Het revalidatielandschap verandert: belang van samenwerken

Anne Visser-Meily, Wilco Achterberg

Waar komen we vandaan

Het oudste revalidatiecentrum in Nederland was Huize Kareol in Aerdenhout dat in 1940 werd opgericht als herstellingsoord.¹ Daarnaast ontstonden er militaire herstellingsoorden. De revalidatiecentra groeiden door de gevolgen van de oorlog en van polio-epidemie en ontleenden hun bestaansrecht aan de vraag ‘hoe krijgen we patiënten weer terug aan het werk’. In 1955 werd de Nederlandse Vereniging voor Revalidatie en Physische geneeskunde opgericht later veranderd in de Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Al snel werd het specialisme ook in ziekenhuizen uitgeoefend al duurde het tot de jaren 90 voordat alle ziekenhuizen ook een afdeling revalidatiegeneeskunde hadden. In alle academische ziekenhuizen, behalve het LUMC, zijn inmiddels een of meerdere leerstoelen. Door de jaren heen heeft er een duidelijk verschuiving plaats gevonden van klinische zorg in het revalidatiecentrum naar poliklinische zorg op meerdere locaties (revalidatiecentrum, ziekenhuis, ZorgBehandelCentrum (ZBC)). De overeenkomst tussen al deze organisaties is dat de revalidatiearts aan de poort staat en de zorg coördineert al of niet met een revalidatie team. De revalidatiegeneeskundige zorg wordt steeds meer gecentreerd waarbij er duidelijk via een stepped care model wordt gewerkt (zie figuur 1) en samenwerking in een zorgnetwerk steeds belangrijker wordt : zowel met  eerste lijn als met geriatrische revalidatie (GR). De focus van de revalidatiegeneeskunde ligt op ‘eigen regie’ geven en ‘mee doen aan de maatschappij’.

Figuur 1. Revalidatietraject, indicatiestelling volgens stepped care, uit Position Paper Revalidatiegeneeskunde 2015

Het oudste verpleeghuis is het Zonnehuis Beekbergen, is opgericht als ‘ ziekenhuis voor chronisch zieken’. Vanaf 1968, toen de AWBZ zorgde voor een degelijke financiering van langdurige zorg voor ouderen en gehandicapten, kreeg het verpleeghuis in Nederland een grote impuls. In 1972 werd de voorloper van Verenso, de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) opgericht. De eerste (bijzonder) hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde, Joop Michels werd benoemd aan de Nijmeegse Faculteit der Medische Wetenschappen Ondertussen zijn er ook aan de Vrije Universiteit, in Groningen, Maastricht en Leiden leerstoelen ouderengeneeskunde. Meer dan 40 jaar geleden was het al duidelijk dat veel patiënten die opgenomen werden in verpleeghuizen, uiteindelijk weer naar huis konden terugkeren. Studies van emeritus hoogleraren Cools en Ribbe laten zien dat al in de jaren 80 van de vorige eeuw de helft van de opgenomen patiënten in enkele grotere verpleeghuizen zodanig herstelden dat zij weer ontslagen konden worden.^2,3 Het begrip geriatrische revalidatie wordt overigens al in 1947 benoemd in een Lancet artikel, waar wordt gewezen op de noodzaak om therapeutisch op te treden tegen de kwalijke gevolgen van bedrust voor de oudere mens.⁴ De GR zoals wij die heden ten dage kennen komt voort uit enerzijds het geriatrische denken uit het midden van de vorige eeuw, waarbij aandacht voor het functioneren en de samenhang met het somatische en psychosociale domein (SAMPC-model), en anderzijds de revalidatiegeneeskunde met het denken over met name beperkingen en handicaps. Tot 1969 waren het vooral huisartsen die het rustiger aan wilden doen en er voor kozen om in het verpleeghuis te werken. Vanaf 1989 bestaat de tweejarige opleiding tot verpleeghuisarts. Door de samenvoeging met het vakgebied sociale geriatrie ontstond in 2009 een nieuwe naam, specialist ouderengeneeskunde, die gepaard ging met een driejarige opleiding. In deze driejarige opleiding zit minimaal drie maanden geriatrische revalidatie, met tussen de 10-12 terugkomdagen. 

Verschillen en overeenkomsten

Er zijn bijna drie keer zoveel specialisten ouderengeneeskunde dan revalidatieartsen, echter drie keer zoveel revalidatieartsen in vergelijking met specialisten ouderengeneeskunde met kaderaantekening geriatrische revalidatie (zie tabel 1). Het accent bij de revalidatiegeneeskunde ligt op poliklinische zorg met doelen op participatie en bij geriatrische revalidatie op klinische zorg en passend daarbij de doelen op zelfredzaamheid. In tabel 2 staan de patiëntkarakteristieken van klinische opgenomen patiënten in revalidatiecentrum en geriatrisch revalidatiecentrum.

