Is het concentreren en specialiseren in de organisatie van geriatrische revalidatie zinvol?

Leonoor van Dam van Isselt, Romke van Balen

Inleiding

De geriatrische revalidatie in Nederland ontwikkelt zich snel zowel in volume als in kwaliteit na de overheveling van financiering van de AWBZ naar de Zvw in 2013. Ter voorbereiding van deze overheveling zijn er in onderzoeken en werkgroepen^1,2 vijf groepen van hoofddiagnosen benoemd waarop de geriatrische revalidatie zich dient te richten: CVA, electieve orthopedische chirurgie, trauma, amputaties en overigen. In de laatste categorie onstaan echter toenemend subgroepen zoals oncologische revalidatie, COPD, hartfalen, Morbus Parkinson en recent de post COVID-19-revalidatie. Van oudsher worden in de Nederlandse geriatrische revalidatie instellingen CVA-patienten en patienten met aandoeningen van het bewegingsapparaat, zowel na trauma als na een electieve chirurgische ingreep, opgenomen op afdelingen die zich speciaal richten op de revalidatie van patiënten met die aandoening. De laatste jaren ontstaan er in de grotere instellingen ook afdelingen/teams die zich richten op COPD- patienten of andere subgroepen zoals M Parkinson. Behandelprogramma’s en zorgpaden die de hoofddiagnose als uitgangspunt hebben schieten uit de grond. Dit lijkt op gespannen voet te staan met één van de hoofdkenmerken van geriatrische revalidatiepatiënten; namelijk dat zij beperkingen in functioneren hebben op grond van een wisselwerking van meerdere diagnosen.

Wat zijn nu de argumenten vóór en tegen concentratie en specialisatie op hoofddiagnose? In  deze bijdrage zet Leonoor van Dam van Isselt voor u de argumenten vóór op een rijtje en Romke van Balen argumenteert tegen.

PRO – Leonoor Van Dam van Isselt

Mijn stelling is dat binnen de groep ‘overige’ een aantal doelgroespecifieke behandelprogramma’s nodig is om optimale geriatrische revalidatie te kunnen bieden. Om dit te kunnen realiseren is specialisatie en centralisatie (tot op zekere hoogte) wenselijk. De groep ‘overige’ is de grootste groep en neemt in percentage van de totale geriatrische revalidatie jaarlijks toe, van 34% in 2014 tot ruim 40% van alle trajecten in 2018.^3,4 Binnen de groep ‘overige’ zijn duidelijk een aantal specifieke doelgroepen te onderscheiden, zoals hierboven al benoemd, namelijk: hartfalen (HF), COPD, oncologische aandoeningen en M. Parkinson. Wat direct opvalt is dat dit allemaal chronische, complexe aandoeningen zijn. Deze aandoeningen kunnen op zichzelf al een aanzienlijk negatief effect hebben op de kwaliteit van leven van patiënten. Bovendien vragen deze aandoeningen specifieke kennis en expertise van professionals. Daarnaast is er een aantal verschillen in patiëntkenmerken en revalidatiedoelen tussen de groep ‘overige’ en de andere doelgroepen te benoemen. Zo is de ADL status bij opname (gemeten met de Barthel Index (BI)) van patiënten opgenomen voor COPD- en HF revalidatie gemiddeld genomen beter dan bij de totale populatie opgenomen voor geriatrische revalidatie; COPD: BI-opname 17 (15-19)⁵ ; HF: BI-opname 15 (12-18).⁶ Overall: BI-opname 11 (8-15).⁷ Daartegenover staat dat de symptoomlast bij COPD en HF juist erg hoog is. Het gaat bij patiënten die voor COPD- en HF revalidatie worden opgenomen dus minder over het verbeteren van de functionele status an sich, maar meer over het verminderen van de symptoomlast en de beperkingen die vanuit daar ontstaan. Dus niet wat iemand kan, maar hoeveel moeite het kost en welke beperkingen dat oplevert, zowel op functioneel, activiteiten als op participatieniveau.

En er is nog iets aan de hand. Als we kijken naar het beloop van veel chronische aandoeningen dan kenmerkt dit zich door een langzame daling van functie, activiteiten en participatie. Daarbovenop is er vaak sprake van acute verslechteringen, zoals bijvoorbeeld de acute exacerbaties bij COPD. Dit beloop is prachtig beschreven door Murray en zijn collega’s.⁸ De auteurs beschrijven drie verschillende typen van ziektebeloop, de zgn. ‘illness trajectories’. Als we deze ‘illness trajectories’ projecteren op de geriatrische revalidatie populatie dan gaat het in de groepen CVA, trauma en electieve orthopedie over herstel na een acute verslechtering, waarbij het streven (in principe) is: terug naar pre-existente niveau van functioneren. Bij chronische aandoeningen in de groep ‘overige’ is dat niet anders. Hierbij wordt echter ook gestreefd naar ‘het keren van het tij’ van de progressieve achteruitgang, of in ieder geval het stabiliseren daarvan. Dit om recidiverende acute verslechteringen (exacerbaties) en (her)opnames te voorkomen. Voor dat laatste doel is het optimaliseren van het zelfmanagement van de patiënt, en diens naasten, cruciaal. Zelfmanagement gaat in feite over: hoe zorg je goed voor jezelf, in jouw leven, met een chronische aandoening. Het is van groot belang dat hier voldoende aandacht aan wordt besteed tijdens het revalidatietraject. Doe je dat niet, dan is de kans op terugval nadien groot. Ook dit vergt specifieke kennis en expertise van het behandelteam en ook het behandelprogramma dient hierop gericht te zijn.

