Ontwikkeling transmuraal zorgpad heupfracturen

Intensieve samenwerking tussen HaaglandenMC en Geriatrische Revalidatie

Monica van Eijk, Gerard Jan Blauw, Max van der Sijp, Karel du Pré, Arthur Niggebrugge 

Heupfractuurcentrum HMC+

In oktober 2011 werd het heupfractuurcentrum binnen HaaglandenMC opgezet, waarbij een nauwe samenwerking is tussen de afdelingen orthopedie, traumachirurgie, (interne geneeskunde, differentiatie) ouderengeneeskunde en fysiotherapie. De ambitie van het heupfractuurcentrum is om de einduitkomsten van de patiënten, te weten overleving, functionele uitkomsten en behoud van zelfstandigheid, te verbeteren.

Voor de hele groep patiënten geldt grofweg dat de mortaliteit ongeveer 25% is,¹ de kans op herstel naar de prefractuur-mobiliteit 50%² en de kans op permanente institutionalisering 25%.³ Ondanks verbeteringen in chirurgische technieken zijn de functionele uitkomsten de afgelopen twee decennia niet significant verbeterd.⁴ Figuur 1 laat een schematische weergave zien van de patiëntenstromen van het heupfractuurcentrum, waarbij gebruik is gemaakt van de cijfers uit 2016.

Figuur 1. Schematische weergave zorgproces Heupfractuurcentrum HMC van de gegevens uit 2016 N=545

Onderzoek heeft aangetoond dat een korte ligduur in het ziekenhuis en een goed revalidatietraject tot de best mogelijke uitkomsten leidt voor de patiënt met een heupfractuur.^5-7 Sinds de oprichting van het heupfractuurcentrum zijn er al een aantal grote veranderingen doorgevoerd. Ten eerste is er een zorgpad gemaakt waarin afspraken en werkinstructies zijn vastgelegd voor alle betrokkenen. Hierin is onder andere beschreven welke standaard assessments worden gedaan tijdens de klinische en poliklinische fase. Ten tweede is er tijdens de klinische fase een intensieve samenwerking tussen de betrokken disciplines met twee keer per week een multidisciplinair overleg met de verpleegkundige, zaalarts, consultatievedienst ouderengeneeskunde, chirurg, transferverpleegkundige, fysiotherapeut en diëtist. Hierin wordt de huidige situatie rondom functioneren en bijzonderheden besproken en wordt een plan voor nabehandeling gemaakt. Ook wordt bepaald of de patiënt wordt uitgenodigd voor de poliklinische follow-up. In de derde plaats is er een poliklinisch vervolg, die eveneens multidisciplinair is opgezet, waarbij alle revalideerbare patiënten zes weken, drie maanden en twaalf maanden na de operatie op de heupfractuurpolikliniek teruggezien worden. Er worden vragenlijsten afgenomen, functietesten verricht door de fysiotherapeut, vanuit ouderengeneeskunde meegekeken naar secundaire fractuurpreventie (inclusief beoordelen behandeling osteoporose) en complicatieregistratie gedaan, met bespreken van röntgenfoto. Alle patiënten die niet naar de heupfractuurpolikliniek komen worden telefonisch gecontroleerd. Tot slot werken orthopedie en traumachirurgie vanuit de trauma-unit samen in één traumadossier en is een specialist ouderengeneeskunde aangesteld met een aantekening als kaderarts geriatrische revalidatie binnen de vakgroep (interne geneeskunde differentiatie) ouderengeneeskunde.

