. Het startsein is het realiseren van een online-revalidatie overleg tussen de herstellende senior en de behandelend arts. Online zoals docenten met hun leerlingen dit tijdens de schoolsluiting door SARS-CoV-2 (april 2020) binnen enkele weken realiseerden. Samen stellen de senior en behandelend arts een revalidatieplan op. De aanvankelijke risico’s van alleen/samen thuis blijken doorgaans net zo (on)beheersbaar als tijdens verblijf in een inrichting. Vast onderdeel is een levens(einde)verklaring over wat de senior NIET meer wil; en ‘advance care planning’ over hoe de senior wel wil worden geholpen, ook als onverhoopt het overlijden naderbij komt. Voor de eerste week komt een dagvullend programma met revalidatie, regulatie, rust en recreatie. Er bestaan al aparte ‘e-rehabilitation’-programma’s voor (weer) meer bewegen, beter horen, begrijpend lezen, telecommunicatie, gebruik/herstel van hulpmiddelen, en zelf je huishouden en boodschappen (laten) doen. De innovatie is om dit met de senior tot een samenhangend dagprogramma te maken waarin in kleine stapjes vooruitgang te boeken valt. Intussen functioneert het online-overleg tussen de patiënt en de behandelend arts op het scherm van TV of laptop. Kinderen, kleinkinderen, verzorger en therapeut tele-communiceren in recreatie- en regulatietijd.

Ambulante geriatrische revalidatie kan ruimte krijgen tijdens de daluren in buurtscholen voor sport & leefstijl, in een ander tempo en met andere vergezichten dan die van periodieke training voor (jong)volwassenen. Er ontstaan ook voor ouderen nieuwe relaties. Voorafgaande aan electieve ingrepen kan hier getraind worden in risicomijding en spierversterking. Het aangetoonde nut ervan bepaalt de verzekerbaarheid. 

Auteurs

• dr. H.J.M. Cools, senior, gepensioneerd hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde LUMC en geneesheer-directeur van verpleeghuis De Bieslandhof Delft