Tabel 1. Verschillen en overeenkomsten medici en instituten

Tabel 2. Patiëntenaantallen en karakteristieken

Complexiteit, intensiteit en specialiteit

En zijn dus duidelijke verschillen in aantallen artsen, instituten en focus van zorg alleen al omdat de helft van de revalidatieartsen in het ziekenhuis werkt. Deze revalidatieartsen zijn de brug naar andere medisch specialisten, starten en begeleiden klinische revalidatie in het ziekenhuis, zien veel patiënten poliklinisch  en doen het triage werk vanaf de IC/MC. Het grootste deel van patiënten met een acuut probleem kan naar huis (of het nu gaat om COVID-19, beroerte, of trauma). Indien patiënten niet naar huis kunnen en klinische revalidatie nodig hebben dan valt er een besluit voor een keuze klinische Medisch Specialistische Revalidatie (MSR) of GR. In veel ziekenhuizen wordt deze keuze samen met de specialist ouderengeneeskunde gemaakt.

Complexiteit en intensiteit zijn dan begrippen die gebruikt worden bij de overwegingen. Complexiteit is te benaderen van uit twee operationalisaties: medisch complex of revalidatie complex. Iemand met veel comorbiditeit (onafhankelijk van leeftijd) is complex, vraagt veel medische, medicamenteuze en verpleegkundige zorg. Deze patiënten worden vaak verwezen naar de GR. Enerzijds omdat de opleiding voor specialist ouderengeneeskunde meer gericht is op het kunnen bieden van deze meer somatische zorg (denk aan half jaar ziekenhuisstage) en anderzijds omdat patiënten met veel comorbiditeit vaak lagere doelen hebben en minder intensieve behandeling aan kunnen. Complexe zorg kan echter ook complexe revalidatiezorg betekenen. Zorg waarvoor een gespecialiseerd revalidatieteam nodig is, een team dat volledig geschoold is voor en veel ervaring heeft met het geven van deze zorg, bijvoorbeeld zorg voor dwarslaesie patiënten, spasticiteit behandeling, cognitieve revalidatie, arbeidsrevalidatie. Hieruit zou geconcludeerd  kunnen worden dat gespecialiseerde revalidatie vaker binnen de MSR (klinisch of poliklinisch) plaatsvindt, maar dit gaat niet altijd op. Bijvoorbeeld de zorg en begeleiding van jonge patiënten met dementie, of met de ziekte van Huntington wordt bijna volledig door de specialist ouderengeneeskunde geboden.

Ook het begrip intensiteit heeft verschillende operationalisaties, het kan hierbij gaan om intensieve paramedische inzet of om intensieve medische en verpleegkundige zorg.

Het moge duidelijk zijn dat er grote verschillen maar ook veel overlap zit in de zorg en de te behandelen doelgroepen en dat goede samenwerking veel voordelen biedt voor patiënten. Ter illustratie bespreken wij een  paar casussen waarvan de verwijzing wellicht vraagtekens oplevert.

De drie casus geven aan dat de duidelijke afscheiding tussen MSR en GRZ lang niet altijd naadloos past op wat een patiënt nodig heeft. Er is heel vaak overlap, of er kan sprake zijn van een step-up, of step-down zorgbehoefte.  De door regelgeving opgeworpen schotten tussen revalidatiecentra en geriatrische revalidatiezorg instellingen werken hier echter averechts, en kunnen vaak alleen geslecht worden door overleg met de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Er zijn uit de beroerterevalidatie echter ook ervaringen dat na opschalen van GRZ naar MSR, de eerste DBC (die van de GRZ) geschrapt wordt. Een economische boete voor zorg op maat. Omdat vaak herstel grillig kan verlopen en de verwachting is dat op- en afschalen van zorg toch soms nodig zal zijn, is deze financiële consequentie van geboden zorg op maat proactief voor te leggen aan NZA en Zorgverzekeraars Nederland.

Wat gaat er veranderen komende jaren?

De komende jaren komen er meer ouderen, meer 80-plussers, meer alleenstaanden, met vaker comorbiditeit. Omdat patiënten vaker de ziekte overleven zullen er  meer mensen zijn die blijvende beperkingen overhouden van aandoeningen zoals kanker, hartfalen, beroerte en longlijden. Een deel van deze mensen zullen revalidatiezorg nodig hebben. Er zullen ook steeds meer jongeren zijn met veel comorbiditeit omdat veel ziekten nu beter behandelbaar worden, en van progressief naar chronisch transformeren (denk aan Cystic Fibrosis, kanker, spierziekten).