In tabel 1 staan een aantal karakteristieken van voorheen zelfstandig wonende patiënten ouder dan 70 jaar die opgenomen zijn geweest in het HaaglandenMC in de periode van 1 januari 2018 tot en met  31 december 2019. Uit de landelijke traumaregistratie voor heupfracturen blijkt dat de gemiddelde opnameduur 9 ± 7 dagen betreft, dit is inclusief de pre-operatieve opnameduur.⁸ Opvallend in de cijfers van het heupfractuurcentrum is dat de postoperatieve opnameduur van de patiënten die naar de GR ontslagen worden significant langer is, bijna twee dagen, vergeleken met patiënten die na ziekenhuisopname direct naar huis gaan. Bij patiënten met cognitieve stoornissen vallen dezelfde verschillen op, zelfs nog iets meer uitgesproken. Patiënten met vermoedens op cognitieve stoornissen (6-item Cognitive Impairment Test 8) of een diagnose dementie hebben een significant langere postoperatieve opnameduur in het ziekenhuis vergeleken met patiënten die geen cognitieve stoornissen hebben, respectievelijk 6.8 ± 7.1 en 5.6 ± 4.2 dagen.

Wanneer we kijken naar de patiënten met cognitieve stoornissen zonder verlengde opname of verlengde opname door voornamelijk logistieke redenen, zien we dat de patiënten die direct naar huis werden ontslagen een significant kortere postoperatieve opnameduur hebben van 3.7 ± 1.9 dagen vergeleken met patiënten met cognitieve stoornissen die niet direct naar huis worden ontslagen en postoperatief 5.6 ± 3.2 dagen in ziekenhuis verblijven en wachten op overplaatsing. Niet alle patiënten met cognitieve stoornissen of een dementie komen in aanmerking voor een revalidatieprogramma. Er zijn geen eenduidige regels of voorschriften voor het opnemen van patiënten met cognitieve stoornissen en het aanbieden van revalidatieprogramma’s. Dat is tekenend, gezien een recent verschenen update van een Cochrane-review juist een oproep doet om strategieën te onderzoeken die de aanpak en daarmee uitkomsten voor deze patiëntengroep verbetert.⁹

Tabel 1. Verschillen tussen zelfstandig wonende oudere patiënten die direct naar huis gaan en patiënten die naar geriatrische revalidatie (GR) gaan na acute ziekenhuisopname in HaaglandenMC

De ambities van het heupfractuurcentrum zijn om de zorg van patiënten met een heupfractuur zodanig in te richten dat de uitkomsten verder zullen verbeteren. Hiertoe is er naast het multidisciplinair klinisch zorgpad een database met geanonimiseerde gegevens van alle patiënten opgebouwd waaruit, in samenwerking met het LUMC, toegepast wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Tevens is het de ambitie om de revalidatie beter te laten aansluiten op de ziekenhuisfase. Om die reden wordt een transmuraal zorgpad ontwikkeld met de vier grootste zorgaanbieders voor revalidatie van patiënten met een heupfractuur vanuit HaaglandenMC: Saffier de Residentie, Florence, WoonZorgcentrum Haaglanden en Topaz.

Ontwikkeling transmuraal zorgpad voor patiënten met een heupfractuur

Voorheen stroomden de patiënten opgenomen in HaaglandenMC met een heupfractuur uit naar 28 verschillende organisaties voor revalidatie of permanent verblijf. Er was sporadisch contact met zorgaanbieders en, indien er complicaties waren, werden patiënten heropgenomen voor behandeling. Sinds registraties standaard werden gedaan en besproken in maand- en kwartaal rapportages tijdens het heupfractuurcentrumoverleg, kwam meer zicht op naar welke verpleeghuizen de meeste patiënten werden verwezen voor geriatrische revalidatie. Zo bleek dat 80% van de patiënten uitstroomden naar vier grote zorgorganisaties, verspreid over het verzorgingsgebied van HaaglandenMC. Om die reden werden deze organisaties gevraagd mee te werken aan de ontwikkeling van een transmuraal zorgpad voor patiënten met een heupfractuur. Er werden twee ontwikkelingen parallel aan elkaar opgezet. De eerste was het opstellen van een fysiotherapie behandelprotocol. Er waren geen landelijke behandelprotocollen of richtlijnen bekend specifiek gericht op de fysiotherapeutische behandeling na een heupfractuur.