Samenvattend ben ik van mening dat bij patiënten opgenomen voor geriatrische revalidatie vanwege een chronische complexe aandoening (zoals COPD, HF, oncologische aandoeningen en M. Parkinson) een doelgroep specifiek behandelprogramma nodig is omdat: 1) deze doelgroepen specifieke kennis en expertise van het behandelteam vragen; 2) het behandelprogramma gericht moet zijn op het verbeteren van symptoomlast en met name ook zelfmanagement. Om dit te kunnen realiseren is in de praktijk 3) specialisatie en 4) centralisatie nodig. Dit laatste omdat de beschreven patiëntgroepen op zichzelf vaak niet erg groot zijn in aantallen. Regionale afstemming kan dan helpen, met als doel dat in iedere regio  geriatrische COPD-, HF-, oncologische- en Parkinsonrevalidatie beschikbaar is.  

CONTRA – Romke van Balen

Intuïtief lijkt er weinig tegen in te brengen. Hoe meer ervaring men heeft met een specifiek revalidatieprogramma, hoe beter de kwaliteit wordt.Toch is het wetenschappelijk bewijs voor deze stelling in de geriatrische revalidatie mager. Bij CVA-revalidatie is er sterk bewijs dat de zorg in ziekenhuizen en de vroege revalidatie geconcentreerd dient te worden in stroke-units.⁹ Ook de heupbreukrevalidatie dient als een keten georganiseerd¹⁰ te worden, maar ik ken maar één onderzoek die de toegevoegde waarde van concentratie aantoont.¹¹ De omstandigheden in dit Finse onderzoek zijn echter verschillend van de Nederlandse situatie. Holstege e.a. konden in Nederland alleen voor de electieve orthopediegroep aantonen dat concentratie succesvolle revalidatie, kortere opnameduur en terugkeer naar huis, bevordert.¹²  

De CVA-revalidatie is complex en vereist specifieke deskundigheid van het behandelend team. Dit geldt zowel voor de jongere, hoog belastbare, CVA-patient als voor de oudere, kwetsbare patiënt. Het onderscheid in geriatrische en medisch specialistische revalidatie is kunstmatig en betreft alleen de verschillen in intensiteit en tempo van revalidatie. Er zijn dan ook veel argumenten om deze revalidatie te concentreren en specialiseren in één gebouw met één behandelteam. In meerdere Europese landen is daarvoor dan ook gekozen (UK, Ierland, Zwitserland). Hetzelfde geldt voor de revalidatie na amputatie (zie ook het artikel van Willemijn van Rooij en Bart Vonken in deze editie). Bij de overige doelgroepen van geriatrische revalidatie geldt dit echter niet. Revalidatietechnisch is het niet erg ingewikkeld. Herstel van mobiliteit, ADL, conditie en voeding staan op de voorgrond. De complexiteit zit hem vooral in het omgaan met medische instabiliteit door intercurrente aandoeningen, multimorbiditeit en polyfarmacie, gedrags- en stemmingsproblemen. En daarvoor is geriatrische deskundigheid nodig ,onafhankelijk van de primaire diagnose. De concentratie van de revalidatie van patiënten met relatief weinig voorkomende hoofddiagnosen leidt onvermijdelijk tot grotere reisafstanden. Patiënten zelf en hun mantelzorgers vinden dat bezwaarlijk.¹³ De organisatie van de zo gewenste ambulante geriatrische revalidatie wordt op die manier ernstig belemmerd.

Dit pleidooi voor het niet-concentreren van specifieke doelgroepen, met uitzondering van CVA en mogelijk heupfractuurrevalidatie, betekent uitdrukkelijk niet dat wetenschappelijke onderbouwing van de geriatrische revalidatie niet noodzakelijk is. In tegendeel, dit is hoog nodig maar dan niet van diagnose specifieke behandelprogramma’s maar van behandelmodules die in meer of mindere mate bij alle geriatrische revalidanten kunnen worden ingezet op grond van vastgestelde functie en participatiebeperkingen. Voorbeelden hiervan zijn: ‘ondervoeding’, ‘slikstoornissen’, ‘conditie en spierkracht verbetering’ als functie modules en ‘boodschappen doen,‘structurering van de dag‘,’communicatie met familie’ als participatie modules.

Conclusie

De discussie over wel of niet specialiseren en concentreren in de geriatrische revalidatie is hiermee niet afgerond. Ook al eerder verscheen er een PRO/CONTRA over dit onderwerp in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.¹⁴ De redactie van het tijdschrift nodigt de lezers uit te reageren en de discussie voort te zetten. Hoewel eerder onderzoek alleen voor de electieve orthopediegroep gunstige resultaten van concentratie liet zien, is niet definitief aangetoond dat dit voor de andere groepen ook geldt. Meer onderzoek is nodig.

Auteurs

• Leonoor Van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, senior onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
• Romke van Balen, senior onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch centrum