De meeste mensen zullen thuis zorg krijgen en slechts een klein deel wordt tijdelijk opgenomen. De zorg zal vaker en eerder op afstand, of deels op afstand worden geboden (digitaal). Ook zal de samenleving van ons vragen dat de geboden zorg getoetst zal worden op de waarde die zij toevoegt (moet zinnig zijn) en het moet betaalbaar zijn en blijven. 

We hebben de afgelopen jaren veel geleerd van het organiseren van netwerkzorg vanuit de beroertezorg. Aanvankelijk werd er een beroerteketen opgetuigd om de doorstroming uit het ziekenhuis naar het (geriatrisch) revalidatiecentrum te bevorderen en om de samenwerking tussen de GR en de MSR te verbeteren. De laatste jaren is er gefocust op het goed laten aansluiten van de eerste lijn; de huisarts, verpleegkundigen en fysiotherapeuten en om ook de patiënt zelf en de naasten een plek te geven in het netwerk. Dit zelfde netwerk kan ook nu voor de zorg voor patiënten met andere diagnoses (zoals bijvoorbeeld COVID-19) worden ingezet: revalidatieafdeling in het ziekenhuis, transferbureau, GR zoals die in gespecialiseerde verpleeghuizen wordt geleverd, eerstelijnsverblijf (ELV) in zorgcentra, MSR zoals die in revalidatiecentra wordt geleverd, huisartsen en fysiotherapeuten en andere eerste lijn zorgverleners.

Waar moeten we naar toe?

• Werken aan herstelklimaat in het ziekenhuis! Voorkomen is beter dan genezen.
• Richten op uitbreiding van de samenwerking in het ziekenhuis.
• Het is belangrijk dat GR en MSR samen optrekken: gezamenlijk triageren of afspraken maken over triage en afspraken maken over wanneer, wat en hoe stoornissen worden vastgelegd (bijvoorbeeld cognitieve problemen).
• Het moet daarnaast mogelijk zijn (boodschap naar NZA en Zorgverzekeraars Nederland) dat patiënten overgeplaatst worden over en weer (step-up, step-down), om zorg op maat te kunnen (blijven) leveren.
• Uitbreiding van consultaties, zelfs zo ver dat medebehandeling tussen de domeinen mogelijk is. Dus medebehandeling RA in de GR, en andersom.
• Gezamenlijk draaien van poli’s in revalidatiecentrum of op revalidatiepoliklinieken van ziekenhuizen, daar waar ook veel ouderen gezien worden (bijvoorbeeld hersenletsel).
• Oproep om te kijken naar meer gezamenlijkheid in opleiding en wetenschappelijk onderzoek.

Deze acties helpen om meer samen op te trekken. Wij denken echter dat er een gezamenlijke toekomstvisie nodig is om echte verandering te bewerkstelligen. Jonge mensen met veel comorbiditeit en lage doelen horen niet tussen de 80-jarigen te revalideren. We moeten het met elkaar beter doen, over de schotten heen stappen en over de financiële kaders en over onze eigen ego’s. Er waren goede voorbeelden van intensieve samenwerking zoals een gezamenlijke afdeling voor mensen met beroerte. Een deel van deze voorbeelden zijn echter niet verder gekomen dan het stadium van project, en een zachte dood gestorven, onder andere omdat fondsen ontbraken om de (kosten)effectiviteit ervan te kunnen aantonen. Daarom is het belangrijk dat landelijke samenwerkingsexperimenten ook  bijvoorbeeld via ZonMw financiering kunnen krijgen om tot een wetenschappelijke, disseminatie en landelijke implementatie te komen.

Tot slot willen wij met kracht het volgende punt aan de besturen van onze beroepsvereniging voorleggen. Ga gezamenlijk (VRA/Verenso) een toekomstvisie 'Revalidatie in 2025' schrijven! Revalidatie is niet aan leeftijd en niet aan setting gebonden. De Editorial van D Wade in Clinical Rehabilitation mei 2020 (What is rehabilitation)⁵ is daarbij een mooi uitgangspunt voor de toekomstvisie van VRA/Verenso.

Auteurs

• Prof. dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily, revalidatiearts, UMC Utrecht
• Prof. dr. W.P. (Wilco)  Achterberg, Wilco, specialist ouderengeneeskunde, LUMC Leiden