De fysiotherapiewerkgroep, die bestond uit fysiotherapeuten werkzaam in het ziekenhuis, de geriatrische revalidatie en de eerste lijn, heeft een behandelprotocol opgesteld voor alle fasen van de behandeling. Hierbij is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen zoals NICE (National Institute for health and Care Excellence) en de richtlijn van de Federatie Medisch Specialisten,¹⁰ aangevuld met hun praktijkervaring. Het behandelprotocol is inmiddels klaar voor implementatie. De tweede, parallelle, ontwikkeling was de aansluiting van het klinische zorgpad op het geriatrische revalidatieprogramma als aangeboden bij de vier grote GR-aanbieders. Uitgangspunten hierin waren logistieke afspraken over het delen van informatie, de transfer van de patiënten, het ontwikkelen van interventies die gelijk zijn in de GR-instellingen en het centraal stellen van de patiënt met cognitieve stoornissen vanwege het doorloopproces in de keten wat werd geobserveerd. Er werden afspraken gemaakt over de separate ontslagbrieven van de trauma-unit en de ouderengeneeskunde, als over de terugkoppeling vanuit de GR naar het ziekenhuis.

De belangrijkste interventie die nog in ontwikkeling is, is de multidisciplinaire valanalyse in het kader van secundaire valpreventie. Daarnaast zijn er in het behandelprotocol fysiotherapie ook afspraken gemaakt over de te gebruiken klinimetrie om de voortgang te monitoren. Deze gegevens worden gedeeld tussen de fysiotherapeuten op de polikliniek en in de GR. De patiënt met (een vermoeden van) cognitieve stoornissen wordt in het transmurale zorgpad extra belicht. Reeds op de SEH wordt een inschatting van de cognitieve vermogens gemaakt door het afnemen van de 6-item cognitive impairment test (6CIT). Indien er vermoedens zijn op cognitieve stoornissen, wordt de ergotherapeut gevraagd om een start te maken met een cognitief observatie-instrument (de Perceive Recall Plan Perform/PRPP). Hiermee wordt al in het ziekenhuis een start gemaakt met diagnostiek van cognitieve stoornissen in het handelen. Het idee is dat de ouderen boven de 70 jaar met cognitieve stoornissen allen geïndiceerd worden voor geriatrische revalidatie onder de zorgverzekeringswet (op basis van DBC). Dat zal in de praktijk de transfer van de patiënt met cognitieve beperkingen van ziekenhuis naar GR instelling versnellen. Bij vermoedens van cognitieve stoornissen kan de diagnostiek in de GR- instelling worden vervolgd, in samenwerking met de afdeling ouderengeneeskunde. Op die manier is sneller zicht op het eventuele bestaan van beperkingen in leervermogen en kan de therapie worden aangepast. Tevens kan ondersteuning worden geboden in het doen van diagnostiek naar de eventuele onderliggende oorzaak en advies gegeven worden over de nabehandeling en nazorg.

Hoe nu verder?

Binnen het hoofdlijnenakkoord uit 2018 is tussen onder andere het ministerie van VWS en de Federatie Medisch Specialisten de ambitie uitgesproken om de medisch specialistische uitgaven af te remmen naar uiteindelijk 0% in 2022. Essentieel hierbij is ‘de juiste zorg op de juiste plaats’. Inmiddels is het voorstel voor ontwikkeling van een transmuraal zorgpad besproken met de afdeling zorgverkoop en preferente zorgverzekeraars van de regio in het kader van zorgtransitie… wordt vervolgd.

Auteurs

• Dr. Monica van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag
• Prof. Dr. Gerard Jan Blauw, hoogleraar interne geneeskunde-ouderengeneeskunde, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag
• Drs. Max P.L. van der Sijp, arts-onderzoeker Haaglanden Medisch Centrum Den Haag
• Drs. Karel J. du Pré, orthopedisch chirurg, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag
• Dr. Arthur H.P. Niggebrugge, traumachirurg, Haaglanden Medisch Centrum Den Haag